儿科住院患者、护理人员、医疗提供者及实习生之间沟通方式的创新：一项范围综述研究方案

《JBI Evidence Implementation》：Innovations in communication between patients, caregivers, health care providers, and trainees in inpatient pediatrics: a scoping review protocol

　　摘要：目的：本范围综述旨在识别并整合有关在住院儿科环境中为改善患者、照护者、医疗提供者及实习生之间沟通而实施并经过评估的创新措施的相关证据。引言：沟通对于实现安全、有效且公平的患者护理至关重要。住院儿科环境中的医患互动需要独特的沟通策略。虽然以家庭为中心的查房模式具有积极作用，但还需进一步调整和创新，以满足患者及其家庭的沟通需求，减少沟通差异。目前尚无关于改善住院儿科环境中患者、照护者、医疗提供者及实习生之间沟通的创新措施的综合性研究。纳入标准：本综述的参与者包括住院儿科患者或其照护者，以及医疗提供者或医学实习生。综述将探讨那些旨在改善患者和/或照护者与医疗提供者和/或实习生之间沟通的已实施并经过评估的创新措施。研究范围涵盖任何地理位置的住院儿科科室，但仅包括具有评估环节的英文研究。方法：本综述将遵循JBI范围综述方法学。检索数据库包括MEDLINE、Embase和CINAHL。研究筛选和数据提取工作将由两人独立完成，数据提取采用作者设计的工具。研究还将运用实施结果框架、实施研究综合框架以及健康公平实施框架来构建概念图并辅助分析。研究结果将以叙述方式呈现，并通过表格和图表进行可视化展示。综述注册：OSF https://osf.io/3zs59/overview 引言：有效的沟通对于保障安全、高质量的患者护理以及减少危害极为重要。加拿大患者安全研究所将沟通定义为一种双向过程，即“医疗专业人员与患者及其家属展开开放式的对话”1（第15页）。沟通涉及信息的分享与接收，有助于在临床环境中建立良好的关系，进而实现安全、有效的患者护理1。沟通可通过多种形式实现，包括口头、书面或电子方式。值得注意的是，在美国所有导致死亡或永久性或严重暂时性伤害的报告患者安全事件中，近80%的根本原因都与沟通不畅有关2。照护者与医疗团队之间的沟通不良会影响患者从医院回家的过渡过程，从而导致可避免的再入院情况3。相反，优质的沟通既能惠及患者，也能帮助医疗提供者，增强彼此信任，提升患者满意度1。尽管人们已经认识到与患者及其家属的沟通对于以家庭为中心的护理至关重要，但大多数质量改进举措和研究仍集中在医疗提供者之间的沟通上4。例如，一些最新综述研究了医疗提供者之间的交接工作5以及护士与医疗提供者之间的沟通6。此外，大多数关于患者与医疗提供者沟通的研究都聚焦于成人医疗领域7。在儿科环境中，关于患者-照护者-医疗提供者三方之间沟通的理解仍存在不足。过去几十年来，以家庭为中心的查房模式已成为儿科护理中促进协作沟通和家庭参与的标准模式。这种查房模式要求多学科医疗提供者到患者床边，与患者及其家属共同制定护理计划8。研究表明，这种查房模式能够降低家庭报告的焦虑情绪，提高他们对信息的理解程度，以及对医疗团队的信任度9。Khan等人发现，通过共同制定的以家庭为中心的查房干预措施，有害错误减少了38%，同时提高了家庭和护士在查房过程中的参与度10。不过，尽管以家庭为中心的查房模式有益，但Hamline等人认为，仍需额外的干预措施来进一步改善沟通，满足不同患者及其家庭的沟通需求和偏好3。儿科环境中的医患互动需要量身定制的沟通策略。医疗提供者必须根据患者的发育状况调整其沟通策略11。目前有越来越多的人呼吁，让儿童和青少年在能力范围内积极参与医疗沟通12,13。然而，有些患者和照护者更容易面临沟通障碍。例如，那些不会说英语的人在沟通方面更易遇到困难，因此也更可能遭遇可避免的不良事件14,15。英语水平有限的难民母亲则将健康素养、交通问题、就业状况、教育水平、缺乏信任以及收入和社交支持的缺失视为沟通障碍16。这些障碍可能导致患者错过就诊时间、延迟就医、用药错误、无法继续接受随访，以及在没有翻译协助的情况下接受治疗16。对于那些病情复杂的儿童而言，由于护理管理需要频繁且复杂的沟通，沟通障碍会更为严重17。此外，那些照顾病情复杂儿童的非英语母语照护者还担心会因提出各种问题以及使用翻译服务而给医疗团队带来负担18。为了缩小健康结果和护理体验方面的差异，有必要找到能够解决沟通所涉及的社会和结构性因素的干预措施。此前已在MEDLINE（Ovid）上进行了初步检索，试图找到有关改善住院儿科沟通的创新措施的现有证据综合研究。沟通创新措施可包括各类旨在改变行为的计划、政策及实践方案。目前尚未发现关于这一主题的已完成或正在进行中的范围综述或系统综述。不过，随着以家庭为中心的护理模式的普及，以及人们对沟通所涉及的社会和结构性因素认识的提高，住院儿科沟通问题逐渐受到关注。近年来，已有几项与本综述主题相关的基础研究发表，例如关于住院医师和高级护理人员培训的研究19、用于支持以家庭为中心沟通的临床工具研究20，以及关于床边查房创新措施的研究10,21。开展范围综述对于了解这一新兴研究领域的规模和特点，以及当前关于住院儿科沟通的研究现状十分必要22。本综述将为未来旨在提升住院儿科患者及其家庭沟通公平性与质量的研究提供参考。此外，本拟议的范围综述还将识别并整合那些已被实施并经过评估、具有改善住院儿科环境中患者、照护者、医疗提供者及实习生之间沟通能力的创新措施的相关证据。本综述的成果将为医疗提供者和管理人员提供有关现有创新措施的参考信息，从而助力提升患者安全水平，实现医疗保健改进协会提出的“五重目标”——即改善人群健康状况、降低成本、提升患者体验、保障护理团队福祉以及促进健康公平23。本范围综述还将为后续研究提供依据，以便为加拿大大西洋地区的主要儿科医院IWK Health的儿科临床教学单元选择、定制并实施合适的沟通创新措施。综述问题：有哪些创新措施被报道过？这些措施是如何被实施并经过评估的，其效果如何？能否改善住院儿科环境中患者、照护者、医疗提供者及实习生之间的沟通？核心研究问题由以下3个子问题构成：在住院儿科沟通创新措施中，考虑了哪些健康公平因素（社会性和/或结构性决定因素）？在实施住院儿科沟通创新措施过程中，存在哪些已报道的障碍和有利条件？在评估这些创新措施的实施效果时，通常使用哪些指标？纳入标准：参与者：本综述将纳入那些涉及0–18岁住院儿科患者及其照护者（包括父母、其他家庭照护者或监护人）的研究。这些研究还必须涉及以下类别中的至少一种专业人员：医疗提供者，如儿科医生、专科医生、医师助理、副医师、物理治疗师、职业治疗师、护士、社会工作者、营养师、呼吸治疗师或药剂师；或医疗实习生，如医学生、住院医师、专科医师培训生或其他医疗提供者培训生。例如，一项研究可以聚焦于护士与住院儿童的父母之间的沟通。研究范畴：本综述将纳入那些探讨患者和/或照护者与医疗提供者和/或实习生之间沟通情况，以及反之亦然的研究。那些仅研究住院环境下患者与照护者之间或医疗提供者与实习生之间沟通的研究将被排除在外。本综述的重点是那些针对医疗提供者与实习生，以及患者与家属的创新措施。创新措施被定义为个体或采用该措施的机构认为具有新颖性的理念、实践或工具24。这些措施可包括各种旨在改变行为的干预方案。那些仅报道基于模拟技术的创新措施的研究将被排除，因为关于利用模拟技术提升儿科沟通能力的已有研究近期已有过相关综述25。此外，单独的基于模拟技术的学习方式仅能提升单个医疗提供者的沟通技能。如果满足其他所有纳入标准，那些包含基于模拟技术学习的多元组合创新措施则有可能被纳入。由于本综述旨在寻找可用于改善护理现场面对面沟通和互动的创新措施，因此任何不涉及实时沟通（异步沟通）的创新措施都将被排除，这类措施包括患者和照护者的教育材料，如宣传册或视频。此外，无论是否属于多元组合创新措施，通过健康信息技术实现的异步沟通，如电子邮件、短信或患者门户平台，也将被排除。关于儿童照护者与医疗团队之间的电子沟通，已有单独的范围综述对其进行研究26。那些利用技术（如iPad）实时促进患者和/或照护者与医疗提供者和/或实习者之间沟通的创新措施将符合纳入标准。研究背景：本综述将纳入那些描述发生在任何地理位置的住院医疗科室中的创新措施的研究。这类科室指的是那些为需要住院治疗一天及以上的患者提供护理的科室。本综述的主要研究对象是那些为患有疾病或病症的患者提供护理的科室，而非那些主要负责实施外科手术的科室。儿科和/或新生儿重症监护室的研究将纳入本综述，那些报告涉及内科与外科联合治疗科室的研究也同样会被纳入。此外，那些报告在医疗科室中对儿科患者和成人患者同时实施干预措施的研究，只要其儿科患者的数据能够被单独提取出来进行分析，也会被纳入。不过，那些在急诊科、心理健康诊所、门诊服务部门、初级保健机构、社区医疗机构、外科科室或术前/术中/术后护理科室进行的研究将被排除。资料来源类型：本范围综述将纳入那些采用定量、定性及混合方法设计的研究成果。只有那些在设计中包含评估环节的研究才会被纳入，这些研究设计包括但不限于实验研究和准实验研究，如随机对照试验和非随机对照试验、前后对比研究以及中断时间序列研究。此外，分析性观察性研究，如前瞻性队列研究、回顾性队列研究、病例对照研究以及分析性横断面研究，也将在本拟议的范围综述中予以考虑。某些定性研究也将被纳入，这类研究包括运用现象学、扎根理论、民族志研究、行动研究以及女性主义研究方法的研究。所有研究都必须提供全文内容。研究方案、会议摘要、评论文章、社论、学位论文以及灰色文献资料，包括网站、政策文件和最佳实践指南，均将被排除。此外，系统综述或其他文献综述也将被排除；不过，相关综述的参考文献列表将会被逐一排查，以寻找更多相关论文。方法：本拟议的范围综述将遵循JBI范围综述方法学27进行，并按照《系统综述与元分析范围综述优先报告项目规范》（PRISMA-ScR）的要求进行报告28。该研究方案已在OSF平台上注册（https://osf.io/3zs59/overview）。检索策略：检索策略旨在查找已发表的研究成果。信息专家LB负责制定了该检索策略。首先对MEDLINE（Ovid）进行了初步的有限检索，以找出相关主题的文章。随后，利用相关文章标题和摘要中的文本词汇，以及用于描述这些文章的索引词，为MEDLINE（Ovid）、Embase（Embase.com）以及带有全文功能的CINAHL（EBSCOhost；附录I）制定了完整的检索策略。这些检索策略由综述团队共同完善，并由图书馆员通过“电子检索策略同行评审”（PRESS）方法进行了审核29。针对每个被纳入研究的资料来源，都会对MEDLINE的检索策略进行相应调整，其中会包含所有与儿科、照护者、住院科室、沟通以及查房相关的关键词和索引词。同时，还会对综述中所纳入的所有资料的参考文献列表进行排查，以寻找更多相关论文。将收录用英语发表的文章，由于审稿团队资源有限且不具备非英语语言能力，故有此语言限制。此次检索不设时间限制，旨在找出儿科沟通创新随时间发展的规律或趋势。需检索的数据库包括MEDLINE（Ovid）、Embase（Embase.com）以及包含全文的CINAHL。研究筛选：检索完成后，所有找到的引用文献将被整理并上传至Covidence（Veritas Health Innovation，澳大利亚墨尔本），同时去除重复项。在标题和摘要筛选之前，以及全文筛选之前，都将对资格标准进行试测，以确保所有审稿人对这些标准有统一的理解。首次试测后，将由2名审稿人独立对标题和摘要进行筛选，判断其是否符合本次研究的资格标准。可能相关的文献将被完整获取，其引用信息会被导入Covidence。随后，2名审稿人将独立对照资格标准对选定文献的全文进行详细评估。对于不符合资格标准而被排除的文献，其原因将被记录并在范围界定审查报告中予以说明。在筛选过程的各个阶段，若审稿人之间存在分歧，将通过讨论或请第三方审稿人来解决。通过每周的团队会议持续沟通，可确保所有审稿人都理解资格标准。此外，还将成立一个由具有住院儿科临床经验的专家组成的咨询小组，为整个范围界定审查提供外部咨询和指导，该小组成员包括儿科医生、儿科住院医师、护士以及科室负责人。审稿团队会定期向该小组通报审查进展，还会邀请小组成员参加会议，共同探讨初步数据分析结果。这为小组成员提供了分享实际经验和观点的机会，有助于验证本次审查的结论。该小组还将参与制定与本次审查相关的知识转化材料。除该小组外，还将邀请几名正在接受培训的研究护士，协助开展审查的筛选、数据提取和分析工作。检索结果将在最终的范围界定审查报告中完整呈现，并以PRISMA流程图的形式展示。数据提取：2名审稿人将使用他们自行开发的数据提取工具，独立从纳入审查的研究中提取数据。提取工作将在Covidence中进行；在开始提取之前，审稿人和咨询小组的成员会对该工具进行评估，根据共识对其进行调整。所提取的数据将包括关于文献来源、研究地点、研究人群、目标人群、研究设计/方法、数据收集方法、研究目的、创新内容、住院科室类型、公平性因素（结构性/社会性）、结果指标、研究结果及关键发现、研究与实践建议、研究的优势与局限性、实施过程中的障碍与促进因素、实施策略，以及所采用的实施理论、模型或框架等具体信息。附有数据提取工具的草案（见附录II）。所有审稿人将先对10%的选定研究样本进行数据提取，然后开会讨论是否需要做任何调整。如有必要，将联系研究作者最多2次，要求提供缺失或额外的数据。若未收到回复，该研究将被纳入报告，但需注明遗漏之处。数据分析和呈现：研究结果将以叙述方式描述，并通过表格和图表进行直观展示。将运用描述性统计方法来描述纳入研究文献的特征。结果指标将根据“实施结果框架”中所列的实施、医疗服务及患者健康类别进行分类。我们将运用“实施研究综合框架”作为结构，梳理出已识别的实施障碍和促进因素。同时，我们还将运用“健康公平实施框架”，该框架结合了“医疗服务中研究实施的综合推进行动”与“医疗差异框架”，以便同时评估实施情况与健康公平的相关因素。致谢：感谢达尔豪斯大学图书馆的Jackie Phinney为本次审查提供了PRESS平台。资金支持：SM获得了达尔豪斯大学儿科基金会提供的资助，用于支持此项审查。资助方并未直接参与本次审查的制定工作。作者贡献：SM和GM构思并撰写了本方案。LB设计了检索策略。LB、LJK和JC参与了方案的修订工作。所有作者都对本文进行了审阅。