特殊健康照护需求儿童的疫苗接种实践与安全性：一项针对1278名儿童的回顾性研究

《Human Vaccines & Immunotherapeutics》：Vaccination practice and safety in children with special health care needs: A retrospective study of 1278 children

　　

摘要：特殊健康照护需求儿童（CSHCN）罹患疫苗可预防疾病的风险增加，然而对安全性的担忧常导致其免疫接种延迟或不完整。研究人员对中国云南省昆明市儿童医院特殊疫苗接种咨询门诊于2023年1月至2024年12月期间接诊的1278名CSHCN进行了一项回顾性分析，旨在探讨其疾病谱、疫苗接种建议以及免疫接种后不良事件（AEFI）的发生率。该队列男女比例为1.3:1，其中0-1岁婴儿占大多数（56.4%）。咨询疾病谱以神经系统疾病（38.3%）、新生儿疾病（33.6%）和心血管疾病（21.4%）为主，并呈现出明显的年龄依赖性转变，即从婴儿早期的新生儿疾病转向之后的神经系统疾病。经过专科评估后，92.5%的儿童获得了疫苗接种建议：76.7%被建议进行标准或单剂序贯接种，15.8%仅建议接种灭活疫苗；仅2.7%被建议推迟所有疫苗接种。在随后接种疫苗的1182名儿童中，有174例报告了AEFI，总发生率为14.7%。发热是主要表现（占AEFI的70.7%），绝大多数事件（99.4%）发生在4岁以下儿童中。本研究表明，在专业疫苗接种门诊的指导下，超过90%的CSHCN可以安全接种疫苗。基于年龄和疾病特征的个体化评估对于确保这一脆弱人群获得免疫接种至关重要，从而保障其免受疫苗可预防疾病侵害的权利。

**特殊健康照护需求儿童疫苗接种实践与安全性的临床研究解读**

**研究背景与意义**
疫苗接种是预防和控制传染病最有效、最具成本效益的公共卫生干预措施之一，在降低婴儿死亡率、改善人群健康及提升国家公共卫生应对能力方面具有不可替代的作用。然而，尽管全球免疫规划取得显著成就，特殊健康照护需求儿童（Children with Special Health Care Needs, CSHCN）这一脆弱群体的疫苗接种覆盖率仍然严重不足，接种延迟现象普遍，远未达到世界卫生组织（WHO）扩大免疫规划的目标。CSHCN是指患有或面临慢性躯体、发育、行为或情绪状况风险，且所需健康及相关服务的类型或数量超出一般儿童需求的儿童。由于其基础疾病，CSHCN往往对疫苗可预防疾病（VPDs）更易感，感染后可能出现更严重的临床表现和更高的并发症风险。然而，家长和一线医护人员对疫苗安全性、可能的免疫接种后不良事件（Adverse Events Following Immunization, AEFI）以及临床决策不确定性的担忧，可能导致该人群错过或延迟接种机会。此外，“防御性医疗”行为也可能导致医生在面对病情复杂的儿童时，即使不存在真正的禁忌症，也更倾向于推迟接种以规避感知到的医疗法律风险。因此，为CSHCN提供及时、适当的疫苗接种尤为重要，这有助于减少不良临床结局及相关的医疗负担。为应对这一挑战，国内外已努力制定基于证据的CSHCN疫苗接种指南和实践建议。在此背景下，昆明市儿童医院设立了针对CSHCN的特殊疫苗接种咨询门诊，旨在为这些儿童提供专业的个体化评估和接种指导。本研究回顾性分析了2023年1月至2024年12月期间在该门诊就诊的1278名CSHCN的临床数据，旨在描述就诊儿童的疾病谱，总结专科评估后给出的疫苗接种建议，并报告在有后续接种记录的儿童中观察到的AEFI特征，从而为中国西南地区的临床实践提供真实世界的区域性证据。本研究发表于《Human Vaccines》期刊。

**关键技术方法概述**
本研究为一项单中心回顾性描述性研究，基于常规诊疗中产生的现有临床咨询和随访记录。研究纳入了在昆明市儿童医院儿童保健科CSHCN特殊疫苗接种咨询门诊就诊、年龄为0-12岁、且经专科评估后留有免疫接种建议记录的儿童。年龄分组（0-6个月、7-12个月、1-3岁、4-6岁、7-12岁）参考了中国儿童免疫规划结构及就诊儿童的年龄相关临床特征。咨询疾病根据国际疾病分类（ICD-10）和新生儿疾病特点分为14类。疫苗接种建议基于《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（2021年版）》并结合对儿童基础病严重程度和稳定性的专科评估，共分为六类。AEFI根据常见临床表现进行分类，并依据标准药物警戒标准分为严重和非严重事件。数据采用SPSS软件进行分析，分类数据以例数（n）和百分比（%）表示。

**研究结果分析**
**1. 研究人群基本特征**
研究共纳入1278名儿童，男女比例为1.3:1。年龄分布集中在低龄组，0-6个月儿童占比最高（44.4%）。在疾病复杂性方面，43.2%的儿童患有一种疾病，27.8%患有两种共病，14.4%患有三种共病，14.6%患有四种或以上共病。在患有≥4种共病的病例中，新生儿疾病占77.0%，其中早产/低出生体重儿占59.7%。

**2. 疫苗接种咨询的疾病构成与年龄分布**
疾病谱分析显示，神经系统疾病比例最高（38.3%），其次为新生儿疾病（33.2%）和心血管疾病（21.4%）。疾病构成随年龄变化显著：0-6个月组以新生儿疾病为主导（61.7%），其次为心血管疾病（33.7%）和血液系统疾病（25.4%）；从7-12个月起，神经系统疾病（35.7%）成为主要咨询原因；1岁以后，神经系统疾病持续占主导，新生儿疾病比例下降，而血液系统和心血管疾病的咨询比例随年龄增长而增加。

**3. 咨询后的疫苗接种建议**
经综合评估后，1182名儿童（92.5%）获得了疫苗接种建议。其中，659名（51.6%）被建议按照国家免疫程序进行标准接种；321名（25.1%）被建议标准接种但采用每次单剂接种的策略；107名（8.4%）仅建议接种灭活疫苗（推迟减毒活疫苗）；95名（7.4%）建议接种灭活疫苗（推迟减毒活疫苗）并采用每次单剂接种。其余儿童未被纳入积极接种建议组，因为他们要么被建议暂时推迟所有疫苗接种（34例，2.7%），要么被归类为“其他”（62例，4.9%），包括需要多学科团队会诊或失访的病例。进一步分析显示，建议模式因疾病系统而异。

**4. 免疫接种后不良事件（AEFI）**
在获得接种建议并随后接种疫苗的1182名儿童中，有174例报告了AEFI，总发生率为14.7%（174/1182）。绝大多数AEFI（99.4%）发生在4岁以下儿童中。主要临床表现为发热（123例），占所有接种儿童的10.4%（123/1182），占所有AEFI报告的70.7%（123/174）。中度发热是最常见的严重程度。其他AEFI包括皮疹、腹泻和局部红肿/硬结。本研究记录中未发现严重AEFI。

**讨论与结论总结**
本研究分析了中国云南省昆明市1278名CSHCN的疫苗接种咨询数据，揭示了该人群的疾病谱、疫苗接种建议和AEFI特征。总体而言，研究结果表明，在个体化专科评估下，许多基础病情稳定的儿童仍可被视为适合进行适龄或补种疫苗接种。咨询疾病谱呈现出明显的年龄依赖性转变。婴儿期（0-6个月）以新生儿疾病为主，早产/低出生体重儿是核心群体。现代儿科共识明确指出，这些儿童罹患VPDs的风险极高，疫苗接种应按实际年龄进行以确保及时保护。随着年龄增长，咨询重点转向神经系统疾病。现有证据表明疫苗接种与癫痫发作无直接因果关系，且疫苗相关热性惊厥通常预后良好。决策的关键在于评估患儿病情的稳定性。对于患有单纯性热性惊厥、发育迟缓或稳定性癫痫的儿童，建议按计划接种，并优先考虑安全性更优的新型疫苗，如无细胞百白破疫苗（DTaP）。然而，在个体临床决策中需谨慎解读DTaP的安全性优势；对于患有进行性或不稳定神经系统疾病的儿童，建议推迟DTaP接种直至神经系统状况稳定。必须向家长强调，感染VPDs带来的风险远超疫苗接种的风险。因此，本研究结果强调了在该亚组中应从基于诊断的排除转向基于稳定性的评估的重要性。本研究显示，先天性心脏病（CHD）儿童占咨询量的20.1%。对于心功能稳定的CHD儿童，疫苗接种是安全且至关重要的。同时，对于某些与免疫功能障碍或综合征复杂性相关的特定情况，如迪格奥尔格综合征（DiGeorge syndrome），仍需专科评估。这支持了一种细致的、基于系统的方法，而非统一的延迟或排除规则。

关于疫苗接种建议，本研究发现92.5%的CSHCN获得了接种建议，其中76.7%被建议进行“标准接种”（包括单剂序贯），15.8%被建议“仅接种灭活疫苗”。仅2.7%被建议推迟所有疫苗接种。基础疾病的类型影响了建议，反映了个体化和谨慎的接种策略。在被建议标准免疫的儿童中，新生儿疾病（高胆红素血症、早产、低出生体重）最常见，其次是遗传代谢/内分泌疾病（甲状腺功能障碍、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症）和肝胆疾病（肝功能异常、高胆汁酸、胆汁淤积）。这一分布有力地证实了当前循证共识：对于大多数常见的新生儿疾病，一旦患儿病情稳定，疫苗接种表现出良好的安全性和耐受性。例如，本研究中大多数高胆红素血症婴儿获得了接种许可，这与WHO指南和中国新生儿高胆红素血症指南将其列为“非禁忌症”相一致。对早产/低出生体重儿“按实际月龄接种”的高比例建议，颠覆了过去基于“脆弱性”而延迟接种的保守观念，凸显了早期免疫保护的临床必要性。此外，遗传/代谢/内分泌疾病和肝胆疾病在标准接种组中比例相对较高，这提供了重要的临床指导。它表明，对于许多非危重、代偿良好的慢性肝脏或内分泌/代谢疾病患者，疫苗接种不会带来额外的疾病负担。相反，稳定的内环境使其免疫系统能够对疫苗产生有效应答。这一发现强烈提示，临床决策应侧重于评估患者当前的生理稳定性，而非仅仅固守疾病诊断。专业的接种前评估可以将许多传统上被误认为有“接种禁忌症”的CSHCN成功纳入常规免疫规划，这是本研究中咨询门诊的核心价值所在。

需要强调的是，疫苗接种后的短期安全性并不能完全解答疫苗在高风险儿童中表现的更广泛问题。现有儿科风湿性疾病文献表明，虽然大多数疫苗耐受性良好并能诱导保护性应答，但部分儿童——特别是接受生物制剂或其他免疫抑制治疗的儿童——可能表现出较低的抗体水平、更快的抗体衰减，因此保护持续时间可能缩短。关注接受免疫调节性生物制剂治疗的儿童的综述进一步指出，长期随访数据仍然有限，细胞免疫研究不足，且大多数研究依赖于替代性的血清学终点而非感染结局。同样，对于先天性代谢缺陷儿童，通常推荐并认为疫苗接种是安全的，但建议对特定患者进行密切接种后随访，因为免疫功能障碍、血清学应答不持久或临床不稳定可能需要个体化监测和加强免疫策略。因此，未来针对CSHCN的研究应纳入更多结构化的中长期随访，包括在可行的情况下评估免疫持久性、延迟或复发的安全性信号以及接种后基础疾病状态的变化。

本研究因此兼具优势与局限性。优势在于它反映了一个服务于广泛CSHCN谱系的专科门诊的常规实践，并提供了来自中国西南地区（此类证据仍有限）的真实世界数据。同时，也应承认若干局限性。首先，回顾性单中心设计限制了结果的普遍性。其次，缺乏健康对照群体意味着无法确定观察到的AEFI特征是否与普通儿科人群相当。第三，样本量虽具有临床参考价值，但不足以可靠地检测罕见或极罕见的AEFI。第四，本研究未包括系统性的疫苗特异性分析、正式的长期免疫原性评估或针对疾病发作和保护持久性的结构化中长期随访。最后，与其他基于门诊的回顾性研究一样，选择偏倚、记录不完整和随访捕获的变异性可能影响了结果。此外，由于这是一项回顾性描述性研究，且在现有记录中未发现严重AEFI，因此无法进行基于WHO的因果关联评估；这应在未来采用标准化疫苗安全随访的前瞻性研究中加以纳入。

**结论：** 本研究的结果支持了专科疫苗接种咨询对CSHCN的实际作用，并表明大多数基础病情稳定的儿童可以获得个体化的疫苗接种建议。然而，更广泛的文献表明，在儿科高风险人群中，成功的疫苗接种实践不应仅以即时耐受性或短期完成接种程序来判断。免疫的长期持久性、某些亚组抗体加速衰减的可能性以及进行结构化中长期安全随访的需求，都值得更多关注。因此，未来针对CSHCN的前瞻性多中心研究应将专科接种前评估与更长期的随访、疫苗特异性分析以及在适当情况下对抗体持久性和加强免疫需求的评估结合起来。