膝关节撕脱性骨折——综述

《Arthroskopie》：Avulsionsfrakturen am Kniegelenk – eine übersicht

　　

膝关节撕脱性骨折最常累及前交叉韧带（ACL）和后交叉韧带（PCL）的止点、前外侧复合体（Segond骨折）、后外侧韧带复合体（PLC，弓状征）、内侧韧带复合体（反向Segond骨折和Stieda骨折）以及伸肌装置（髌骨袖套骨折）。胫骨隆突骨折（ACL撕脱）在儿童和青少年中尤为常见，而PCL的胫骨撕脱通常与高能量创伤相关。初始诊断主要依靠传统X线摄影检测骨性撕脱，而撕脱性骨折常作为潜在韧带损伤的重要间接标志。例如，Segond骨折被认为是ACL断裂的病理性特征。计算机断层扫描（CT）和特别是磁共振成像（MRI）对于详细评估骨折块大小、移位、关节内受累以及检测半月板、软骨和韧带的伴随损伤至关重要。膝关节撕脱性骨折的治疗取决于骨折部位、骨折块移位程度和功能障碍。无移位或轻微移位的骨折通常可保守治疗，典型方法包括固定后行结构化康复。相反，移位骨折、明显不稳或伸肌装置受累通常需要手术复位和固定以恢复功能和关节稳定性；然而，现有证据（尤其是对于罕见类型）有限，且常缺乏最佳治疗的明确共识。

**膝关节撕脱性骨折综述：解剖分类、诊断及治疗策略**

**研究背景**
膝关节撕脱性骨折（avulsion fractures）是一种特殊的骨性损伤，由韧带或肌腱结构的牵拉力导致其止点处的骨性撕脱。此类损伤涉及广泛的解剖结构，包括前交叉韧带（ACL）、后交叉韧带（PCL）、前外侧复合体、后外侧韧带复合体（PLC）、内侧韧带复合体以及伸肌装置。尤其在儿童和青少年中，由于骨骺和骨突尚未完全骨化，其生物力学强度低于周围韧带结构，因此相比韧带断裂，更易发生骨性撕脱；而成人则多由高能量创伤引起。目前，针对不同部位撕脱性骨折的诊断和治疗尚存在诸多问题：例如，对于某些罕见类型（如内侧韧带复合体撕脱、后外侧复合体撕脱），现有证据有限，缺乏标准化治疗共识；即使是较常见的胫骨隆突骨折（ACL撕脱）或PCL胫骨撕脱，也因手术技术多样、研究异质性高而难以形成统一方案。此外，不同骨折类型的移位程度、伴随损伤及功能影响各异，需明确基于影像学和临床评估的个体化治疗策略。早期准确诊断和恰当治疗对避免骨折不愈合（pseudarthrosis）或持续性不稳等并发症至关重要。为此，研究人员系统回顾了膝关节常见撕脱性骨折的解剖、诊断和治疗原则，旨在提供整合性综述。该论文发表于《Arthroskopie》。

**主要技术方法**
研究人员采用文献综述方法，整合现有临床研究和病例报告数据。关键影像学技术包括：常规X线摄影（初始检测骨性撕脱，如Segond骨折作为ACL断裂的间接标志）、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）（用于评估骨折块大小、移位、关节内受累及伴随的半月板、软骨和韧带损伤）。治疗决策基于骨折部位、移位程度和功能不稳评估，区分保守治疗（无或轻微移位时固定后康复）与手术治疗（移位、不稳或伸肌装置受累时采用关节镜或开放复位固定）。手术技术涵盖锚钉、缝线、空心螺钉、带垫片螺钉及皮质悬吊系统等多种固定方式，部分研究比较了关节镜辅助内固定（ARIF）与开放复位内固定（ORIF）的疗效。样本来源为已发表文献中的患者队列和病例系列，未涉及特定前瞻性队列。

**研究结果**

**1. 前交叉韧带（ACL）——胫骨隆突骨折**
通过回顾Meyers和McKeever改良分型（Ⅰ–Ⅳ型）及相关临床研究，发现：Ⅰ型（无或轻微移位）通常保守治疗（固定，伸直位或轻度屈曲20°）；Ⅱ型（移位<5 mm）可尝试保守复位（H?marthrosaspiration等），若失败或移位≥5 mm则需手术；Ⅲ型和Ⅳ型（完全移位）通常需手术复位固定。手术方式包括缝线/胶带固定（tape fixation）、经骨隧道固定及空心螺钉固定；生物力学显示胶带固定抗拉强度更高，而螺钉固定可缩短手术时间并改善术后IKDC评分（International Knee Documentation Committee Score）及轴移试验，但再手术率高（66–100%需取出内固定）。研究提示：胶带固定适用于多骨折块且可避免粉碎，但需注意生长板跨越问题。

**2. 后交叉韧带（PCL）——胫骨撕脱**
基于文献分析，PCL撕脱多由高能量创伤（如仪表盘损伤）引起，常合并关节内损伤。无或轻微移位可保守治疗，但假关节（pseudarthrosis）发生率较高（13% vs. 手术1%），且后向胫骨平移增加。移位骨折手术疗效良好（92–97%恢复术前功能），并发症率7–9%（最主要为关节纤维化【arthrofibrosis】）。比较ARIF与ORIF：随机对照研究显示临床结局无差异，但ORIF手术时间更短、成本更低；系统综述则提示ARIF组术后患者报告结局（PROMs）更优、重返运动（RTS）更快，但关节纤维化率更高。证据因样本量小、研究异质性高而受限。

**3. 前外侧韧带复合体——Segond骨折**
Segond骨折是ACL断裂的特异性伴随损伤（7–15%）。影像学显示为胫骨前外侧平台的骨性撕脱。研究指出，该骨折常导致旋转不稳（尤其在屈膝中期），生物力学研究表明合并ACL断裂时旋转不稳显著增加。治疗方面：不建议常规手术固定，保守治疗（不处理Segond骨折）的翻修率与孤立ACL重建相同，可能由于撕脱块自行愈合；但较大骨折块（>2 cm2）可考虑锚钉或螺钉固定。

**4. 内侧韧带复合体——Stieda骨折和反向Segond骨折**
Stieda骨折（股骨侧MCL撕脱）和反向Segond骨折（胫骨侧深层MCL撕脱）罕见，常提示多韧带损伤（尤其是PCL、内侧半月板、MCL联合损伤）。研究显示，Stieda骨折中73%为深层MCL撕脱，常合并内侧髌股韧带（MPFL）和斜行韧带（POL）损伤，且高达82%伴有ACL断裂。治疗建议：小撕脱块若无明显不稳可保守；大骨折块或影响关节稳定性时需手术固定，但缺乏标准化方案。

**5. 后外侧韧带复合体（PLC）——弓状征**
弓状征（Arcuate sign）代表腓骨头近端的撕脱骨折，常提示PLC损伤。骨折块形态因受累结构而异（孤立弓状韧带撕脱为小水平块，合并LCL和股二头肌腱撕脱为大垂直块）。研究强调需警惕腓总神经损伤（发生率>40%）。治疗：急性期多行一期固定（足够大骨折块时），可采用螺钉+垫片、锚钉、骨隧道缝合或皮质悬吊系统。生物力学研究中未明确最优方法，但Vojdani等报道锯齿垫片螺钉优于骨隧道固定。临床病例系列（Paul等）显示胫腓骨空心螺钉固定后效果良好。

**6. 伸肌装置——髌骨袖套骨折和胫骨结节撕脱骨折**
髌骨袖套骨折多见于儿童青少年（8–16岁），因股四头肌离心收缩所致，需与Sinding-Larsen-Johansson综合征鉴别。无移位可保守，移位则开放固定。胫骨结节撕脱骨折（TTF）采用Ogden分型（Ⅰ–Ⅴ型，分A无移位/B移位），无移位（ⅠA、ⅡA）保守（伸直位固定4–6周），移位骨折（ⅠB、ⅡB、Ⅲ型）需手术（螺钉或钢板固定）。

**讨论与结论**
讨论部分指出，除上述常见类型外，文献还报道了极罕见的撕脱性骨折（如半膜肌腱、腓肠肌腱、髂胫束【ITB】、髌股韧带【MPFL】、腓豆骨【fabella】撕脱等），均基于个案报道，需个体化处理。近年来关节镜技术和植入物的发展推动了重建和固定技术的改进，但即使对常见类型，证据仍有限且异质，治疗决策多基于小样本病例系列和专家意见。由于总体病例数低，难以进行可靠的比较分析。未来需开展前瞻性多中心研究以收集更可靠数据，进而制定标准化治疗流程，统一治疗方案并改善长期结果。

**结论翻译：** 膝关节撕脱性骨折涉及多种解剖结构，常见于儿童青少年（因骨骺未闭合而更易发生）。X线摄影是初始诊断关键，CT和MRI可精确评估骨折细节及伴随软组织损伤。治疗取决于骨折块移位程度、关节不稳及伸肌装置功能：无移位或轻微移位可保守治疗，而移位骨折或伴不稳者通常需手术复位固定。尽管手术技术不断进步，但现有证据（特别是罕见类型）仍不足，最佳治疗方案尚缺乏共识。未来需要更大规模的多中心研究以确立循证治疗流程。