《Journal of the American Heart Association》：Impact of Intimal Tear Location on Clinical Outcomes in Extensive Arch Repair of Acute Stanford Type A Aortic Dissection
编辑推荐：
急性Stanford A型主动脉夹层（ATAAD）是心血管疾病中最危急的病症之一，每小时死亡率约为1%至2%。尽管诊断和治疗技术取得显著进步，但该疾病仍具有高急性死亡率和高长期死亡率的特点。手术仍是绝大多数ATAAD患者的首选治疗方案，然而即使外科技术不断改进
急性Stanford A型主动脉夹层（ATAAD）是心血管疾病中最危急的病症之一，每小时死亡率约为1%至2%。尽管诊断和治疗技术取得显著进步，但该疾病仍具有高急性死亡率和高长期死亡率的特点。手术仍是绝大多数ATAAD患者的首选治疗方案，然而即使外科技术不断改进，围手术期死亡率仍高达6%至20%。近年来，随着影像诊断技术的进步和对ATAAD病理生理学认识的深入，研究人员逐渐认识到内膜撕裂（intimal tear）的位置和范围是决定患者预后的关键因素。传统Stanford分型主要基于升主动脉是否受累，但该分型系统无法充分反映疾病的复杂性和预后差异。越来越多的证据表明，撕裂位置不仅影响血流动力学改变，还直接关系到手术策略选择、手术复杂程度以及患者短期和长期预后。尽管撕裂位置的预后意义日益受到重视，但在标准化治疗方案下比较不同解剖撕裂部位结局的大规模研究仍然有限，尤其是针对降主动脉撕裂这一相对少见但可能高风险的亚型。因此，研究人员开展了一项全面的单中心分析，系统评估内膜撕裂位置（升主动脉、主动脉弓或降主动脉）对接受统一手术方案治疗的ATAAD患者早期和长期死亡结局的影响。本研究纳入2010年1月至2022年12月期间1524例接受全主动脉弓置换（TAR）联合冷冻象鼻（FET）手术的急性Stanford A型主动脉夹层患者，按原发入口撕裂位置分为三组：升主动脉组（n=857, 56.2%）、主动脉弓组（n=459, 30.1%）和降主动脉组（n=208, 13.6%）。主要终点为院内死亡和长期生存，并通过多变量回归分析结合敏感性分析评估早期和长期结局。结果显示，降主动脉撕裂组的院内死亡率最高（10.1%），约为升主动脉撕裂组（5.4%）和主动脉弓撕裂组（5.2%）的两倍（P=0.035）。多变量分析确定降主动脉撕裂为院内死亡的独立预测因素（比值比[OR] 3.728，95%置信区间[CI] 1.934–7.188，P<0.001）。在中位随访48.2个月期间，降主动脉撕裂位置仍与长期死亡风险增加独立相关（风险比[HR] 2.140，95% CI 1.418–3.230，P<0.001），而主动脉弓撕裂与升主动脉撕裂相比无显著差异（HR 1.232，P=0.227）。多变量调整后，各组再次干预率无显著差异。研究表明，内膜撕裂位置显著影响急性Stanford A型主动脉夹层的预后，降主动脉撕裂导致早期和长期死亡率显著升高，需要强化的围手术期管理和密切随访，撕裂位置应纳入风险分层系统以指导个体化治疗。
研究背景方面，急性Stanford A型主动脉夹层（ATAAD）是危及生命的急症，尽管手术技术进步，围手术期死亡率仍居高不下。目前存在的主要问题是：传统Stanford分型未能充分反映内膜撕裂位置对预异的独立影响；不同撕裂位置在统一手术方案下的预后比较数据匮乏；降主动脉撕裂作为相对少见的亚型，其风险特征尚未明确。开展这项研究的原因在于，撕裂位置可能影响血流动力学改变、手术策略选择及患者预后，需要在大样本、统一治疗方案下系统评估其预后意义。
研究人员采用单中心回顾性队列研究设计，纳入中国医学科学院阜外医院2010年1月至2022年12月期间1524例接受全主动脉弓置换（TAR）联合冷冻象鼻（FET）手术的急性Stanford A型主动脉夹层患者，按原发入口撕裂位置分为升主动脉组、主动脉弓组和降主动脉组。主要终点为院内死亡和长期全因死亡，次要终点为心血管相关再次干预。采用 Kaplan–Meier 法进行长期生存分析，Cox比例风险回归和竞争风险模型评估长期死亡和再次干预的影响因素，并通过倾向评分匹配权重分析和条件逻辑回归进行敏感性验证。
研究结果显示：
基线特征与手术情况：三组患者基线特征存在显著差异。主动脉弓撕裂组年龄最大（49.96±10.03岁），降主动脉撕裂组男性比例最高（90.9%），升主动脉撕裂组马凡综合征（10.3%）和中重度主动脉瓣反流（58.0%）最为常见。升主动脉撕裂组手术最为复杂，根部手术率最高（44.0%），体外循环时间最长（中位191分钟）。
早期结局结果：降主动脉撕裂组院内死亡率最高（10.1%），显著高于升主动脉撕裂组（5.4%）和主动脉弓撕裂组（5.2%），组间差异有统计学意义（P=0.035）。多变量逻辑回归分析确定降主动脉撕裂为院内死亡的独立预测因素（OR 3.618，95% CI 1.era.873–6.99，P<0.001），而主动脉弓撕裂与升主动脉撕裂的死亡风险无显著差异（OR 1.087，P=0.789）。其他独立危险因素包括主动脉-股动脉旁路术、心包积液、冠状动脉疾病、有症状的TEM-M2型器官灌注不良以及年龄增长，男性则为保护因素。
长期生存结果：中位随访48.2个月期间，共238例死亡和133例再次干预。Kaplan–Meier分析显示降主动脉撕裂组生存率最低，升主动脉撕裂组最高，主动脉弓撕裂组居中（P=0.074）。多模型Cox回归分析证实了降主动脉撕裂与长期死亡风险的独立关联：Model 1（调整年龄、性别和时期）显示HR为1.685（P=0.009）；Model 2（进一步调整术前变量）显示HR为1.884（P=0.002）；完全调整的Model 3（包含术前和术中变量）显示HR为2.075（95% CI 1.370–3.142，P=0.001）。主动脉弓撕裂在所有模型中均与升主动脉撕裂无显著差异（均P>0.05）。
再次干预结果：未调整的竞争风险分析显示三组再次干预率存在差异（P=0.025），降主动脉撕裂组再次干预率最高。但多变量调整后，撕裂位置不再是再次干预的独立预测因素。
敏感性分析结果：倾向评分匹配权重分析后，三组基线特征达到最佳平衡，降主动脉撕裂组院内死亡率仍最高（9.6%，vs 升主动脉4.7%、主动脉弓3.1%，P=0.001）。条件逻辑回归证实降主动脉撕裂仍为独立死亡预测因素（OR 2.402，95% CI 1.111–5.193，P=0.026）。排除多发入口撕裂患者后的敏感性分析结果与主要分析一致。
讨论部分分析，该研究证实内膜撕裂位置是ATAAD患者接受TAR+FET治疗预后的重要决定因素。降主动脉撕裂不仅增加手术期死亡风险，还显著升高长期死亡风险，这一关联在全面的术前匹配后仍然存在。研究人员提出几种可能的解释机制：一是作为国家级三级转诊中心，血流动力学不稳定的升主动脉撕裂患者可能在转运前死亡，导致升主动脉组存在生存者偏倚；二是降主动脉撕裂导致的逆行性夹层病理生理严重损害真腔，存在术中FET误植入假腔导致严重灌注不良和死亡的风险，在降主动脉撕裂死亡患者中42.9%死于多器官衰竭，可能与假腔支架植入相关。虽然降主动脉撕裂组长期再次干预率名义上最高，但经竞争风险模型调整后撕裂位置不再独立预测再次干预，这可能与该组较高的早期和晚期死亡率有关——部分患者在出现需要再次干预的远端主动脉进展前已死亡，而TAR联合FET手术通过促进假腔血栓化和有利的远端主动脉重塑，部分缓解了降主动脉入口撕裂的不利影响。
研究指出，当前主流主动脉手术风险模型GERAADA（German Registry of Acute Aortic Dissection Type A）尚未纳入撕裂位置参数，而本研究提示该参数具有显著的风险分层价值。此外，当前ATAAD术后随访在国际上普遍不足，10%的患者从未回访，超过50%的患者在28个月后失访，而本研究通过门诊随访和结构化电话访谈实现了100%的随访完成率。基于研究发现，降主动脉撕裂患者值得加强随访监测。
研究局限性包括：单中心回顾性研究的固有局限；部分影像质量不佳或撕裂位置不明确的患者被排除；作为国家级转诊中心，血流动力学不稳定的升主动脉撕裂患者可能无法存活至入院，导致升主动脉组存在生存者偏倚；TAR+FET作为该机构标准化方案，可能无法推广至其他中心。
研究结论翻译：内膜撕裂位置是接受全主动脉弓置换联合冷冻象鼻手术的急性Stanford A型主动脉夹层患者的关键预后决定因素。降主动脉撕裂需强化围手术期管理和长期随访监测。撕裂位置值得纳入未来风险评估算法，以优化个体化治疗策略并改善患者预后。
