澳大利亚执业护士参与自愿协助死亡：一项混合方法研究

《Collegian》：Nurse practitioners’ participation in voluntary assisted dying in Australia: A mixed methods study

　　

背景：澳大利亚自愿协助死亡（VAD）服务的可及性受授权且有意愿参与的卫生专业人员数量所影响。执业护士（NPs）在帮助患者及其家属理解并完成自愿协助死亡流程方面发挥关键作用，但其参与可能受到有关资格评估、处方开具及实施给药等法律规定的限制。关于澳大利亚执业护士对自愿协助死亡的实践经验以及参与意愿的证据仍然有限。

目的：探讨执业护士参与自愿协助死亡的意愿，以及影响其参与的相关因素。

方法：采用融合型混合方法研究设计（convergent mixed methods study design），使用在线问卷调查和半结构式访谈（semistructured interviews）。

结果：共41名执业护士完成问卷，其中7人组成子样本参与访谈。多数参与者了解并支持自愿协助死亡。访谈分析识别出3个主题：（i）执业护士的专业能力与局限；（ii）复杂系统造成可及性障碍；（iii）人际联结与关系。整合分析证实，执业护士愿意参与多种自愿协助死亡相关活动，尤其是在这些技能本身属于其当前实践内容或为其现有实践的延伸时更为明显。

讨论：执业护士愿意在其执业范围（scope of practice）内参与自愿协助死亡相关活动。其支持态度反映了专业伦理价值以及减轻生命终末期痛苦的愿望。

结论：自愿协助死亡服务的实施需要能够接触到有意愿参与的执业人员，而执业护士已做好提供协助的准备。若立法作出修订，进一步扩大执业护士的参与度，可能改善人力队伍的可持续性并提升服务可及性。

相关性摘要

问题或议题：澳大利亚执业护士参与自愿协助死亡的经验与意愿仍缺乏充分研究。

已知内容：自愿协助死亡服务的可及性依赖具备技能且有参与意愿的专业队伍，但现行立法限制了执业护士按照其完整执业范围开展工作。

本文贡献：澳大利亚执业护士具备必要技能，并愿意承担一系列有助于个体获得自愿协助死亡服务的活动与角色。扩大其法定角色可能提升这一生命终末期选择的公平可及性。

本文发表于《Collegian》，聚焦澳大利亚执业护士（nurse practitioners, NPs）在自愿协助死亡（voluntary assisted dying, VAD）中的参与意愿及其影响因素，是针对该议题在澳大利亚范围内较早进行的专门性研究。研究背景在于，自2017年以来，澳大利亚接受VAD评估并最终实施VAD的人数持续增加，说明VAD已成为部分成年人可以接受的生命终末期选择。然而，VAD服务能否真正可及，并不单纯取决于法律是否允许，更取决于是否存在数量充足、具备资质且愿意参与的卫生专业人员。当前澳大利亚多个司法辖区虽然已建立或正在建立VAD法律框架，但执业护士在资格评估、处方开具与药物实施等核心环节中的法定权限仍较受限，导致这类原本具备临终照护、肿瘤、老年护理和初级卫生保健经验的高级实践护士，尚未被充分纳入VAD劳动力体系。正因如此，研究人员开展本研究，以明确澳大利亚NPs是否愿意参与VAD，以及其参与受哪些促进或阻碍因素影响。研究最终指出，NPs总体上广泛支持VAD，并愿意在其执业范围内参与多项相关活动；若通过立法修订扩大其法定职责，既可增强VAD服务队伍的可持续性，也可能改善不同地区、特别是服务不足地区的公平可及性。

研究人员采用融合型混合方法研究设计（convergent mixed methods design），于2024年4月至8月并行收集定量与定性资料。定量部分为匿名在线横断面问卷，面向澳大利亚全体在职NPs招募；定性部分为对完成问卷并表达意愿者开展半结构式访谈。问卷数据采用描述性统计分析，访谈资料采用主题分析（thematic analysis），随后通过联合展示（joint display）整合两类数据，比较其趋同、差异、互补与扩展之处。样本方面，共41名NPs完成问卷，另有7名NPs接受访谈；访谈对象均来自姑息治疗领域。研究还使用理论域框架（Theoretical Domains Framework, TDF）辅助访谈提纲构建，以识别行为决定因素、促进因素与障碍因素。

在研究结果方面，论文首先报告了参与者特征。问卷参与者以女性为主，年龄主要集中于55–64岁，工作地点以都市地区为主，临床领域则较多分布于姑息治疗、急诊和老年医学。访谈对象均支持VAD，且都在NP岗位中已有接触或参与VAD的经历。这一参与者构成说明，研究捕捉到的是一组对终末期照护具有较强经验的高级护理实践者对VAD的现实看法。

在“3.2. Quantitative phase”部分，定量结果显示，几乎所有参与者都支持或强烈支持将VAD作为生命终末期选择。多数参与者自评对VAD具有一定或广泛了解。就具体参与内容而言，绝大多数NPs愿意为提出VAD请求的患者提供一般护理，以及为患者及其家属提供照护、建议或支持。相较之下，直接与VAD药物实施相关的技术性任务，如静脉留置针置入、药物配制和在法律允许情况下进行注射给药，其参与意愿略低，但总体仍占多数。若其所在司法辖区法律发生改变，多数NPs表示愿意承担资格评估、处方开具及药物实施等工作。影响参与意愿的主要因素包括：保障个体获得合法生命终末期干预的机会、尊重个体提出VAD请求的权利、允许个体选择死亡时间以及缓解痛苦；而工作量增加、情绪负担和同事关系影响等因素，相对不是最主要决定因素。

在“3.3. Qualitative phase”部分，研究人员从访谈中归纳出3个主题，分别为“NP expertise and limitations”“Complex systems create access barriers”“Human connection and relationships”，构成理解NPs参与VAD经验的核心框架。

在“3.4. NP expertise and opportunities”部分，研究表明，NPs会将VAD所需知识与技能同自身既有临床实践进行比照，从而判断自己是否适合参与。受访者认为，自身在症状评估、沟通、决策能力判断、患者教育以及与家属讨论复杂终末期议题方面具有明显优势，许多人事实上已经承担了与VAD有关的信息提供、患者支持、与医生协作讨论资格评估要素以及实施阶段护理等工作。因此，VAD并非一项完全外加的陌生任务，而往往是其现有实践的延伸。不过，受访者也指出，法律框架知识不足是重要障碍，而有针对性的继续专业发展能够提升参与信心。尤其在资格评估中，NPs普遍认为决策能力评估属于其常规职责和能力范围，但对死亡预后（prognostication）的判断更具不确定性，因为VAD立法通常设置严格的预后时间标准，而终末期病程本身存在高度个体差异和不确定性。尽管如此，研究对象普遍认为，NPs在多学科评估中可提供不同于医师的视角，能够增强VAD决策质量。

在“3.5. Complex systems create access barriers”部分，研究指出，VAD服务面临的重要问题并非仅是专业人员态度，而是复杂制度与系统运行方式本身。受访者反复提到，农村与偏远地区缺乏愿意参与VAD的临床人员，造成患者获取信息、进入流程和接受评估的难度更大；同时，远程医疗（telehealth）等使用限制，也进一步影响可及性。受访者认为，NPs是当前被低度利用的一支潜在人力资源，可以缓解这些障碍。除此之外，法律和监管因素也深刻影响流程运行，例如个别医务人员或机构基于良心拒绝（conscientious objection）而不积极转介，可能使患者的VAD请求被延迟处理，甚至在完成申请前死亡或丧失决策能力。研究还显示，VAD与姑息治疗（palliative care）及其他终末期服务之间常存在衔接不畅、流程分散和协调困难等问题。NPs往往需要利用其系统知识和倡导能力，帮助患者在破碎化体系中推进申请进程。

在“3.6. Human connections and relationships”部分，研究进一步揭示，关系因素是NPs是否愿意参与VAD的重要条件。首先是患者—实践者关系。受访者强调，只有在真正了解患者、理解其健康选择及价值诉求的情况下，自己才更能投入VAD相关工作。对许多NPs而言，使患者能够获得VAD，契合其对个体自主（autonomy）、生活质量以及减轻痛苦的伦理承诺。其次是终末期照护中的协作关系。受访者普遍认为，VAD与姑息治疗并非对立，而应并行，以保证患者除VAD外仍获得症状控制、整体性照护、灵性支持及哀伤支持。然而现实中，不同团队成员对VAD的态度差异、某些病区文化不支持VAD、以及与同事间的张力，都可能妨碍协作，甚至阻碍患者获得VAD或姑息治疗。最后，受访者也谈及VAD工作的情绪性和职业影响，包括担忧污名化、职业发展受限，以及长期承担相关工作可能带来的压力。

在“4. Integration of findings”部分，研究通过整合定量与定性数据，形成了更完整的解释。整合结果显示，NPs参与VAD既依赖可迁移的护理核心能力，也需要一定专门知识。问卷表明，多数NPs愿意提供支持性照护与建议；访谈则进一步说明，这些工作在部分人的日常实践中已常规存在。问卷显示多数人愿意参与资格评估；访谈则揭示，真正的疑虑集中于预后判断，而非能力评估本身。问卷中“保障个体获得合法生命终末期选择”是影响参与意愿的首要因素，访谈则补充说明了地理分布不均、愿意参与者不足和制度流程复杂如何实际阻断这种可及性。研究特别指出，定量数据中同事关系和实际流程问题并不十分突出，但定性资料却显示，跨团队协作和流程顺畅对患者体验极其关键，这构成了两类数据间的差异与互补。

讨论部分强调，本研究是澳大利亚首次专门考察NPs参与VAD的研究。研究结论与既往关于护士普遍支持VAD的文献一致，但更进一步指出，NPs不仅在价值层面支持VAD，而且具备识别并应对系统复杂性的能力。研究人员指出，VAD服务入口难找、信息可能被忽视或延迟回应、跨服务协调不足等，都要求临床人员具备较强倡导与协调能力，而这正是NPs的优势所在。研究还联系加拿大、美国及澳大利亚不同地区经验，说明扩大NPs法定角色有望减轻现有医师负担，降低服务瓶颈，并增强体系可持续性。对于预后判断这一关键难点，研究并未夸大NPs现有能力，而是据实指出这一能力对医师同样具有挑战性，因此更适合作为教育和培训强化方向，而非排除NPs参与的理由。讨论还指出，若仅允许NPs在流程末端执行给药，而不让其贯穿更早阶段，则不利于建立对其参与至关重要的治疗性关系，也可能限制其实际投入程度。

研究结论部分可译为：澳大利亚所有司法辖区目前均已制定或正在制定允许自愿协助死亡的法律，其中若干法律已明确执业护士的角色。随着VAD需求上升，获得具备能力且愿意参与的VAD执业人员将持续成为重要议题。研究发现，NPs总体上支持VAD，并认为参与此项工作与其关于患者自主、缓解痛苦以及以人为中心的生命终末期照护的伦理承诺相一致。NPs目前已通过患者倡导和照护协调作出贡献，而本研究进一步表明，他们同样具备从首次请求到VAD实施全过程照护寻求VAD成年人的必要技能。对于感知到的不足，例如预后判断，可通过有针对性的教育予以补足。总体而言，研究结果表明，NPs是澳大利亚VAD体系中尚未得到充分利用的重要资源。若通过立法修订扩大NPs的参与范围，或可提升劳动力队伍的可持续性，并改善VAD服务的可及性。