《Maternal Health, Neonatology and Perinatology》：Mistreatment during childbirth and its associated factors during facility-based childbirth in public health facilities of Ilubabor Zone, Southwest Ethiopia
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尽管全球在改善孕产妇健康方面取得显著进展，但孕产妇死亡率仍是关键公共卫生挑战，每年约有26万人死于妊娠相关原因，其中最大负担集中于中低收入国家（LMICs）， particularly in sub-Saharan Africa [1]。尽管全球孕产妇死亡率（
尽管全球在改善孕产妇健康方面取得显著进展，但孕产妇死亡率仍是关键公共卫生挑战，每年约有26万人死于妊娠相关原因，其中最大负担集中于中低收入国家（LMICs）， particularly in sub-Saharan Africa [1]。尽管全球孕产妇死亡率（MMR）在2000至2023年间下降约40%，降至每10万活产197例，且医疗机构分娩率从2000年的5%上升至2024–25年的64%，但下降速度仍不足以实现可持续发展目标（SDGs）中到2030年每10万活产少于70例死亡的目标。因此，及时评估CRC（Compassionate, Respectful, and Caring，富有同情心、尊重和关怀的）倡议在农村医疗机构的实施情况具有重要意义 [2]。
除死亡率外，分娩期间的虐待行为已成为改善孕产妇健康结局的严重障碍。世界卫生组织（WHO）将分娩期虐待定义为在医疗机构分娩期间发生的身体虐待、言语羞辱、污名与歧视、未经同意的临床操作、保密性违反、忽视以及非法拘留等行为。该研究采用Bohren等人开发的分类学框架以操作化和测量不同形式的虐待 [3, 4]。早期概念性工作已强调不尊重和虐待是嵌套于产科照护系统中的系统性侵犯 [5]。此类做法构成对女性基本权利的侵犯，可侵蚀对卫生系统的信任、阻碍医疗机构分娩，并最终妨碍孕产妇死亡率的降低 [6]。
全球范围内，分娩期虐待影响相当比例的女性。近期系统综述和荟萃分析报告的合并患病率为54.5%，不同环境下估计值差异较大 [7]。在加纳、几内亚、缅甸和尼日利亚开展的多国研究发现，超过三分之一的女性经历分娩期虐待，42%报告遭受身体或言语虐待、污名或歧视，年轻和受教育程度较低的女性 disproportionately affected [4]。在高收入国家如美国，患病率范围为13.4%至20%，在边缘化人群中升至近30% [8, 9]。在中低收入国家，报告水平通常更高，印度城市达40%，拉丁美洲部分地区达43% [10]。资源不足卫生系统中的系统性驱动因素——包括过度拥挤、培训不足、等级化工职场文化以及基于性别的暴力常态化——促成了这些现象的发生 [11, 12]。其后果严重，包括产后抑郁风险增加、母婴并发症以及长期回避医疗机构等 [13]。
在撒哈拉以南非洲，汇总证据显示约44%的女性经历分娩期虐待，因长期人员不足和基础设施有限而加剧 [14]。埃塞俄比亚反映了这些区域性挑战，同时显示出孕产妇健康指标的改善。妊娠相关死亡率从2000年的每10万活产871例下降至2025年的169例，2025年孕产妇死亡率（MMR）为每10万活产141例 [2]。包括免费孕产服务和社区项目扩展在内的国家努力，使医疗机构分娩率从2000年的5%上升至2019年的48% [15, 16]。
然而，分娩期虐待在埃塞俄比亚仍普遍存在，不同地区报告的患病率在49.4%至91.7%之间 [17]。医疗机构研究报告巴哈达尔为67.1%，埃塞俄比亚西部为74.8% [18, 19]。在伊鲁巴博尔 zone（奥罗米亚地区）等以基础设施有限、贫困和民族多样性为特征的农村环境中，相关证据仍然匮乏。这种本地化数据的缺乏制约了埃塞俄比亚卫生部门转型计划II框架下CRC [20, 21]倡议的实施。此外，虐待行为破坏与健康及性别平等相关的可持续发展目标 [22]进展，并可能强化边缘化社区对正式卫生系统的不信任 [23]。
研究表明，虐待源于相互关联的决定因素。社会人口学脆弱性如低收入、农村居住和产前检查（ANC）就诊有限增加风险 [17, 24]。产科因素包括初产、产科并发症、夜间分娩和缺乏分娩陪伴也与更高暴露相关 [19, 24]。与提供者相关的因素如性别偏见、倦怠和等级化工作场所规范进一步维持不尊重性做法 [12, 25]。尽管国家层面存在尊重性孕产照护政策，农村环境中实施差距仍然存在，需要针对具体情境的证据来指导干预 [21]。
尽管既往研究已记录埃塞俄比亚和撒哈拉以南非洲分娩期虐待的程度，重要空白仍然存在。大多数现有证据来自城市或基于医院的环境，远程、社会经济弱势的zone如伊鲁巴博尔代表性有限。此外，既往研究主要关注传统社会人口学和产科预测因素，对情境性和卫生系统相关因素关注较少，包括机构 readiness、提供者工作负荷和分娩陪伴、照护文化适切性以及女性对尊重性孕产照护权利的认知。这些情境动态在奥罗米亚农村地区尤为相关，地理障碍、民族多样性和资源限制可能独特地塑造分娩体验。生成纳入这些额外维度的本地化、最新证据对于设计针对性、情境响应性干预至关重要。因此，该研究旨在评估2025年埃塞俄比亚西南部伊鲁巴博尔 zone公立医疗机构分娩产妇的虐待患病率及相关因素。通过识别情境特异性决定因素，该研究将为加强尊重性孕产照护实施、改善机构分娩利用率、支持埃塞俄比亚CRC倡议和可持续发展目标承诺提供可行见解。
该研究发表于《Maternal Health, Neonatology and Perinatology》，聚焦埃塞俄比亚西南部伊鲁巴博尔 zone公立医疗机构分娩期虐待问题，为资源受限地区尊重性孕产照护的实施提供了重要实证依据。
研究背景与问题所在
全球孕产妇健康虽取得长足进步，但孕产妇死亡率仍是重大公共卫生挑战，每年约有26万人死于妊娠相关原因，中低收入国家（LMICs）尤其是撒哈拉以南非洲地区负担最重。尽管全球孕产妇死亡率已从2000年的水平下降约40%，医疗机构分娩率从2000年的5%大幅升至2024–25年的64%，但进展速度仍不足以实现2030年可持续发展目标（SDGs）。在此背景下，分娩期虐待作为阻碍孕产妇健康改善的关键因素日益受到关注。世界卫生组织（WHO）将其界定为包括身体虐待、言语羞辱、污名歧视、未经同意的临床操作、保密性违反、忽视及非法拘留在内的一系列侵犯行为。全球荟萃分析显示其合并患病率达54.5%，中低收入国家尤为严重，印度城市达40%，拉丁美洲部分地区达43%。埃塞俄比亚虽在国家层面取得进展——妊娠相关死亡率从2000年的每10万活产871例降至2025年的169例，但国内研究显示虐待患病率介于49.4%至91.7%之间，地区差异显著。
既往研究多集中于城市或医院环境，对远程弱势区域关注不足，且对卫生系统相关因素（如机构 ready、提供者工作负荷、分娩陪伴等）探讨有限。伊鲁巴博尔 zone作为奥罗米亚地区农村、多民族聚居区，面临基础设施薄弱、贫困及文化多元等挑战，却极度缺乏本地化证据，制约了国家CRC倡议的落地实施。同时，虐待行为不仅侵犯女性基本权利，还侵蚀公众对卫生系统的信任，阻碍机构分娩利用，最终影响可持续发展目标中健康与性别平等目标的实现。因此，开展针对该区域的的情境特异性研究具有紧迫必要性。
研究设计与主要结论
该研究采用医疗机构为基础的横断面研究设计，于2025年8月至10月期间，通过多阶段抽样纳入470名产后女性，运用调查员 administered 问卷收集数据，并经描述性统计与多变量logistic回归分析。研究发现，分娩期虐待报告率高达68.1%（95% CI: 63.9–72.3%），超出全球合并估计值13.6个百分点，显著高于撒哈拉以南非洲44–47%的汇总水平。最常见的形式为言语侮辱（66.0%）、分娩期间限制活动（68.1%）、拒绝镇痛请求（66.0%）、未经同意的操作（63.8%）及威胁/恐吓（61.7%）。关键影响因素包括：产妇低教育程度（无法读写者与高等教育者相比，校正比值比 AOR=7.10，95% CI: 3.71–13.58）、观察到的提供者倦怠（AOR=3.30，95% CI: 2.14–5.10）及高工作负荷（AOR=2.70，95% CI: 1.80–4.06）。研究揭示了教育、提供者工作满意度、薪酬充足性感知、尊重性孕产照护（RMC）知识、共情能力、可及性、人员配备及工作负荷等多维度独立预测因素，为制定针对性干预提供了循证基础。
主要技术方法
该研究的技术路线涵盖以下关键环节：采用多阶段抽样策略，首先按行政 woreda进行人口规模分层随机抽样，确保城乡代表性；继而 purpos世界银行 purposeful 选取1所医院和8个卫生中心，按前一年度平均两个月分娩量比例分配样本；最后在机构内应用系统随机抽样（抽样间隔k≈3）选取受访者。数据收集工具为基于WHO多国研究工具及既往埃塞俄比亚研究改编的半结构化问卷，经Afan Oromo语和安哈拉语翻译及回 Props back-translation，预试验Cronbach's α为0.73。由9名外部训练助产士于产后24小时内进行 face-to-face 私密访谈，双督导质控。数据分析采用EpiData v3.1清洗，SPSS v26进行描述性统计、双变量及多变量逻辑回归（纳入标准p<0.25），以Hosmer-Lemeshow检验（p=0.72）评估模型拟合，方差膨胀因子（VIF<3.5）排除多重共线性。
研究结果
**社会人口学特征**：470名受访者中，平均年龄29.8±6.4岁，30.0%无法读写，57.2%居住于农村，40.6%为家庭主妇。
**产科与医疗服务可及性特征**：20.9%有1名活产子女，60.2%有2–5名，18.9%超过5名。34.9%到达最近医疗机构需<30分钟，43.6%需30–60分钟，21.5%>1小时。产前检查（ANC）方面，14.3%仅1次，63.4%为2–4次，22.3%>4次。71.9%于卫生中心分娩，28.1%于医院；55.5%为日间分娩。仅27.2%被允许分娩陪伴。60.4%由女性工作人员接诊，72.6%为助产士或护士。仅34.5%报告操作前获解释。42.1%感知环境清洁设备良好，57.9%存在不足；59.1%报告过度拥挤和长时间等待。
**分娩期虐待患病率**：68.1%报告至少一种虐待形式。按Bohren等分类框架，具体为：言语侮辱66.0%、限制活动68.1%、拒绝镇痛66.0%、未经同意操作63.8%、威胁/恐吓61.7%、忽视/无人照管57.4%、不必要重复阴道检查59.6%、无医疗原因母婴分离31.9%。
**母婴结局与照护满意度**：16%报告分娩并发症未得到充分处理；89.4%新生儿健康。仅38.3%对照护满意或非常满意，31.9%不满意，17%中立，12.8%非常不满意。值得注意的是，74.5%表示分娩经历将鼓励其未来继续使用机构分娩服务，反映出在虐待高发生率与机构利用意愿之间存在复杂的权衡考量。
**提供者及工作环境因素**：11.7%报告既往精神健康诊断，20.2%分娩期间获得社会心理支持。76.6%报告医护人员使用其偏好语言交流，仅40.4%感到文化信仰受尊重。40.4%感知人员配备充足，但 counter-intuitively，感知人员充足者虐待 prevalence（74.7%）高于感知不足者（63.6%），可能反映期望差异。
**医疗提供者相关特征**：57.4%报告提供者薪酬福利不足，66%认为缺乏足够RMC培训，63.8%观察不到共情同情，59.6%感知提供者积极性低或工作环境不满意。68.1%报告高工作负荷或人员短缺负面影响照护，55.3%指出提供者未获定期患者权利与尊重照护培训更新，61.7%感到提供者难以接近或不愿倾听，66%观察到提供者倦怠或疲劳迹象。
**虐待相关因素**：多变量分析确认9个独立显著变量。产妇教育方面，无法读写者与高等教育者相比AOR=7.10（95% CI: 3.71–13.58），低教育程度的效应在调整后期仍高度显著。提供者工作感知方面，低工作满意度AOR=2.05（95% CI: 1.31–3.20），感知薪酬不足AOR=1.59（95% CI: 1.04–2.43），RMC知识不足AOR=1.74（95% CI: 1.10–2.75）。人际照护动态方面，缺乏共情同情AOR=2.95（95% CI: 1.95–4.45），难以接近AOR=2.05（95% CI: 1.35–3.10）。劳动力压力指标方面，观察到的倦怠或疲劳AOR=3.30（95% CI: 2.14–5.10）为最强预测因素，人员配备不足AOR=2.21（95% CI: 1.49–3.29），高工作负荷AOR=2.70（95% CI: 1.80–4.06）。
讨论总结
该研究确认伊鲁巴博尔 zone分娩期虐待患病率68.1%，高于全球及区域平均水平，与埃塞俄比亚其他地区及高收入国家形成 stark 对比。高 prevalence 源于慢性人员不足、过度拥挤及容忍性别不平等的社会文化规范等系统性压力。言语侮辱和限制活动等人际形式占主导，暗示系统性常态化而非孤立恶意，可能与奥罗米亚地区传统分娩期望与机构规范之间的文化张力有关。
地理边缘化和经济弱势通过多种途径维持虐待：21.5%女性到达医疗机构需>1小时，农村设施人员短缺、薪酬更低、预算更少，加剧压力并减少尊重照护时间。产妇教育的社会梯度尤为显著，无法读写者面临近七倍更高 odds，因缺乏自信和能力维护权利，叠加贫困和质疑权威的文化规范。研究还发现一个显著 paradox：尽管虐待率高，74.5%女性仍愿意未来使用机构分娩，反映生命威胁性产科并发症恐惧与虐待恐惧之间的 risk–perception trade-off，在缺乏可接受替代选择的农村情境下，技术安全性优先于人际照护质量。
provider 因素中，倦怠/疲劳为最强预测因素（AOR=3.30），凸显提供者福祉在尊重照护中的核心地位。值得注意的是，感知人员充足者的虐待报告率反而更高，可能与期望提升和认知敏感度增加有关。局限性包括横断面设计无法确立因果关系，provider 因素基于产妇感知而非直接报告，以及无法完全排除回忆和社会期望 bias。
研究结论
该研究揭示伊鲁巴博尔 zone分娩期虐待 prevalence 高达68.1%（95% CI: 63.9–72.3%），主要与低产妇教育、低提供者工作满意度、薪酬不足、RMC知识缺乏、共情同情缺失、可及性差、观察到的 provider 倦怠、人员不足及高工作负荷相关。研究建议联邦卫生部将发现纳入下一期卫生部门转型计划，整合强制性RMC培训与监测；地区卫生局优先农村 staffing incentives 和工作负荷再分配；医疗机构实施尊重照护审核、患者反馈机制及 staff 倦怠筛查；社区与传统领袖协作开展女性分娩权利和机构分娩益处的社区教育；研究政策界支持纵向和混合方法研究以评估RMC干预效果。
