《Eating Behaviors》：Compulsive exercise in higher levels of eating disorder care: Trajectory of change over time among adolescents with anorexia nervosa
编辑推荐：
强迫性运动在青少年神经性厌食症（AN）中较为常见，与更严重的进食障碍病理及更差预后相关。在进食障碍的更高水平治疗（HLOC）中，身体活动常受到限制以期减少强迫性运动；然而，这些限制措施在不同治疗级别中的有效性尚缺乏研究。本研究考察了AN患者在从高度监管环境过渡
强迫性运动在青少年神经性厌食症（AN）中较为常见，与更严重的进食障碍病理及更差预后相关。在进食障碍的更高水平治疗（HLOC）中，身体活动常受到限制以期减少强迫性运动；然而，这些限制措施在不同治疗级别中的有效性尚缺乏研究。本研究考察了AN患者在从高度监管环境过渡到具有更多活动自主权的环境时，强迫性运动的表现及变化情况。鉴于体重恢复在HLOC中的核心作用，研究还探索了预期体重百分比（%EBW）的变化与出院时强迫性运动频率之间的关联。研究对象为443名因AN住院或接受 Residential 治疗并降级至部分住院或强化门诊项目的青少年。在入院、降级及出院时，受试者通过进食障碍检查问卷（EDE-Q）报告强迫性运动频率。在入院时报告有强迫性运动的受试者（58.0%，n=257）中，分段生长曲线分析发现从入院到降级期间强迫性运动频率显著下降（β=-0.21，p<.001），而从降级到出院期间无显著变化（β=-0.02，p=.080）。%EBW的变化与出院时强迫性运动频率无显著关联（β=0.17，p=.941，IRR=1.19）。在最初限制运动机会的HLOC环境中，进食障碍康复与许多AN青少年报告的强迫性运动减少相关，且不受体重稳定化的影响。未来需要涉及运动动机测量、对照设计及随访数据的研究，以指导个性化强迫性运动干预方案的制定。
本研究旨在探讨青少年神经性厌食症（AN）患者在更高水平进食障碍治疗（HLOC）过程中强迫性运动的动态变化轨迹，并分析体重恢复与强迫性运动之间的关系，为临床干预提供实证依据。
**研究背景与问题**
神经性厌食症通常在青春期起病，病程迁延，仅有不足50%的青少年患者在标准循证治疗结束后实现完全症状缓解。强迫性运动作为AN的核心维持因素之一，表现为"驱动性"的运动冲动，患者按照僵化规则进行活动，常由回避心理痛苦或预防恐惧结果（如体重增加）所驱动，且不顾及伤病风险持续进行。研究表明，AN患者的强迫性运动与更严重的进食障碍精神病理、抑郁焦虑等一般心理症状、其他代偿行为及自杀风险升高相关，同时延长治疗时间、降低缓解率并增加复发风险。然而，对于如何在急性期特别是HLOC中管理和治疗强迫性运动，目前仍缺乏共识。传统上，HLOC通过限制患者身体活动并提供持续监管以防止运动，但这种做法的有效性尤其是患者在降级至自主性更高的治疗级别后的变化情况尚不清楚。此外，体重状态与强迫性运动的关系存在矛盾发现：活动-based AN模型认为低体重及其生理后果可能促进运动行为，而人群研究则提示较高体重状态可能增加强迫性运动动机。因此，本研究旨在填补这些空白，考察HLOC中强迫性运动的变化轨迹及其与体重恢复的关系。
**研究设计与主要技术方法**
研究采用自然观察性设计，样本来源于2020年11月至2022年11月期间美国7个 affiliated 住院及Residential治疗中心收治并后续降级至28个关联部分住院（PHP）或强化门诊（IOP）机构的443名12-18岁AN青少年患者。受试者通过临床评估确诊DSM-5 AN。数据收集采用进食障碍检查问卷（EDE-Q）第18项评估过去28天内的强迫性运动频率，在入院、降级及出院三个时间点施测。体重数据基于性别、年龄及病前生长轨迹估算个体化预期体重（EBW），计算%EBW。统计分析采用R 4.3.2，对入院时报告强迫性运动的257例受试者进行线性分段生长曲线分析（lme4包），以强迫性运动次数为结局变量，建立入院至降级（第一段）、降级至出院（第二段）的两段式线性模型，时间以天数为单位并中心化于降级点；通过比较含不同随机效应结构的模型拟合度确定最优模型。此外，采用负二项回归（MASS包）检验%EBW变化与出院时强迫性运动频率的关系，控制年龄、性别、诊断、总住院时长、治疗级别及入院时相关变量，缺失数据采用多重插补法（mice包，46次插补）处理。
**研究结果**
**入院时强迫性运动的特征**：58.0%（n=257）的受试者在入院时报告过去28天内至少有一次强迫性运动。与无强迫性运动者相比，这部分患者的EDE-Q总体评分显著更高（p<.001），但在年龄、性别、诊断亚型、治疗级别、%EBW及BMI等方面无显著差异。
**强迫性运动的变化轨迹**：分段生长曲线分析显示，最优模型为允许个体基线水平及第一段（入院至降级）斜率变异的随机效应结构。结果揭示时间对强迫性运动存在显著主效应：从入院到降级期间，强迫性运动频率显著下降（β=-0.21，p<.001，约每10天减少2.1次）；而从降级到出院期间，强迫性运动无显著变化（β=-0.02，p=.080）。年龄、性别、诊断及治疗级别对模型均无显著影响。敏感性分析采用对数转换后结果模式一致。该结果表明，在监管严格的住院/Residential阶段强迫性运动显著减少，而在自主性增加的PHP/IOP阶段维持在低水平稳定。
**体重变化与强迫性运动的关系**：负二项回归结果显示，从入院到出院%EBW的变化未能预测出院时的强迫性运动频率（β=0.17，p=.941，IRR=1.19）。模型比较确认负二项模型优于泊松及零膨胀模型。年龄、性别、诊断、总住院时长、治疗级别、入院时强迫性运动频率及入院%EBW均无显著效应。34.6%的入院强迫性运动者在出院时报告无强迫性运动，提示相当比例患者在该治疗轨迹中症状消除；同时9.1%入院无强迫性运动者在降级后/出院时出现症状，提示可能存在体重恢复过程中的新发运动行为。
**讨论**
**主要研究发现的解释**：研究结果部分支持假设，即强迫性运动在限制性住院/Residential环境中显著减少，但 contrary to 预期，在降级至自主性更高的PHP/IOP后并未出现反弹，而是维持低水平。这一发现提示，HLOC中初始的运动限制结合综合心理治疗可能与持续的症状改善相关。然而，由于本研究为自然观察设计，无法将改善明确归因于运动限制本身；住院/Residential阶段密集的多模式干预（如可能纳入的接纳承诺治疗ACT）可能通过针对认知僵化、负性体像等跨诊断维持因素间接促进强迫性运动减少。此外，初始的运动戒断可能打断了已成习惯的强迫性运动模式，并提供机会让患者挑战其关于运动的僵化信念。值得注意的是，仍有24.9%的入院强迫性运动者在降级时持续报告症状，提示现有治疗模式对部分患者效果不足，需要更针对性的个体化干预。
**体重与强迫性运动的关系**：体重变化与出院时强迫性运动无关联，表明HLOC中强迫性运动的减少独立于体重恢复进程。然而，研究设计假设了线性关系，而实际可能存在非线性关联（如体重阈值效应或低体重抑制运动的二次曲线关系），因仅有两个时间点的体重数据而无法充分检验。9.1%的患者在降级后出现新发强迫性运动，可能支持"体重恢复初期运动行为显现"的假设，但需更多频次的纵向数据验证。
**临床意义与研究局限**：研究为HLOC中运动管理策略提供了初步实证支持，但也凸显了当前临床实践的不足——运动戒断与监督监管缺乏实证基础，且可能带来自我效能降低、运动焦虑及重新融入困难等负面后果。结构化、监督下的运动项目（如瑜伽、抗阻训练）在成人AN中显示安全可行，但青少年群体及何时何阶段引入运动仍需研究。本研究局限包括：自然观察设计无法确立因果关系；EDE-Q单项评估可能低估认知性强迫症状；自我报告存在回忆偏差与社会期望效应；28天评估窗口与治疗节点不完全匹配；体重数据仅限于入院和出院；缺失数据（尤其是出院时44.7%）可能影响结果代表性；样本以白人、顺性别女性为主且受保险覆盖影响，推广性受限。
**研究结论**：本研究为初步证据表明，在限制性HLOC环境中进食障碍康复背景下观察到的强迫性运动初始减少，似乎在许多AN青少年过渡至自主性更高的治疗环境时得以维持。此外，HLOC中的预期体重增加似乎与限制性较弱的治疗环境中的强迫性运动无关。尽管本研究存在无对照组、仅评估患者报告的行为频率计数等显著局限，这些数据提示HLOC环境在初始减少强迫性运动方面可能具有益处。有必要采用对照设计追踪可能解释任何观察效应的治疗过程的研究，以为AN青少年新型有效运动干预方案的制定提供信息。
