联合中枢与周围神经脱髓鞘的表征——与慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病和多发性硬化的多模态比较研究

《Muscle & Nerve》：Characterizing Combined Central and Peripheral Demyelination—Insights From a Multimodal Comparison With Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy and Multiple Sclerosis

　　

引言/目的：联合中枢与周围神经脱髓鞘（CCPD）是一种罕见的免疫失调性疾病，具有与多发性硬化（MS）和慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）相似的特征。目前对这些疾病之间中枢和周围神经诊断发现的直接比较仍然有限。因此，研究人员进行了一项系统性研究，利用磁共振成像（MRI）、神经超声（US）和神经传导研究（NCS）评估CCPD的神经系统受累情况，并将结果与MS和CIDP对照组进行比较。方法：研究人员开展了一项描述性病例研究，纳入了4名CCPD患者、13名CIDP患者和10名MS对照者。所有受试者均接受了标准化的NCS和US方案检查。此外，MS和CCPD患者还接受了脑和脊髓MRI检查。在27名患者中有20名进行了脑脊液（CSF）检测。结果：NCS显示所有CCPD和CIDP患者均存在提示脱髓鞘的电生理特征，符合CIDP的电诊断标准。研究人员在两名MS患者中发现了运动传导异常，但不符合脱髓鞘标准。US显示CCPD和CIDP患者存在相似的多灶性神经增粗模式，而三名MS患者也表现出轻度近端正中神经增粗。最后，CSF寡克隆带仅在MS患者中发现。讨论：周围神经诊断工具揭示了CCPD和CIDP在电生理和形态学上极为相似的特征，强调了它们疾病机制可能存在的重叠以及仅基于周围神经评估区分这些疾病的挑战。研究结果进一步表明，US可能作为一种潜在有用的筛查工具，用于主要患有中枢神经系统脱髓鞘综合征且怀疑存在周围神经受累的患者，有助于指导后续的电生理学检查。

**论文解读：联合中枢与周围神经脱髓鞘的多模态诊断特征及其与相关疾病的比较**

**研究背景与问题**
脱髓鞘病变通常局限于中枢神经系统（CNS）或周围神经系统（PNS）。多发性硬化（MS）是最常见的免疫性CNS疾病，异质性累及脑、脊髓和视神经。其临床表现多样，诊断主要基于结合临床和影像学特征的McDonald标准。慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）则是一种获得性免疫性周围神经疾病，主要影响肢体，其诊断主要基于相容的临床特征和电生理标准。然而，CNS和PNS病变也可能同时或相继发生，导致联合中枢与周围神经脱髓鞘（CCPD）。CCPD的临床表现具有异质性，因为CNS和PNS的受累程度是可变的。目前，CCPD的诊断定义为急性、亚急性或慢性起病的症状以及CNS和/或PNS功能障碍，并结合脑/脊髓磁共振成像（MRI）和神经传导研究（NCS）分别显示的提示CNS和PNS脱髓鞘的病变。尽管神经超声（US）已被纳入CIDP共识标准作为支持性检查，但目前关于US在MS中诊断价值的研究主要集中于视神经，对于MS和CCPD中周围神经受累的US研究尚缺乏。因此，系统性地评估CCPD的US、MRI和NCS特征，并将其与MS和CIDP对照进行比较，对于理解这些疾病的异同、优化诊断策略具有重要意义。

**研究方法概述**
本研究是一项在两个三级神经肌肉转诊中心进行的描述性病例研究，采用了多模态方法。研究人员比较了连续入组的CCPD患者以及随机抽样的CIDP和MS患者的临床、电诊断和影像学发现，所有患者均符合相关的诊断共识标准。研究队列包括4名CCPD患者、13名CIDP患者和10名MS患者。所有受试者均接受了标准化的NCS和US方案检查。CCPD和MS患者还接受了脑和脊髓MRI检查。此外，大部分患者（20/27）进行了脑脊液（CSF）检测。统计分析使用GraphPad Prism软件进行，包括卡方检验和单因素方差分析（ANOVA）等。

**研究结果分析**
**3.1 神经传导研究（NCS）**
电生理结果显示，CIDP和CCPD患者具有相似的、符合脱髓鞘的特征。研究人员未发现任何能够可靠区分CIDP和CCPD患者的NCS参数或异常模式。此外，两名MS患者表现出F波潜伏期延长和运动传导速度轻度减慢，但既不符合CIDP的电诊断标准，也不符合脱髓鞘标准。然而，这些F波异常与脊髓MRI上的脱髓鞘异常相对应。

**3.2 神经超声（US）**
超声检查发现，所有CCPD患者和92%的CIDP患者存在显著的神经增粗，主要累及正中神经近端部分和臂丛神经。在MS患者中，大多数患者的US结果正常，但有20%的患者表现出正中神经近端、斜角肌间干和/或颈神经根的轻度增粗。这两名MS患者均未显示出提示周围神经受累的体征或症状。近三分之一的MS患者在腕管处显示正中神经增粗，但NCS或临床体征和症状未见相应异常。

**3.3 磁共振成像（MRI）**
所有CCPD或MS患者均存在与CNS脱髓鞘一致的典型MRI特征。此外，近三分之一的CIDP患者在MRI和US上均显示臂丛神经增粗，而其他患者仅在US上显示异常的神经根大小。

**3.4 CCPD患者的临床病程与治疗**
对四名CCPD患者的详细分析显示，大多数CIDP患者对静脉注射免疫球蛋白（IVIg）治疗有效。在CCPD患者中，两名患者在皮质类固醇初始治疗失败后对IVIg反应良好。第三名患者在免疫球蛋白和类固醇治疗失败后，需要进一步升级使用利妥昔单抗治疗，并获得良好的临床反应。第四名患者对IVIg无反应。

**讨论与结论总结**
本研究表明，MRI和US是CCPD中重要的互补成像工具，能够识别同时影响PNS和CNS的疾病中的异常。使用NCS和US，研究人员在CCPD中发现了多灶性神经增粗和脱髓鞘的电生理特征，这些特征与在CIDP中观察到的结果极为相似，这突显了仅基于周围神经评估区分这些疾病的诊断挑战，以及它们潜在疾病机制可能存在重叠。相比之下，MRI显示CCPD和MS具有可比的白质异常，支持了CCPD中的炎症过程超越周围神经并累及CNS的观点。值得注意的是，分别在20%和30%的MS对照中观察到NCS和US上的周围神经异常。这些异常是轻微的，包括中度神经增粗、F波潜伏期中度延长和运动传导速度轻度降低。综上所述，这些发现表明，亚临床PNS受累可能发生，可能在部分MS患者中。更大的队列研究可能有助于进一步支持这一点，因为在MS中并不常规进行周围神经评估，因此细微的PNS异常可能未被识别。

研究结果也具有实际的诊断意义；在怀疑患有MS、主要表现为CNS综合征且对周围神经受累存在临床疑虑的患者中，神经US可以作为一种有用的、无创的一线筛查工具，以检测形态学神经异常并指导后续更广泛的电生理学检查的使用。研究人员的结果也证实，在显示免疫性神经病异常方面，US比臂丛MRI更敏感。

总之，本研究证明，在CCPD患者中，使用MRI、US和NCS对CNS和PNS进行联合成像提供了互补的诊断信息。虽然CCPD的MRI图像与MS具有可比性，且周围神经异常与在CIDP中观察到的相似，但研究结果突显了CCPD的诊断复杂性，并提示了中枢和周围脱髓鞘疾病的重叠特征。尽管样本量小限制了明确的解释，但研究人员的结果支持US作为CCPD诊断评估中可能有用的辅助工具的作用。需要进行更大规模队列的进一步研究，以阐明MS中周围神经异常的临床相关性，并探索US在更广泛的免疫性脱髓鞘疾病谱中的潜在效用。