综述：定向消融技术在自主功能性甲状腺结节中的应用：北美介入甲状腺学会声明

《Endocrine-Related Cancer》：The Use of Directed Ablative Techniques for Autonomously Functioning Thyroid Nodules: A Statement from the North American Society for Interventional Thyroidology

　　

背景：超声引导下经皮消融技术作为甲状腺结节的替代治疗方法应用日益广泛。北美介入甲状腺学会（NASIT）发布本声明的目的是全面总结关于自主功能性甲状腺结节（AFTNs）热消融的共识建议。方法：NASIT执行委员会组建了一个由消融治疗AFTNs专家组成的小组。撰写作者收集了采用消融治疗AFTNs的现有证据和最佳实践，由AFTN声明写作组汇编和审阅。证据总结：这份NASIT关于AFTNs消融的声明总结了当前证据，为临床提供指导，涉及AFTNs的适当检查和术前检测、关于理想患者和结节选择的术前考虑、关于预期结果和潜在并发症的适当患者咨询、提高实现甲状腺功能正常状态及充分体积缩小可能性的消融技术，以及适当的随访。结论：本声明总结了当前证据，以指导有关热消融在治疗AFTNs中作用的临床决策。最终，对于适当选择的患者，热消融可作为AFTNs的一种安全有效的治疗方法。

引言

甲状腺结节在美国成年人中的患病率高达68%。自主功能性甲状腺结节（AFTNs）占所有甲状腺结节的10%，在老年人和缺碘地区患病率更高。AFTNs无论是单发还是多发，都是成人甲状腺功能亢进的第二大常见原因，可表现为亚临床或显性。传统治疗方法包括手术、放射性碘（RAI）和长期的抗甲状腺药物。尽管手术和RAI仍是AFTNs的一线治疗，但它们存在局限性：两者均增加术后甲状腺功能减退的风险，RAI后AFTNs患者长期研究显示临床或亚临床甲状腺功能减退的渐进风险为1年时8%、20年时60%；RAI治疗后持续性甲状腺功能亢进风险为6-18%，复发性风险为3-5.5%。部分患者因担心生殖或继发性恶性肿瘤风险或后勤困难而拒绝RAI。手术需要全身麻醉、留下疤痕，并有声带麻痹和甲状旁腺功能减退等风险。因此，采用定向消融技术治疗AFTNs的一个显著优势是停用抗甲状腺药物的可能性高，并能保留甲状腺功能，恢复正常甲状腺功能的比例高达94%，术后甲状腺功能减退率低至0-4%，同时实现足够的结节体积缩小并改善甲亢症状。目前的共识指南在推荐热消融治疗AFTNs的最佳作用方面不断演变，大多认为对于特定患者，基于偏好或手术和RAI禁忌的情况下，射频消融（RFA）是一种安全的替代方案。本声明由多学科医师小组撰写，旨在回顾当前证据，指导临床决策，并为AFTNs患者安全合理地应用这些技术提供框架。

方法

北美介入甲状腺学会（NASIT）认为有必要发表声明以总结现有证据并就定向消融技术治疗AFTNs提供指导。NASIT执行委员会挑选了一个包括内分泌学家、内分泌外科医生、头颈外科医生和介入放射科医师的多学科小组。NASIT伦理委员会审查了所有作者的披露声明以确保无利益冲突。初稿提纲经作者传阅并通过视频会议讨论，根据反馈修改并分配撰写任务。使用PubMed和MEDLINE从建库（1946年）至2025年12月31日的英文文献，检索词包括毒性结节、自主功能性甲状腺结节、甲状腺功能亢进、微创技术、射频消融、激光消融、热消融。优先纳入近十年的文章，也包括里程碑式旧研究；根据研究设计质量和临床相关性筛选，共纳入82篇文章。各章节提交后由联合主席（CM、MP）整理编辑，所有作者均贡献相同并批准终稿，随后由NASIT指南与声明委员会和执行委员会审查批准。

病例选择与术前评估

理想患者候选者：仔细的患者和结节选择对AFTNs热消融的安全成功至关重要。消融前需通过甲状腺功能检测（包括促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT₄）和游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃））生化确认甲状腺功能亢进。应检查促甲状腺激素受体抗体（TRAb）或甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）以排除自身免疫性甲亢。应进行放射性核素甲状腺摄取和扫描以确定激素分泌是弥漫性还是局灶性。确认局灶性摄取增高后，行甲状腺超声检查评估结节特征和位置，并将摄取区与结构结节对应。确保整个AFTN在超声下可见，对于向下延伸或胸骨后的AFTN应谨慎处理，因其可能因呼吸运动导致超声移位，完全消融更具挑战性。影像学检查发现的其他甲状腺结节需进一步评估以确定是否适合消融而非手术。为提高恢复甲状腺功能正常的可能性，建议基线结节体积较小（如<12 ml）时考虑热消融。2020年欧洲甲状腺协会指南推荐对小AFTNs考虑热消融，不推荐将RFA作为大AFTNs的首选治疗。欧洲超声医学与生物学联合会和韩国甲状腺放射学会指南强调大AFTNs（>20 mL）可能难以被RFA全面治疗。消融前仔细评估血管分布程度很重要，因为高血供组织因热沉降和灌注介导的冷却效应而难以有效消融。评估假定自主结节外的甲状腺实质血管分布对于排除伴随甲状腺炎至关重要，即使甲状腺抗体阴性。未诊断的甲状腺炎可能导致消融后持续甲亢风险增加，应相应告知患者。彩色多普勒对微小血管和慢血流敏感度低，增强超声是检测结节内血管分布的最佳方式，但不普及。通常AFTNs极少恶变，但许多专家建议对低到中度超声可疑的AFTNs在热消融前行一次超声引导细针穿刺（FNA）活检且细胞学良性。对于具有可疑超声特征的AFTNs，推荐两次良性FNA活检。若细胞学为非诊断性（BethesdaⅠ类），重复FNA；若为意义不明的非典型病变（BethesdaⅢ类），可行分子检测，若阴性或低风险可考虑热消融；若为滤泡性肿瘤（BethesdaⅣ类）、可疑恶性（BethesdaⅤ类）或恶性（BethesdaⅥ类），或分子检测可疑恶性，则首选手术。对于有症状的毒性多结节性甲状腺肿的大结节患者，不是热消融的理想候选者，因难以彻底消融所有高功能组织，应行甲状腺切除术。对于拒绝或禁忌手术者，可考虑分期消融并充分告知和设定期望。

禁忌症与特殊注意事项

超声不能完全显示的AFTNs禁忌消融。胸骨后结节无法完全可视化会导致电极尖端在消融中失去监视。靠近关键结构的结节也不理想，后内侧结节可能靠近喉返神经，外侧结节可能紧贴迷走神经。若治疗区可能危及邻近关键结构，可使用5%葡萄糖水（D5W）进行水分离，用18-22G脊髓针在超声引导下插入结节与关键结构之间注入D5W实时分离。此技术需要丰富的热消融经验，通常在完成30-60例RFA达到熟练后引入。抗凝药物应根据机制术前停用，凝血障碍需纠正，桥接抗凝由处方医师决定，术后24小时可安全恢复抗凝。

患者咨询

患者咨询是知情同意的重要部分。必须在消融前充分、无偏倚地告知风险、益处和替代方案（观察、抗甲状腺药物、RAI、手术）。需考虑患者具体病情、偏好和照护目标，建立现实的期望，告知消融并非根治性管理且结果因人而异。应告知患者术后需要长期系列超声和实验室监测，消融不排除未来手术的可能。应讨论消融的潜在获益：结节体积缩小、恢复正常甲状腺功能并停用抗甲状腺药物、改善甲亢症状、避免术后甲减、提高生活质量、门诊操作无需全麻、恢复快于手术。也应明确风险：血肿、热损伤喉返神经或迷走神经导致的发音障碍、霍纳综合征、甲状腺功能减退、持续或复发甲亢、臂丛损伤、漏诊恶性、结节破裂和治疗结节再生。应解释清醒镇静或抗焦虑药及局麻方案、预计操作时间和术后监测需求。告知患者操作中不适可增加局麻，并可能出现“爆裂”声/感觉。还应说明极少数情况下不可控出血需转为手术。

费用考量

消融费用因保险状况、地区和机构而异。微波消融和RFA均需发生器和一次性无菌天线/电极，费用包括探针、发生器单次使用费、设施和操作者费用。成本效益分析显示RAI治疗AFTNs比叶切除术或RFA更具成本效益，当RFA后恢复正常甲状腺功能率超过69%时，RFA比叶切除术更具成本效益。2024年，美国医疗保险和医疗补助服务中心确立了甲状腺结节RFA的现行 procedural terminology（CPT）代码并分配了适度的相对价值单位（RVUs）。虽然CPT代码旨在增加患者可及性，但也引发担忧：报销减少可能导致患者费用增加和预后变差。鼓励患者术前与医生和保险公司讨论预期费用。

围手术期护理

模式与技术选项：早期消融采用化学消融如经皮乙醇注射（PEI），但因实性结节疗效差且反应不持久，已被经皮热消融取代。热消融包括激光消融（LA）、微波消融（MWA）和射频消融（RFA），各自利用不同能量源局部加热，温度超过50°C致不可逆细胞死亡。LA通过光纤传递光能，光子散射产热；MWA利用交变电磁场激发极性水分子产热；RFA利用高频交变电流引起离子摩擦生热。大多数研究集中在LA和RFA，高强度聚焦超声（HIFU）和冷冻消融研究不足。非热脉冲电场消融技术（如不可逆电穿孔（IRE））利用高压短程（纳秒）电脉冲实现细胞死亡而不产热，正在积极研究中。甲状腺动脉栓塞（TAE）通过栓塞供血动脉中断血流，为多结节、巨大或胸骨后病变提供了潜在替代治疗。在各种定向消融模式中，无强有力证据支持某一种优于另一种，RFA是全球报道最广的技术，选择取决于提供者偏好、经验和资源可用性。

围手术期管理：操作医师必须精通颈部解剖、颈部超声和超声引导介入。镇静（口服抗焦虑药至静脉清醒镇静）使患者放松减少移动。推荐局部皮下和包膜周围麻醉以减轻疼痛，部分医师使用颈丛阻滞。术中实时超声监测对避免损伤重要结构至关重要。可采用经峡部入路和移动射击技术序贯治疗整个结节，避开后内侧“危险三角”（气管食管沟），此处喉返神经不可见。使用D5W水分离使甲状腺结节与邻近结构分离≥5 mm可降低热损伤风险。AFTN外部边界消融不充分可导致结节再生和甲亢复发或加重。此外，恢复正常甲状腺功能的可能性取决于消融输送的能量，研究发现每毫升能量>2.1 kg/mL时甲亢缓解更常见。这强调了完全消融整个结节的重要性，必要时使用水分离等高级技术。术后冰敷颈部、抗炎药和对乙酰氨基酚可减轻炎症和疼痛，阿片类药物不适用。若术前使用抗甲状腺药物，可在术日停药或根据术后甲状腺功能试验逐渐减量，部分专家建议等待4-6周再减量以避免短暂甲亢症状。

术后随访

甲状腺功能和超声监测的最佳时机各异。一般推荐术后早期（6-12周）、中期（6个月）和长期（12和24个月）复查，因最大体积缩小通常在术后1-2年。随访应包括甲亢或甲减症状评估、压迫症状（10分量表，0为无症状）和美容评分（1=无可触及肿块；2=可触及肿块；3=吞咽时可见肿块；4=明显可见肿块）。生化评估包括血清TSH、FT₄和FT₃，恢复正常甲状腺功能且停用抗甲状腺药物可能需要长达12个月。术后超声应测量结节体积变化，治疗区呈轻度低回声和不均匀区，散在高回声点可能因组织汽化被误认为可疑（TIRADS标准）。还应评估结节再生（定义为体积增加超过最小记录体积的50%），发生率5-24%，与较大结节、较低消融能量和不完整边缘消融相关。若术后6个月甲亢持续，重复核医学检查可确定消融失败或新发自主功能组织。

结果

结节体积缩小：体积缩小率（VRR）至少70%通常视为治疗成功标志并与甲状腺功能正常化相关。多数研究显示RFA可使AFTN体积在1个月后减少33-54%，6个月后减少51-75%，2年后减少79%。一项24个月前瞻性研究显示小结节（<12 ml）比中等结节（>12 mL）体积缩小更显著（86% vs 45%）。激光消融研究显示6个月平均VRR为57%，稳定达3年，输送热能和体积缩小显著相关。若存在压迫症状或美观顾虑，消融目标通常包括解决这些问题，一般需体积缩小至少50%。

恢复正常甲状腺功能：治疗AFTNs的主要终点是恢复正常甲状腺功能并停用抗甲状腺药物。研究显示恢复正常甲状腺功能比例在22%至94%之间，可能与术前结节大小和体积有关。患者可能在消融后第一个月出现短暂甲状腺激素升高，高达10%出现甲状腺毒症症状。一项前瞻性开放平行组试验显示RFA使71%患者恢复正常甲状腺功能，中等大小（>12 mL）和小的（<12 ml）AFTN分别在24个月内使45-50%和86%甲状腺功能正常化。这表明术前结节大小是甲亢缓解的重要因素。另一大型系列显示抗甲状腺治疗在2个月、6个月和12个月的停药率分别为32.5%、38.9%和41.3%，小结节（<10 mL）、中等和大结节（>30 mL）在12个月停药率差异显著（74%、49%、19%）。然而一项系统评价和荟萃分析显示13个月后TSH正常化率为71.2%，但按结节体积的亚组分析无统计学意义。其他较小研究显示单次RFA在3-12个月后使50-91%患者甲状腺功能正常并停药。关于消融结节复发甲亢的数据缺乏，若观察到复发（常因消融不足、结节再生或新发AFTN），可重复RFA、手术或RAI。

不良事件/并发症：热消融被认为是安全耐受的，但可能发生并发症。一项包含2421例患者的系统评价显示总体并发症率2.1%，主要并发症率1.27%。AFTNs热消融后疼痛、血肿、声音改变/发音障碍、结节破裂等并发症率与非功能结节相似。最常见主要并发症是声音改变（1%），多因喉返神经热损伤，多数自发恢复。若术中出现突发声嘶，应怀疑神经损伤，立即停止能量并避开该区域，可给予冷D5W推注散热。危险区连续语音评估有助于实时识别变化。罕见主要并发症包括结节破裂、霍纳综合征、臂丛损伤。轻微并发症包括颈痛、血肿、恶心呕吐、皮肤烧伤、短暂甲状腺炎。术中疼痛提示热扩散超出甲状腺，可能局麻不足或电极位置错误，应立即停止能量并评估。出血可发生于水分离、抽吸、消融或拔针时，多因意外穿破浅静脉，手动压迫常可控制，也可局部消融出血血管。结节破裂罕见，多在消融后3周至2个月发生，表现为急性颈部肿胀疼痛，影像学显示治疗结节周围积液伴消融组织溢出，首选抗炎药物或类固醇疗程，抗生素不常规使用，少数需抽吸、切开引流或部分甲状腺切除，多数保守自愈。AFTNs消融特有的风险包括围手术期甲状腺激素波动，如甲减（1-2%）、短暂甲状腺炎、症状性心动过速、应激性心肌病，因此需密切监测甲状腺功能，罕见术后甲减应按现有指南补充甲状腺激素。消融后甲状腺毒症症状可用短期β受体阻滞剂治疗至症状消退（通常2-4周）。

患者报告结局：多项研究采用患者报告量表追踪症状和美容结局。研究显示RFA后症状和美容评分显著改善。比较RFA与手术治疗AFTNs的电话调查发现，手术组对结节相关症状缓解满意度更高（96% vs 81%），而RFA组对美容结果更满意（92% vs 69%），总体满意度无差异。这强调了患者偏好和目标在决策中的重要性。当前文献结果令人鼓舞，但仍需用验证的甲状腺生活质量评估进一步测试以确定热消融对AFTNs甲状腺特异性患者报告结局的真实影响。

临床要点

1. 1.
   基于当前证据，热消融是RAI和手术治疗AFTNs的安全有效替代疗法。
2. 2.
   诊断AFTNs需在考虑消融前完成生化确认甲亢、放射性核素扫描局灶摄取对应超声可见结节、无甲状腺炎征象、至少一次FNA细胞学良性（BethesdaⅡ类）。
3. 3.
   消融对小AFTNs（<12 mL）最有效。手术仍是大的AFTNs和毒性多结节性甲状腺肿的首选。
4. 4.
   AFTNs患者消融后可停用抗甲状腺药物或根据术后甲状腺功能试验逐渐减量。
5. 5.
   AFTN消融随访包括早期（6-12周）、中期（6个月）和长期（12和24个月）的甲状腺功能检测和超声成像。
6. 6.
   持续或复发甲亢可考虑重复消融。
7. 7.
   消融前与患者全面讨论并发症、替代治疗方案、预期结果和随访至关重要。

局限、知识空白与未来方向

本声明通过叙述性综述总结了AFTNs消融治疗的现有证据，不代表系统评价、指南或正式共识声明。尽管定向消融技术应用增加，仍需更多高质量随机对照试验和长期大样本前瞻性观察研究。亟需关于AFTNs热消融的应用、成本效益和对甲状腺特异性生活质量影响的数据，特别是在美国。此外，技能、技术和设备的改进可能未来实现对较大AFTNs的充分消融。