综述：当代颅内胶质瘤切除术的外科策略

《Neurotherapeutics》：Contemporary surgical strategies for resection of intracranial gliomas

　　

弥漫性胶质瘤是成人最常见的原发性脑肿瘤。最大安全切除是受影响患者推荐的初始治疗步骤，且累积的证据强调了更广泛切除对生存的有利影响。手术在肿瘤学中的作用在具有侵袭性自然史的肿瘤中似乎最为显著，并且超最大切除的概念目前正在兴起，特别是在IDH野生型胶质母细胞瘤和IDH突变型星形细胞瘤中。研究人员最近描述了更广泛切除与其他临床预后标志物对结果的交互作用，对这些相互作用更深入的理解有助于识别最可能从积极手术中获益的患者。先进的术前影像学、肿瘤分子特性的术中诊断、荧光引导方法以及切除腔边缘肿瘤细胞含量的实时反馈，使神经外科医生能够根据假定的生物学肿瘤边界来定制切除范围。功能映射技术的进步已被确立，以在通过保留神经功能避免损害预后的同时，推动切除边界。在本综述中，研究人员讨论了不同胶质瘤亚型切除的证据。然后研究人员概述了实现最大切除的当代切除策略，详细阐述了即使在切除位于语言功能区的肿瘤时也能最小化临床恶化风险的技术辅助手段，并最后阐述了可能影响手术策略的新兴术中诊断技术。因此，本综述旨在为神经外科医生提供在精准神经外科护理时代进行审慎外科决策所需的信息。

**数据驱动的决策：不同胶质瘤实体中切除的作用**

**IDH野生型胶质母细胞瘤（GBM）4级**：在IDH野生型胶质母细胞瘤中，最大安全切除是标准治疗。更广泛的对比增强肿瘤切除与更长的总生存期（OS）相关，且超过增强边界的超最大切除可提供额外生存获益。RANO切除组提出的基于残余增强及非增强肿瘤体积的四级分类系统具有预后意义，其中完全切除增强肿瘤（残余0 cm³）的中位OS约19个月，而将残余非增强肿瘤减少至<5 cm³的超最大切除与约24个月的更优生存相关。仅活检的患者预后最差。

**IDH突变型星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤2-3级**：对于IDH突变型胶质瘤，早期最大安全手术相比活检有明确的生存获益。RANO切除组基于残余T2/FLAIR肿瘤绝对体积建立了四级分类系统，超最大切除与更优的生存曲线相关。切除的肿瘤学效应取决于1p19q共缺失状态：在星形细胞瘤中，较低的残余非增强体积在约3-5年后导致早期且更持续的生存曲线分离；而在1p19q共缺失的少突胶质细胞瘤中，曲线分离发生在5-7年之后且不那么显著。尚无前瞻性随机试验，但鉴于现有观察性证据支持广泛切除，此类试验在伦理上难以实施。

**其他WHO 4级胶质瘤**：对于IDH突变型星形细胞瘤4级，有限的病例系列支持最小化对比增强肿瘤部分的预后获益。对于成人弥漫性中线胶质瘤，手术主要是诊断性的，无确定的生存获益。

**患者特定的外科决策**

选择手术策略时，需在活检和切除之间进行分诊，考虑影像学不明确、位置危险或需要分子信息等情况。在复发情况下，活检可用于区分真实进展与治疗相关改变，并捕获治疗压力下的分子演变。最终决策需在多学科环境中个体化，整合多模态影像、可切除性、分子谱、临床病程和患者偏好。

术后功能状态是手术能否转化为生存获益的主要预测指标。任何严重的术后神经功能缺损，若使患者无法接受辅助治疗，则会否定切除的获益。因此，外科决策的核心是保留功能完整性。基线衰弱指数可通过评估生理储备来个体化术前风险评估。

年龄对预后的独立影响尚不明确，在GBM患者中可能是一种混杂因素。切除效应在复发情况下可能有所不同，且更一致地报道于MGMT未甲基化肿瘤中。表观遗传学特征可能进一步调节切除的肿瘤学获益。

**保护神经功能的策略：最大安全切除中的“安全”**

**术前功能映射**：通过功能磁共振成像（fMRI）、脑磁图（MEG）、弥散张量成像（DTI）或导航经颅磁刺激（nTMS）进行术前映射。fMRI受肿瘤新生血管影响；MEG可克服血管干扰；DTI存在交叉纤维问题；nTMS可精准定位运动皮层和语言皮层，常能扩展切除范围而不增加神经功能缺损。每种技术均受脑移位导致的术中空间不准确性的限制。

**术中神经生理监测**：直接电刺激进行皮层和皮层下映射是保护神经功能的金标准。现代皮层下映射依赖局灶串刺激，运动诱发电位（MEP）可通过单极高频率刺激获得。唤醒映射用于语言相关肿瘤，可显著减少术后语言和运动功能缺损，持续性语言缺损率可降至1.6-2.3%。高级认知功能也可在唤醒映射下进行测试和保留。

**描绘肿瘤边界的策略：最大安全切除中的“最大”**

“超最大切除”至少包括三种概念性策略：解剖性切除、放射学定义切除（如固定1 cm边界）以及针对肿瘤浸润的直接光谱或分子标志物引导切除。鉴别非增强肿瘤与血管源性水肿具有挑战性。

**先进影像学**：18F-氟乙基-L-酪氨酸（FET）PET可识别超出MRI可见边界的浸润性GBM组织，术后FET PET体积小与更长的OS相关。化学交换饱和转移（CEST）MRI可检测非增强肿瘤部分，但其在神经外科中的应用仍有待确定。

**术中可视化**：术中磁共振（ioMRI）可提高完全切除率；5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）荧光引导下手术能增加完全切除率，但可能增加暂时性神经功能缺损风险；荧光素可显示血脑屏障破坏区域，敏感度约85%；术中超声（ioUS）是一种实时、经济的成像工具，可用于检测残余肿瘤和校正脑移位。ioMRI和5-ALA的联合应用可能优于单独使用。

**术中组织学诊断**：刺激拉曼组织学（SRH）可在几分钟内在手术室产生无标记的高分辨率虚拟H&E图像，在检测残余肿瘤方面可能优于ioMRI和5-ALA，但基于SRH的完全细胞切除对生存的影响仍有待前瞻性临床试验确定。

**新兴概念与未来方向**

超最大切除策略的肿瘤学价值可能受到功能结果的限制。多项前瞻性随机试验（如BOLD、G-SUMIT、FLAMINGO、ATLAS/NOA-29）正在或已经评估不同定义下的超最大切除策略。术中分子分类技术（如纳米孔测序）和快速基因分型（如检测IDH1 R132H、TERT C228T/C250T、BRAF V600E）正在涌现，可用于指导分子肿瘤边界的切除。实现不可检测的分子边界与显著延长的无进展生存期（PFS）相关。“癌症神经科学”领域的研究揭示了胶质瘤诱导的周围神经网络改变及其对预后的影响，这可能为手术策略提供信息，例如在高连接度区域进行更广泛的超最大切除。这些进展预示着未来神经肿瘤学手术将进入精准化、生物学和功能引导的时代。