区域性疼痛与帕金森病患者的身体功能表现相关

《The Journal of Nervous and Mental Disease》：Regional Pain is Associated with Functional Performance in People with Parkinson’s Disease

　　

背景与目的：关于疼痛如何影响轻度帕金森病（Parkinson disease, PD）患者身体功能的研究尚少。本研究旨在调查在早期物理治疗项目中接受评估的帕金森病患者中，身体功能与疼痛的存在、部位及强度之间的关联。
方法：对2016年至2023年间在单一中心评估的帕金森病患者电子病历进行回顾性横断面分析。在初次物理治疗评估时记录疼痛的存在、部位和强度（0-10分制）。功能结局指标包括5次坐站测试（5-time sit-to-stand, 5×STS）、10米步行测试（10-meter walk test, 10mWT）、6分钟步行测试（6-minute walk test, 6MWT）、计时起立行走测试（timed up and go, TUG）、迷你平衡评估系统测试（mini-balance evaluation systems test, Mini-BESTest）和功能性步态评估（Functional Gait Assessment, FGA）。采用多变量线性和比例优势回归模型评估疼痛（按部位的存在和强度）与功能之间的关联，并调整年龄和性别，显著性水平设定为P<0.05。
结果：355名帕金森病患者中有98名（28%）报告了疼痛。疼痛的存在与10米步行测试、6分钟步行测试和5次坐站测试表现较差相关。下肢疼痛患者的步态表现随着疼痛强度的增加而恶化。对于中轴或上肢疼痛患者，疼痛强度与功能表现之间未发现关联。
讨论与结论：即使在早期帕金森病患者中，疼痛也与较差的步态、耐力和坐站能力相关。令人惊讶的是，中轴疼痛强度的增加与较差的步态表现无关，但下肢疼痛强度的增加则相关。未来研究有机会将疼痛评估和管理整合到神经科帕金森病护理中。

**帕金森病患者疼痛与身体功能关联性的研究解读**

**研究背景与问题**
疼痛是特发性帕金森病（PD）的常见特征，患病率研究常报告超过40%的帕金森病患者（PwPD）经历疼痛。帕金森病患者可能经历急性疼痛，但他们比一般人群中年龄匹配的个体更可能患有慢性疼痛。疼痛往往是慢性的，并持续存在。根据国际疼痛研究协会的定义，慢性疼痛是指“持续或复发超过3个月的疼痛”。尽管疼痛在晚期帕金森病患者中更为常见，但即使在近期诊断的患者中，疼痛也常常存在并令人困扰。

肌肉骨骼或伤害性疼痛是帕金森病患者中最常见的疼痛类型。帕金森病患者常见的疼痛部位包括下背部、肩部、颈部和膝盖。迄今为止，我们对疼痛如何影响帕金森病患者身体功能的理解有限。患有下背痛的帕金森病患者自我报告在长时间站立、举重物和睡眠方面存在问题。尽管与年龄匹配的对照组相比，帕金森病患者的中轴、肩部和膝盖疼痛更为常见，但据我们所知，尚无描述这些疼痛状况如何影响帕金森病患者身体功能的研究。

鉴于肌肉骨骼疼痛在帕金森病患者中很常见，了解该人群中疼痛与身体功能之间是否存在关联非常重要。身体功能对于参与需要步态和平衡的日常活动至关重要。了解疼痛是否影响身体功能很重要，因为疼痛在帕金森病患者中未被充分重视，但却是潜在可治疗的。本研究旨在调查新诊断帕金森病、被转诊至主动物理治疗项目（Proactive Physical Therapy Program, PAPT）的患者中，身体功能与疼痛的存在、强度和部位之间的关联。研究人员假设疼痛的存在与帕金森病患者身体功能受损相关。此外，研究人员假设疼痛强度、疼痛部位与身体功能之间存在关系。

**研究方法概述**
本研究是一项回顾性横断面分析，数据提取自2016年至2023年间Shirley Ryan AbilityLab的PAPT项目患者初次就诊的电子病历。数据分析使用R软件（版本4.5.1）进行，并调整了年龄和性别。主要技术方法包括：疼痛评估与分类（基于患者报告的主要疼痛部位分为中轴、下肢或上肢疼痛，并使用0-10数字评分量表记录强度）；身体功能测量（包括功能移动性、步态速度、步态耐力和姿势稳定性的一系列标准化测试，如5次坐站测试、计时起立行走测试、10米步行测试、6分钟步行测试、迷你平衡评估系统测试和功能性步态评估）；以及统计分析方法（使用多变量线性回归和比例优势逻辑回归模型分析疼痛存在、强度和部位与各项功能结局指标之间的关联）。所有模型均调整了年龄和性别，显著性水平设定为P < 0.05。

**研究结果**
**数据提取与患者特征**
数据提取自355名患者；其中98名（28%）患者报告有疼痛。有疼痛和无疼痛患者在人口统计学特征上没有显著差异。在初次物理治疗评估时报告疼痛的98名患者中，45名被归类为中轴疼痛，37名为下肢疼痛，16名为上肢疼痛。只有10名患者报告在评估时有多于一个部位的疼痛，因此进一步分析仅限于主要疼痛部位。在报告疼痛的患者中，平均报告强度为3.53 ± 2.17，不同区域疼痛组之间的强度没有显著差异。在报告疼痛的患者中，20名（20.4%）在物理治疗评估后6周内至少报告了两次疼痛，导致在148份物理和作业治疗记录中记录了疼痛。随着时间的推移，同一患者的疼痛部位、强度、持续时间和频率会发生变化。更多患者报告慢性疼痛（n = 70, 71.4%）而非急性疼痛（n = 16, 16.3%）。疼痛频率的报告少于持续时间，有20例（20.4%）记录为间歇性疼痛，5例（5.1%）为持续性疼痛。在21份报告中，疼痛被分为两种类型，其中慢性/间歇性（n = 16）是最常描述的组合（16.3%）。进一步的分析聚焦于初次评估时的疼痛部位，与功能结局评估日期相匹配。

**疼痛存在与身体功能**
在调整年龄和性别后，报告疼痛的个体与未报告疼痛的个体相比，表现出显著更差的步行能力。具体来说，有疼痛者在6分钟步行测试中行走距离更短（调整后差异 -110米；95% CI，-190至 -30；P = 0.007），并且表现出更慢的快速和自选步态速度（分别为 -0.14 米/秒；95% CI，-0.22至 -0.06；P = 0.001 和 -0.10 米/秒；95% CI，-0.16至 -0.05；P < 0.001）。

5次坐站测试表现在报告疼痛的个体中也显著更差（调整后差异1.75秒；95% CI，0.90–2.61；P < 0.001），表明在重复性过渡动作方面存在更大困难。

相比之下，计时起立行走测试（调整后差异0.80秒；95% CI，-0.62至2.21；P = 0.267）或计时起立行走测试双任务干扰（调整后差异0.03；95% CI，-0.16至0.22；P = 0.778）未观察到统计学上的显著差异。同样，比例优势模型未显示功能性步态评估（OR, 0.77; 95% CI, 0.47–1.24; P = 0.277）或迷你平衡评估系统测试（OR, 1.06; 95% CI, 0.55–2.03; P = 0.863）的平衡表现存在显著差异。尽管其中一些结局指标的点估计值显示出疼痛患者表现更差的趋势，但置信区间跨越了零值。

总体而言，在该队列中，疼痛的存在主要与步行能力和下肢功能表现下降相关，但与整体平衡表现或双任务代价无关。

**疼痛强度、部位与身体功能**
为了确定疼痛严重程度的增加是否与功能恶化相关，研究人员在报告疼痛的个体中构建了包含疼痛强度、疼痛部位及其交互项的模型。在所有结局指标中，观察到下肢疼痛存在显著的强度相关效应，但中轴或上肢疼痛则没有。由于只有下肢疼痛显示出统计学上显著的强度-功能相关性，因此此处重点强调这些结果。

在下肢疼痛的个体中，更大的疼痛强度与进行性更差的步行表现相关。下肢疼痛强度每增加1分，对应于6分钟步行距离更短（-136米；95% CI，-191至 -80；P < 0.001）、更慢的快速步态速度（-0.11 米/秒；95% CI，-0.18至 -0.05；P = 0.001）和更慢的自选步态速度（-0.06 米/秒；95% CI，-0.11至 -0.02；P = 0.005）。这些发现表明疼痛严重程度与步行能力之间存在分级关系。

相比之下，疼痛强度与5次坐站测试表现（对数转换估计值 -0.01；95% CI，-0.10至0.07；P = 0.770）、计时起立行走测试（对数转换估计值0.07；95% CI，-0.08至0.21；P = 0.364）或计时起立行走测试干扰（0.19；95% CI，-2.43至2.81；P = 0.860）没有显著关联。同样，未观察到功能性步态评估（OR, 0.82; 95% CI, 0.54–1.23; P = 0.327）或迷你平衡评估系统测试（OR, 1.30; 95% CI, 0.67–2.54; P = 0.435）存在显著的强度相关关联。

值得注意的是，在交互模型中，中轴和上肢疼痛强度与步态速度、步行耐力、过渡性移动能力或平衡结局没有显著关联。这些区域的效应估计不精确，且未显示出一致的方向性。这些发现表明，在该队列中，观察到的疼痛严重程度与步行表现之间的剂量-反应关系是下肢疼痛特有的。

**讨论与结论总结**
本研究有两个假设——第一个关于疼痛的存在，第二个关于寻求物理治疗的帕金森病患者中疼痛强度、部位与身体功能之间的关系。据研究人员所知，这是第一项记录帕金森病患者疼痛与标准化临床步态表现和过渡性移动能力测量之间关联的研究。

报告的结果部分支持了这些假设。使用可靠且有效的标准化身体功能测量方法，研究人员注意到疼痛的存在与步态速度、耐力和过渡性移动能力方面更大的损伤相关，但与平衡无关。这一发现扩展了先前的研究，即患有下背痛的帕金森病患者主观报告完成日常生活活动和功能任务存在困难。帕金森病患者可能已经存在下肢功能和坐站困难，而研究结果表明疼痛可能加剧这种困难。这是一个重要的发现，因为疼痛在帕金森病患者中未被充分报告和治疗。鉴于此，识别和处理帕金森病患者的疼痛问题可能会改善治疗效果；但这仍有待研究。

对于疼痛与步态速度和耐力之间的关系，有几种可能的解释。首先，在帕金森病患者中，步态损伤通常与自动化缺乏相关，导致个体更多地依赖注意力来产生有效的步态。疼痛的存在可能会降低帕金森病患者利用步行所需注意力的能力。疼痛可能以类似于双任务的方式起作用，而双任务已知会损害帕金森病患者的步态。其次，慢性疼痛通常与体力活动水平和整体健康状况下降有关。换句话说，如果移动会痛，移动可能会受到影响。这些步态测量指标可能与帕金森病患者的整体健康状况有关，而在有疼痛的患者中，整体健康状况可能尤其下降。第三，心理压力在帕金森病患者中很常见，并且经常被报告会导致更大的运动障碍。例如，心理压力常被引为帕金森病患者步态冻结的触发因素。慢性疼痛可能被认为是帕金森病患者的一个压力源，从而导致身体功能恶化。

第二个假设是疼痛强度、疼痛部位与身体功能之间存在关系。这一假设得到了部分证实。只有下肢疼痛的患者表现出疼痛强度与步态表现之间的显著关系。这并不奇怪，因为步态表现依赖于下肢运动，而疼痛可能对其产生负面影响。有趣的是，对于中轴疼痛的患者，没有观察到类似的关联。这一发现与先前的研究结果相矛盾，先前研究表明患有下背痛的帕金森病患者自我报告存在一些行走困难。无论疼痛部位如何，疼痛强度与其他身体功能测量指标之间均未观察到关系。研究结果表明，疼痛强度对坐站能力或平衡表现没有一致的负面影响。然而，需要注意的是，研究人员不能说疼痛对本研究中的所有帕金森病患者的功能表现都没有影响。未来的研究者应优先识别那些因疼痛而受到负面影响的帕金森病患者。例如，潜在的未测量混杂因素，如焦虑和/或抑郁，可能会影响疼痛对帕金森病患者功能移动性的影响。

本研究有几个优势。据研究人员所知，这是迄今为止调查帕金森病患者疼痛与身体功能之间关系的最大规模研究。研究人员使用了可靠且有效的身体功能测量方法，增强了研究结果的可信度。这些数据是在帕金森病患者的真实世界物理治疗项目中收集的，增强了数据的生态效度。

尽管研究有优势，但结果应在几个局限性的背景下考虑。首先，本研究是在特定的早期物理治疗背景下进行的横断面回顾性调查。因此，研究人员不能推断疼痛是轻度受损样本或所有帕金森病患者身体功能缺陷的原因。为了帮助解释因果推断，研究者应追踪帕金森病患者随时间推移的疼痛轨迹，以确定疼痛是否以与功能表现下降相似的速率恶化。其次，样本中缺乏详细的疼痛特征测量（例如频率、类型）。疼痛强度在所有疼痛报告中都有记录，但疼痛的持续时间和频率并未统一记录。这限制了研究人员确定不同疼痛特征如何与帕金森病患者的身体功能相关联的能力。第三，上肢疼痛患者的样本量相对于中轴和下肢疼痛组较低。此外，在某些情况下（例如迷你平衡评估系统测试和计时起立行走测试），完成评估的个体数量相当少，这表明在解释这些结果时应谨慎。在某些按部位分层的二次分析中，由于亚组内观察数据不足，无法可靠地获得估计值。第四，研究人员没有纳入上肢功能测量，因为本分析的重点是主要涉及躯干和下肢的身体功能。需要理解的是，患有上肢疼痛的帕金森病患者可能存在上肢功能缺陷，而本研究未测量这些缺陷。第五，尽管主动物理治疗项目针对的是有轻度帕金森病相关缺陷的个体，但研究人员缺乏帕金森病严重程度的量化测量。这限制了研究人员确定帕金森病运动和/或非运动严重程度是否混淆了研究结果的能力。最后，药物使用时间、类型和剂量并未针对每位患者进行身体评估时的具体记录。鉴于此，研究人员无法评估药物信息、疼痛特征和身体功能之间的关系。

为了提高对疼痛影响帕金森病患者身体功能的理解，物理治疗师应筛查并处理疼痛以改善功能活动。最后，临床医生和研究者应确定减轻帕金森病患者的疼痛是否与身体功能的改善相关。

**结论**：研究结果表明，在帕金森病患者中，疼痛与步态速度、步态耐力和坐站能力方面更大的损伤相关。下肢疼痛患者的步态表现随着疼痛强度的增加而恶化。鉴于疼痛的存在与帕金森病患者的功能表现之间存在负相关关系，物理治疗师应筛查并处理帕金森病患者的疼痛。为了筛查疼痛，物理治疗师应尝试辨别疼痛的起源和特征（例如伤害性、神经性、伤害可塑性、肌张力障碍性）。基于筛查，干预应基于老年人疼痛管理的最佳可用证据，因为据研究人员所知，目前没有针对帕金森病患者肌肉骨骼疼痛管理具体策略的证据。