《Healthcare》：Mystery Client Methodologies to Evaluate Abortion Care and Access: A Scoping Review
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背景：错误信息、虚假信息以及缺乏关于堕胎的信息阻碍了可及性。神秘客户设计（Mystery shopping designs）适合评估卫生服务的可用性、准确性和质量。然而，研究人员缺乏对其在堕胎研究中使用的理解。方法：研究人员团队进行了范围综述（scoping
背景：错误信息、虚假信息以及缺乏关于堕胎的信息阻碍了可及性。神秘客户设计（Mystery shopping designs）适合评估卫生服务的可用性、准确性和质量。然而，研究人员缺乏对其在堕胎研究中使用的理解。方法：研究人员团队进行了范围综述（scoping review）以综合国际堕胎研究中的神秘客户方法证据。研究人员遵循了JBI范围综述方法学，并咨询了临床研究图书馆员的专业知识。研究人员纳入了所有使用神秘客户方法（电话、面对面或其他方式）的英文和法文堕胎研究。研究人员未限制搜索日期范围或司法管辖区。结果：研究人员在综述中纳入了40项研究，发表于2006年至2025年。研究地点包括13个国家：美国（USA，13项）、印度（5项）、加拿大（3项）、墨西哥（3项）、土耳其（3项）、孟加拉国（2项）、哥伦比亚（2项）、加纳（2项）、印度尼西亚（2项），以及肯尼亚、尼泊尔、坦桑尼亚、赞比亚和拉丁美洲各1项。方法包括电话（20项）、面对面访问（18项）、短信/在线消息（3项），以及神秘客户与访谈/调查（7项）和系统在线搜索（2项）的组合。主题包括服务可用性和信息质量，有7个子主题，研究人员将其映射到Levesque以患者为中心可及性框架的要素：可接近性（approachability）、可接受性（acceptability）、可用性和住宿（availability and accommodation）、可负担性（affordability）和适当性（appropriateness）。结论：在堕胎非刑事化的地方，改善堕胎的努力可以优先考虑Levesque的概念，例如确保护理可负担、文化上安全以及地理上邻近。神秘客户方法可以代理患者体验，并用作有效性检查，例如比较卫生专业人员自我报告的实践与神秘客户体验到的实践。
**1. 引言（Introduction）**
近年来，全球多个国家通过非刑事化努力改善堕胎可及性，例如拉丁美洲的“Marea Verde”（绿波）运动、爱尔兰和北爱尔兰的立法改革，以及英国在COVID-19期间放宽药物堕胎（medication abortion, MA）限制。然而，快速变化的环境使患者和卫生专业人员难以了解服务途径和选项。神秘客户方法（Mystery client methodologies）适合评估性健康和生殖健康服务的可用性、准确性和质量。在美国，神秘客户研究已发现堕胎转诊率的不一致，且信息准确性受州级堕胎政策限制性和宗教附属关系影响；加拿大类似研究也揭示了组织类型和省际背景对服务提供的影响。鉴于需要提高公众对堕胎进展的认识，研究人员进行了范围综述（scoping review），以综合国际堕胎研究中神秘客户方法的使用情况。本综述旨在综合现有神秘客户研究的方法，理解这些方法的运用广度。研究考虑了Levesque等
[18]的以患者为中心的医疗可及性框架，该框架包含五个维度：可接近性（approachability）、可接受性（acceptability）、可用性和住宿（availability and accommodation）、可负担性（affordability）以及适当性（appropriateness）。
**2. 方法（Methods）**
研究人员遵循JBI范围综述方法学，并咨询了临床研究图书馆员的专业知识，最新检索于2025年2月20日执行。
**2.1 纳入标准（Inclusion Criteria）**
纳入所有使用神秘客户方法的研究，包括电话、面对面或其他方式的信息寻求，语种为英文或法文，不限日期范围。研究对象包括扮演患者、患者伴侣、支持人员或卫生专业人员的神秘客户，涵盖女性和性别多样化人群（排除男性）。干预/暴露包括家庭计划服务、医院妇产科、未受监管的危机妊娠中心、药房、健康中心和健康保险提供者。研究特征要求神秘购物作为主要方法或多方法研究的一部分，包括面对面、电话、在线或短信等方式，且所有研究均涉及一定程度的欺骗。
**2.2 排除标准（Exclusion Criteria）**
排除非研究文章、非英文或法文文章、未使用神秘客户方法的文章，以及不涉及堕胎护理的研究。排除用于卫生专业人员培训的已知模拟患者研究。
**2.3 检索策略（Search Strategy）**
由JBI培训的图书馆员设计检索策略，包括对MEDLINE（Ovid）和Google Scholar的初步有限检索，并基于两项系统综述的检索策略确定性健康和生殖健康服务术语。根据同行评审电子检索策略（PRESS）指南进行同行评审。最终检索策略适配至MEDLINE（Ovid）、CINAHL with Full Text（EBSCOhost）、Academic Search Premier（EBSCOhost）、Women’s Studies International（EBSCOhost）、Web of Science Core Collection（Clarivate）和Embase（Elsevier）等数据库，检索时间从建库至2025年2月20日。此外，手动筛选纳入研究的参考文献列表，并进行前向引文追踪（使用Google Scholar和Scopus）。
**2.4 研究/证据来源选择（Study/Source of Evidence Selection）**
所有检索到的引文上传至Covidence系统评价软件，自动识别并删除重复项。
**2.5 研究选择（Study Selection）**
三名独立评审员（MP、CH、AM）筛选所有标题和摘要以评估是否符合纳入标准。两名独立评审员（LT、AM）详细评估全文，记录排除原因，分歧通过讨论或咨询其他作者解决。结果以PRISMA-ScR流程图呈现。
**2.6 数据提取（Data Extraction）**
两名独立评审员（LT、AM）使用团队开发的数据提取工具提取数据，包括作者、年份、司法管辖区、研究设计、参与者类型、设置、神秘客户“档案”数量和类型、培训信息、样本量、结局指标及相关关键发现。之后将研究按主题归类，并映射至Levesque可及性概念框架
[18]。
**3. 结果（Results）**
**3.1 研究特征（Study Characteristics）**
纳入40项研究，发表于2006至2025年，涵盖13个国家：美国（13项）、印度（5项）、加拿大（3项）、墨西哥（3项）、土耳其（3项）、孟加拉国（2项）、哥伦比亚（2项）、加纳（2项）、印度尼西亚（2项），以及肯尼亚、尼泊尔、坦桑尼亚、赞比亚和拉丁美洲各1项。数据收集方法包括电话、面对面访问和短信/在线消息。20项研究使用电话，其中14项仅用电话，2项结合电话与诊所月度服务数据，2项结合系统在线搜索，1项结合调查，1项结合访问。18项研究（含后者）使用面对面访问，其中11项仅用访问，3项结合访谈，2项结合调查，1项结合调查和访谈。3项研究使用短信或在线消息。神秘客户档案包括：2项研究扮演医生或医学生为患者寻找米非司酮（mifepristone）；2项研究代表患者打电话；14项使用17-35岁年轻女性寻求堕胎者档案；1项使用12-17岁青少年；13项结合年轻女性寻求堕胎者与男性伴侣档案；8项未指定。临床设置包括堕胎诊所（10项）、未受监管/危机妊娠中心（2项）、两者兼有（1项）、堕胎护理提供者（1项）、产科部门工作人员（3项）、在线堕胎药销售商（3项）、美国Medicaid（1项）以及药房工作人员（19项）。27项研究专注于药物堕胎（MA）。样本量从3家堕胎诊所到977家医院不等；使用1至4个神秘客户档案；使用1至48名个体进行高达576次访问和1954次电话。培训方法包括广泛排练和角色扮演、标准化脚本，部分研究未提供细节。分析得出两个总体主题和七个子主题，映射至Levesque的四个可及性概念（见表1，表1内容已省略）。
**3.2 服务可用性（Service Availability）**
32项研究评估了堕胎服务可用性，其中23项聚焦MA，3项仅涉及手术流产（procedural abortion），5项涵盖所有方法，1项关注中期妊娠堕胎服务。
**3.3 药物堕胎库存（Stocking Medication Abortion）**
10项研究调查药房是否库存MA药物，其中3项进一步询问是否可订购，1项询问缺货原因，6项分析建议的转诊路径，2项评估按性别配发MA的可能性。
**3.4 等待时间（Wait Times）**
7项研究获取堕胎护理等待时间信息，其中1项专门针对MA。
**3.5 成本（Costs）**
7项研究收集堕胎服务成本信息，其中2项考察美国健康保险覆盖情况。
**3.6 地理距离（Geographic Distance）**
5项研究测量就医地理距离或服务地理分布，其中4项通过神秘客户确定诊所运营状态后计算旅行距离，1项结合服务数据分析患者实际旅行距离。
**3.7 COVID-19/远程医疗（COVID-19/Telehealth）**
3项美国研究利用电话方法调查COVID-19大流行期间的服务可用性，包括运营诊所比例、MA与手术流产比例、等待时间中位数和范围，以及远程医疗选项。
**3.8 信息质量（Information Quality）**
25项研究评估提供给神秘客户的信息质量，包括临床准确性和专业态度两个子主题。
**3.9 临床准确性（Clinical Accuracy）**
10项研究评估药房工作人员关于MA的咨询，包括剂量、给药说明、副作用、随访护理和潜在并发症。1项评估堕胎诊所提供的信息是否足以让患者在MA和手术流产之间做出知情选择。2项研究评估未受监管的危机妊娠中心（CPCs）提供医学信息的准确性。7项研究比较了提供者在调查或访谈中的自我报告与神秘客户发现。3项研究评估在线MA销售商的信息，通过购买药品并检查邮寄包裹内容。
**3.10 专业态度（Professional Attitude）**
6项研究中，神秘客户评估了与卫生专业人员互动的质量，包括态度评分、互动记录、访问流程、对待方式以及是否被描述为“敌对”。5项研究根据神秘客户属性（如性别、婚姻状况、是否携带青少年）评估信息差异。1项研究比较了青少年单独就医与成人陪同下的信息差异。
**4. 讨论（Discussion）**
本范围综述综合了国际堕胎服务研究中神秘客户方法的使用类型。电话方法最常用，其次是面对面访问，少数使用短信/在线消息，符合低成本和高可行性特点。常见方法学局限性包括所需的欺骗性，以及同一药房或诊所内从业者之间的变异性。超过四分之一的研究将神秘客户方法与其他方法结合，如比较神秘客户获取的信息与卫生专业人员自我报告，作为有效性检验，暴露内在偏见和自报方法的局限性。例如，Diamond-Smith等发现神秘客户报告的信息质量低于药房自我报告；Powell-Jackson等发现药房自报知识强但未向神秘客户提供；Percher等发现更多药房实际销售米索前列醇（misoprostol）而非自报；Lara等发现药房人员当面提供MA信息但自报知识低。两个总体主题为服务可用性和信息质量，映射至Levesque的“可用性和住宿”概念。研究覆盖多元法律和政策背景，表明方法的高度适应性。在堕胎受限地区，神秘客户方法可洞察实际可用服务；在立法变化后，可评估服务采纳和可及性；在保护性环境如加拿大，可评估护理质量。近三分之一研究设在美国，多数在2022年多布斯（Dobbs）裁决后发表，表明神秘购物将继续评估服务可用性变化。本综述还展示了神秘客户方法如何考察Levesque框架中的可接受性、可负担性和适当性。未来研究可进一步关注健康公平，如对系统性边缘化患者群体的差异化对待。
**局限性（Limitations）**
仅纳入英文或法文文章，可能遗漏其他语言的重要研究。未评估方法学质量（非范围综述要求），可能遗漏一些相关研究。
**5. 结论（Conclusions）**
本范围综述旨在综合堕胎服务研究中的神秘客户方法。主要方法包括电话、访问和短信/在线消息，神秘购物也用于补充其他方法。研究可分为服务可用性和信息质量两类。结果展示了神秘购物方法代理患者体验并考察超越合法性和可用性的更广泛可及性概念的效用。未来研究人员可利用神秘购物调查健康公平问题，如对边缘化患者群体的差异化对待。
