《Frontiers in Pediatrics》：Clinical features and misdiagnosis analysis of pediatric inguinal direct hernia: a single-center retrospective study of 23 cases
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摘要
目的：探讨小儿腹股沟直疝(direct inguinal hernia, DIH)的临床特征及常见误诊原因。
方法：研究人员对2020年9月至2025年9月华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院收治的23例小儿直疝病例行回顾性分析。队列含男18例、女5例
摘要
目的：探讨小儿腹股沟直疝(direct inguinal hernia, DIH)的临床特征及常见误诊原因。
方法：研究人员对2020年9月至2025年9月华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院收治的23例小儿直疝病例行回顾性分析。队列含男18例、女5例，年龄3个月～13岁6个月，中位年龄4岁5个月。
结果：23例术前均误诊为斜疝(indirect inguinal hernia)。其中10例于首次手术中确诊直疝并行腹腔镜直疝环结扎(laparoscopic ligation of the direct hernia orifice)联合脐内侧韧带加固(medial umbilical ligament reinforcement)；11例因误诊仅行疝囊高位结扎(high ligation of the hernia sac)，术后出现同侧腹股沟包块，平均间隔4.7个月于腹腔镜再手术中确诊为直疝并修补；2例二次手术中偶然发现对侧直疝并同期修补。23例患者共行26次直疝修补（左侧12、右侧14、双侧3例，Pantaloon疝3例）。术后随访1个月～5年，无复发及血肿、伤口感染、睾丸萎缩等并发症。
结论：直疝诊断存在较大挑战，术中误诊是小儿患者再手术的主要原因。术中向下、向内牵拉脐内侧韧带(falciform fold of the median umbilical ligament / medial umbilical ligament)有助于更好显露直疝环。腹腔镜治疗小儿直疝安全、有效且并发症率低，值得更广泛临床应用。
论文解读：《Clinical features and misdiagnosis analysis of pediatric inguinal direct hernia: a single-center retrospective study of 23 cases》发表于《Frontiers in Pediatrics》
一、研究背景与意义
小儿腹股沟疝(inguinal hernia)中最常见类型为先天性鞘状突未闭所致的斜疝(indirect inguinal hernia, IIH)，占比超95%；而直疝(direct inguinal hernia, DIH)极罕见，传统估计仅占约1%，高达60%的病例为术中偶然诊断。直疝与斜疝临床表现极为相似，导致术前及术中误诊率高，患儿常因漏诊而在斜疝高位结扎术后出现同侧复发包块，需多次手术，给家庭及医生带来困扰。目前国内关于小儿直疝临床特征与系统误诊原因分析的单中心大宗报道较少。为此，研究人员回顾性分析武汉儿童医院2020年9月至2025年9月收治的23例经手术确诊的小儿直疝病例，旨在阐明其临床特征、总结误诊原因，并评估腹腔镜直疝环结扎联合脐内侧韧带(medial umbilical ligament)覆盖加固修补术的安全性及有效性。
二、主要研究方法
研究采用单中心回顾性病例分析，样本队列来源于2020年9月至2025年9月华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院小儿外科收治并经术中腹腔镜确诊的23例直疝患儿（男18例，女5例；年龄3个月～13岁6个月，中位4岁5个月）。诊断金标准为腹腔镜探查见疝环位于腹壁下动脉(inferior epigastric artery, IEA)内侧、Hesselbach三角(Hesselbach's triangle)内。手术方法为气管插管全麻下建立CO2气腹（压8～12 mmHg），经脐置入Trocar行双侧探查；确认直疝后行腹腔镜下腹膜外直疝环半环形缝扎，并将缝线经脐内侧韧带(medial umbilical ligament)穿刺牵引以完成直疝三角区覆盖加固；合并斜疝者同期行腹腔镜疝囊高位结扎(high ligation of the hernia sac)。术中遇直疝环显露困难时，采用向下、向内牵拉脐内侧韧带以充分暴露直疝环。术后定期随访记录复发及并发症情况。
三、研究结果
3 Results
研究人员纳入23例小儿直疝，术前全部误诊为斜疝。10例于首次手术腹腔镜探查确诊直疝，直接行直疝环结扎+脐内侧韧带加固，恢复良好。11例首次手术因未探及Hesselbach三角仅按斜疝行疝囊高位结扎，术后出现同侧腹股沟复发包块（平均间隔4.7个月），二次腹腔镜手术确诊直疝并修补。另2例二次手术中发现对侧直疝并同期处理。23例共完成26侧直疝修补（左12、右14，其中3例双侧、3例Pantaloon疝即直疝+斜疝并存）。平均手术时间28 min，出血量<3 mL，术后2 h进食、24 h内出院。随访1个月～5年，无一例复发或并发血肿、伤口感染、睾丸萎缩。提示小儿直疝易被漏诊而致术后"复发"，腹腔镜探查是确诊关键，直疝环结扎联合脐内侧韧带加固疗效确切。
四、讨论与结论翻译
临床直疝在小儿人群中罕见，占所有腹股沟疝0.2%～3.9%，男性多见，发病高峰6个月～10岁，右侧多于左侧。本中心15730例小儿腹股沟疝手术中检出23例直疝，发生率0.15%，性别、年龄及侧别分布与文献相符。Hesselbach三角由腹壁下动脉(inferior epigastric artery)、腹直肌外侧缘及腹股沟韧带围成，此区腹横筋膜薄弱，腹腔脏器由此向前突出形成直疝。Wright将直疝分五型，本研究含3例Pantaloon疝（直疝+斜疝并存）及20例单纯直疝（有明显直疝环、无斜疝囊）。
小儿直疝诊断困难、误诊率极高。本组23例术前误诊率100%；首次手术中10例获正确诊断，11例仍误诊为斜疝而行单纯高位结扎致"术后复发"（47.8%），需再次手术确诊。术前体检要点包括：压迫内环(internal ring)后包块仍于内环内侧突出；直疝突出点较斜疝更靠内侧；直疝基底宽、极少入阴囊。高频超声虽可显示疝内容物及疝环位置，但受儿童短腹股沟管＜0.5 cm、内外环几重叠影响，且操作者经验依赖大，本组所有超声仅提示"腹股沟疝"未能区分直/斜疝，是术前误诊主因之一。术中认知偏差——术者默认斜疝、只找斜疝囊并结扎鞘状突(processus vaginalis)、未仔细探查Hesselbach三角或仅粗略查看——是术中漏诊主因，致11例需再手术。
腹腔镜探查是确诊直疝的核心手段：疝环位于腹壁下动脉(inferior epigastric artery)内侧为直疝，外侧为斜疝。操作中需注意术前排空膀胱（直疝毗邻膀胱），必要时导尿或器械拨开膀胱以便观察Hesselbach三角；即便膀胱排空，脐正中韧带(median umbilical ligament)或脐内侧韧带(medial umbilical ligament)常遮挡直疝环，此时向下、向内牵拉该韧带可充分显露直疝环，减少漏诊——该技术助本组10例首诊及13例再手术病例准确定位。亦有文献建议降低气腹压并配合外压手法突显疝环。
随儿科微创疝修补普及，腹腔镜诊断并处理直疝安全有效。单纯直疝环结扎仅闭合腹膜缺损而未加强腹壁的薄弱区（直疝三角），有复发风险；理想术式应加固直疝三角。本组所有直疝患儿均采用腹腔镜直疝环结扎+脐内侧韧带(medial umbilical ligament)覆盖加固，优势在于：放大视野清晰辨识腹壁下血管、输精管、精索血管等关键结构；利用自身强韧的脐内侧韧带覆盖加固无需额外组织游离及张力缝合，符合小儿组织特性，平均手术时间仅28 min；腹膜外环扎联合腔内覆盖加固同时解决疝环缺损与腹壁薄弱。26侧直疝随访无复发及并发症，效果优于既往报道较高复发率，可能与脐内侧韧带加固技术有关。Pantaloon疝可在同一麻醉下经腹腔镜同期完成直疝环结扎加固+斜疝囊高位结扎，避免分期手术。
局限性含样本量小（n=23）及单中心回顾性设计可能存在选择偏倚，未来需多中心前瞻性研究验证，并探索动态MRI等术前影像优化方案。综上，腹腔镜技术是小儿直疝首选诊疗方式，术中向下、向内牵拉脐正中/内侧韧带不仅利于直疝环显露，显著降低漏诊率，具重要临床指导价值。
