腓总神经嵌压(peroneal nerve entrapment)致足下垂患者保守治疗与手术治疗的比较：一项提前终止的随机对照试验中腓总神经松解术(neurolysis)与保守治疗疗效的研究结果

《Brain and Spine》：A comparison of conservative versus surgical treatment in patients with foot drop due to peroneal nerve entrapment: results of a prematurely terminated randomized controlled trial

　　

摘要(Abstract) 背景(Background)：腓总神经嵌压(peroneal nerve entrapment)所致足下垂(foot drop)患者可采用保守或手术方式治疗，但因证据有限，最佳治疗策略尚不明确。本研究旨在探讨腓总神经松解术(peroneal nerve neurolysis)是否优于保守治疗。 方法(Methods)：这项多中心随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)比较持续性足下垂（发病后6～14周）患者接受最大限度保守治疗与腓总神经松解术的疗效。主要终点(primary endpoint)为随机分组至9个月时六分钟步行试验(six-minute walk test, 6MWT)步行距离(6MWD)的变化。次要结局包括恢复时间(time to recovery)、步态、肌力、手术并发症、电诊断(electrodiagnostics)及生活质量(quality of life)，于6周、3个月、6个月、9个月及18个月评估。 结果(Results)：受招募困难影响研究提前终止，7个中心共随机26例（保守治疗12例，手术组14例）。9个月时两组6MWD无显著差异（保守组564 m vs 手术组480 m）。保守组恢复时间更快(p = 0.02)。两组肌力、步态及生活质量均改善。 结论(Conclusion)：招募困难源于发病率低、严格纳入标准及高自发恢复率。尽管试验终止，结果显示临床均势(clinical equipoise)，无论选择何种治疗均预后良好。尚需进一步研究明确神经松解术的作用与时机。

论文解读：腓总神经嵌压致足下垂保守治疗与腓总神经松解术的前瞻性随机对照试验——一项提前终止RCT的结果报告

《Brain and Spine》刊载的Oosterbos等研究人员开展了一项多中心随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)，比较腓总神经嵌压(peroneal nerve entrapment)导致足下垂(foot drop)患者中，最大限度保守治疗与腓总神经松解术(peroneal nerve neurolysis)的疗效差异。本文对该研究进行系统性解读与总结。

一、研究背景与立项依据

足下垂常见病因之一是腓总神经病变(peroneal neuropathy)，其中特发性伴或不伴危险因素（如体重下降、习惯性盘腿、长期蹲位）者称为腓总神经嵌压。目前临床既采用踝背屈训练、本体感觉训练、跟腱牵伸等保守治疗，也采用腓骨小头处腓总神经松解减压手术，文献报道手术恢复率约85%，保守约79%，但由于缺乏高级别循证医学证据及临床指南，两种方案优劣尚无定论。为此研究人员设计RCT，假设神经松解术较保守治疗能在9个月内带来更好恢复，以明确最佳干预策略。

二、主要研究方法概述

研究人员在比利时11家及荷兰1家医疗中心开展平行分组、1:1分配的多中心RCT（注册号NCT04695834），纳入≥18岁、电诊断确诊腓总神经嵌压且足下垂持续存在（踝背屈胫骨前肌群Medical Research Council肌力评分MRC≤3）、病程6～14周、超声或MRI排除腓骨小头区占位性病变的患者；排除外伤/医源性神经损伤、双侧病变、复发足下垂、无法配合康复及影响评估之合并症（妊娠、精神疾病、卧床）。入组患者通过REDCap网络系统随机分配至保守治疗组（标准化物理治疗：踝关节活动度训练、小腿三头肌牵伸、踝背屈及外翻肌群强化、本体感觉与步态训练、家庭训练计划）或手术组（随机后1周内行腓总神经松解术，于腓骨小头下方弧形切口识别神经，从腓骨长肌起始部纤维筋膜中释放并减压，多为门诊手术）。主要终点为基线至随机后9个月六分钟步行试验距离(six-minute walk distance, 6MWD)变化；关键次要终点为恢复时间(time to recovery)——定义为达到年龄及性别校正的6MWD最低正常值且踝背屈MRC≥4所需时间；其他次要指标含MRC评分、等速肌力(isometric dynamometry)、功能性步行分类(functional ambulation categories, FAC)、Stanmore问卷、10米步行测试(10-meter walk test, 10MWT)、感觉障碍、手术并发症、欧洲五维健康量表(EQ-5D 5L)生活质量、工作恢复及电诊断复查（3个月、9个月）。评估由盲法物理治疗师或研究护士完成（受试者穿长裤遮瘢痕、禁谈分组）。原计划样本量182例（效应量0.5、α=0.05、把握度90%、预估脱落5%），因招募失败提前终止，最终随机26例（保守12例，手术14例），随访至9个月（部分至18个月），统计采用约束纵向数据分析(constrained longitudinal data analysis, cLDA)及区间删失广义log-rank检验分析恢复时间，其余次要终点做描述性分析。

三、研究结果

Trial flow（试验流程）

2021年4月至2024年9月，12家中心仅7家成功招募。筛查52例潜在合格者，10例签署知情同意前已恢复，10例拒参，另5例随机前恢复、1例撤同意，最终随机26例（保守12例，手术14例；1例因新冠拒绝手术）。无交叉干预，所有活跃受试者完成9个月访视，13例完成18个月访视。研究因招募严重不足提前终止。

Baseline characteristics（基线特征）

两组基线均衡可比：多数病例为特发性嵌压（53.8%），最常见危险因素为近半年体重下降（保守组均值26.0 kg，手术组12.2 kg）；保守组踝背屈MRC评分分布以2分(41.7%)和3分(50.0%)为主，手术组含少量0分(14.3%)和1分(28.6%)；腓骨头部Tinel征保守组41.7%、手术组28.6%。

Primary endpoint（主要终点——6MWD变化）

保守组基线6MWD均值478.8 m，9个月563.9 m，变化+58.4 m；手术组基线337.5 m，9个月479.7 m，变化+155.1 m。cLDA显示两组9个月6MWD变化差值无统计学意义（p=0.112），即主要终点未达组间显著差异。

Secondary endpoints——Time to recovery（次要终点——恢复时间）

采用区间删失广义log-rank检验，恢复时间差异有统计学意义（p=0.020），保守组恢复更快。保守组6周、3月、6月、9个月累积恢复率分别为8.3%、33%、50%、60%；手术组相应为0%、0%、8.3%、17%。

Secondary endpoints——Muscle strength analysis（次要终点——肌力分析）

中位MRC踝背屈评分自随机至9个月变化：保守组(2;2)级，手术组(1;3)级。9个月时保守组全部达MRC≥4（60%达MRC 5）；手术组75%达MRC≥4（41.7%达MRC 5），末次随访5/6手术患者达MRC 5。踝外翻与踇趾背伸9个月时保守组分别100%、100%达MRC≥4，手术组91.7%、66.7%。等速肌力测定9个月踝背屈均值保守组138 N（增加119.3 N），手术组92.8 N（增加84.2 N）。

Secondary endpoints——Sensory changes（次要终点——感觉变化）

随机时保守组83.3%、手术组92.3%有腓浅/腓深神经支配区感觉异常。9个月手术组除1例外均有部分恢复（完全恢复手术组58.3%，保守组60%）；18个月完全恢复率保守组71.4%，手术组66.7%。

Secondary endpoints——Gait assessment（次要终点——步态评估）

随机时手术组多为FAC 4–5，保守组均值FAC 5；6周后全员FAC≥4。9个月Stanmore问卷保守组均值96.9分（优秀：85–100分），手术组81.3分（良好：70–84分）。9个月10MWT平均提速保守组0.5 m/s、手术组0.81 m/s，终均速分别1.86 m/s与2.00 m/s。18个月6MWD保守组600.7 m、手术组440.7 m。达标年龄性别特异性6MWD比例：保守组随机时8.3%→9月60%→18月71.4%；手术组0%→9月16.7%→18月33.3%。

Secondary endpoints——Quality of life（次要终点——生活质量）

EQ-5D-5L指数评分9个月较基线：保守组增至0.96（+0.18），手术组增至0.83（+0.27）；自评总体健康评分保守组由66.5升至90.4，手术组由62.3升至73.4。两组均较基线改善。

Secondary endpoints——Surgical complications and other adverse events（次要终点——手术并发症与其他不良事件）

14例手术患者中2例(14.3%)发生相关并发症：1例切口感染经抗生素治愈，1例术后血肿无需再手术。

Secondary endpoints——Electrodiagnostics（次要终点——电诊断）

筛选时腓骨小头处复合肌肉动作电位(compound motor action potential, CMAP)下降>30%（传导阻滞conduction block）比例保守组75%、手术组72.7%；3个月降至保守组0%、手术组18.2%；9个月手术组仍有18.2%存传导阻滞。肌电图(electromyography, EMG)静息及自主收缩异常比例两组初诊均较高，9个月时均明显下降。

四、讨论与结论总结

研究人员指出本试验是首个针对腓总神经嵌压致足下垂保守治疗与手术干预比较的RCT，虽因发病率低、高早期自发恢复率（28.8%筛出患者在随机前恢复）、患者不愿随机及医师偏好、行政负担重等导致提前终止（最终仅26/182例），但仍提供两组前瞻性长期随访数据。两组最终功能恢复均良好——保守组9个月全部踝背屈MRC≥4（18个月全达MRC 5），手术组9个月75%、18个月83.3%达MRC≥4——主要终点6MWD变化无统计学差异，提示临床均势(clinical equipoise)，不能证明神经松解术优于保守治疗，亦不支持常规早期手术。恢复时间分析显示保守组更早达标，但手术组基线功能更差且改善幅度大。鉴于样本量过小仅为探索性结果，不足以判定非手术更优，未来需更大样本或比较效果研究(comparative effectiveness research)明确神经松解术适用人群与最佳干预时机（如有无传导阻滞、危险因素组合等亚组），并建议后续试验关注参研中心行政管理能力。

结论(Conclusion)：研究人员报告了腓总神经嵌压致足下垂患者保守与手术治疗随机对照试验的结果。本研究未能完成预定样本量，无法进行有力统计分析。尽管两组治疗后均获得良好结局，仍需进一步研究明确腓总神经松解术在临床实践中的地位及适宜手术时机。