COVID-19的严重程度分类

我们认同疾病严重程度是影响术后预后的重要因素。不过，我们的研究是基于2020年3月至2022年4月期间五波COVID-19疫情所建立的回顾性数据库进行的，而在此期间，临床记录方式和严重程度分类标准都发生了很大变化。若纳入记录不完整的变量，将会带来严重的信息偏差，并因数据缺失程度的差异而降低分析的准确性。

因此，我们选择了若干具有临床意义的指标来反映疾病严重程度，比如是否需要入住ICU以及是否出现ARDS和心肌梗死等并发症。研究发现的并发症与死亡率之间的关联，进一步证明了基础疾病严重程度对预后的影响 [1]。

关于诊断的不确定性，医院规定在条件允许的情况下，手术前必须通过PCR或抗原检测确认感染情况。无论是择期手术还是紧急手术，都会遵循标准的筛查流程，从而减少基于症状诊断所带来的感染状态误判。

COVID-19确诊到手术的时间间隔

我们认可COVID-19确诊到手术之间的时间间隔在临床上具有重要意义。然而，在我们的回顾性数据集中，要准确测定从感染到手术的时间并不容易。需要指出的是，本研究旨在了解在低收入和中等收入国家中，尽管确诊感染仍选择接受手术的患者的实际预后情况。在疫情大部分时间里，手术时间的决定主要取决于临床紧急程度以及医疗系统的限制，而非统一的延迟建议 [2]。因此，未纳入该变量是由于数据限制，并非概念上的疏漏。我们同意，前瞻性的围手术期登记系统应包含感染时间相关变量，以便进一步完善围手术期风险分层模型。

紧急手术与择期手术的比较

本文强调了区分紧急手术和择期手术的重要性。这一区别是我们分析的核心。虽然紧急手术的粗略死亡率较高，但经过协变量调整后，Cox比例风险模型显示紧急手术的调整后死亡风险反而更低。

我们对这一结果持谨慎态度。其看似的保护作用很可能源于多种复杂因素的相互作用，比如幸存者偏差、住院时长差异以及疫情期间的手术分诊措施，而非紧急手术本身具有保护作用。接受紧急手术的患者通常需要更长时间的住院治疗和更密切的监测，这些因素可能会影响生存率的估算。我们认同，在低收入和中等收入国家中，由于往往无法推迟手术，手术的紧急程度仍然是一个重要的分层变量。

妇产科手术与母婴结局

考虑到妇产科手术在我们研究人群中占绝大多数，我们很赞同分别报告母婴结局的建议。我们的分析重点在于成年手术患者的术后院内死亡率，而新生儿结局则记录在独立的妇产科数据库中，受限于本研究的伦理和数据管理规范，无法与之关联。不过，亚组分析并未发现包括下段剖宫产在内的妇产科手术与孕产妇死亡风险之间存在显著关联。这些发现与国际上不同医疗环境下的研究结果一致，即孕产妇风险存在差异 [3,4,5]。我们认为，有必要开展专门研究，探讨COVID-19手术患者的母婴结局，这也是低收入和中等收入国家未来研究的重要方向。

长新冠与术后急性后遗症

作者正确指出了长新冠可能在围手术期风险中的作用。我们的研究评估的是急性感染期间的院内术后结局，而在研究期间，术后急性后遗症的标准化定义尚未确立。回顾性记录中对于康复后持续症状的记载并不一致，因此难以对长新冠状态进行可靠分类。

方法学背景与研究目标

我们的研究旨在填补一项重要的证据空白：即在低收入和中等收入国家的三级医疗机构中，COVID-19手术患者的围手术期预后情况。在公共卫生危机期间收集的现实世界数据集，往往需要在方法学的完整性和可行性之间做出权衡。尽管存在这些限制，但仍有几点优势值得强调：

  • 涵盖了所有疫情波次的患者，

  • COVID-19诊断均为实验室确认结果，

  • 涉及多种不同的外科手术类型，

  • 采用了Cox比例风险模型进行生存分析，

  • 研究结果反映了资源有限的医疗环境下的实际情况。

这些发现提供了具有现实意义的证据，补充了主要来自高收入国家的研究数据。

结论

我们感谢作者提出的有见地的意见和建设性建议。我们认为这些建议与未来的研究重点十分契合，而且我们相信，通过持续开展前瞻性研究和多中心合作，不仅能够解答这些重要问题，还能进一步提升未来应对传染病爆发的围手术期准备水平。