《Geriatric Nursing》：Identification of strategies to optimize pain management in people with dementia living in nursing homes using nominal group technique
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运用名义群体技术（Nominal Group Technique, NGT）识别优化养老院痴呆症患者疼痛管理的策略。痴呆症患者的疼痛管理具有挑战性。痴呆症患者拥有对疼痛管理重要的资源与能力。养老院缺乏全面的以人为本的疼痛管理模式。本研究收集了超过100条优化疼
运用名义群体技术（Nominal Group Technique, NGT）识别优化养老院痴呆症患者疼痛管理的策略。痴呆症患者的疼痛管理具有挑战性。痴呆症患者拥有对疼痛管理重要的资源与能力。养老院缺乏全面的以人为本的疼痛管理模式。本研究收集了超过100条优化疼痛管理的想法。本研究提供了实用的、以人为本的疼痛管理策略。引言：长期姑息性护理方法被推荐给痴呆症患者，其中疼痛管理被确定为关键组成部分。然而，痴呆症患者的疼痛管理在国际上被公认为对医疗人员（Healthcare Personnel, HCP）既具有挑战性又要求甚高。HCP经常表达对于如何最好地支持经历疼痛的痴呆症患者的不确定性。这一问题在养老院尤为关键，据估计高达80%的痴呆症患者经历慢性疼痛。痴呆症患者未经治疗的疼痛导致一系列负面结果，包括身体功能下降、日常生活活动能力下降、抑郁以及生活质量降低。痴呆症患者的疼痛管理面临重大挑战。痴呆症涵盖多种以记忆和其他认知功能损害为特征的基础疾病。随着病情进展，痴呆症患者可能丧失语言能力，在抽象思维方面遇到困难，并难以对疼痛进行情境化理解。痴呆症患者的疼痛可能通过行为和心XXXXX表现，如攻击性、淡漠、躁动或徘徊。疼痛的根本成因已明确超出身体因素范畴。痴呆症护理中对姑息性视角的强调凸显了"总疼痛"（total pain）概念的适切性，该概念涵盖身体、心理、社会和精神维度，与现代痴呆症护理所秉承的以人为本理念相契合。痴呆症患者常常被排除在评估过程以及关于护理优先事项和目标的讨论之外。然而，由于疼痛是主观体验，痴呆症患者自我报告疼痛的能力仍是HCP应尽可能支持的宝贵资源。残余的语言能力以及个体非语言的、具身的沟通均为痴呆症患者疼痛管理中的关键资源。养老院中的痴呆症居民常表现出觉知和当下临在的时刻，但可能难以将这些时刻与过去经验相连接以形成连贯叙事。因此，他们高度依赖他人来解读、回应并沟通其疼痛表达。HCP可以利用对居民生活史和医疗史的了解来为疼痛体验提供背景和意义，从而引导和支持痴呆症患者分享其经验。重要他人也可提供宝贵见解，如居民的疼痛史或以往应对疼痛的方式，这有助于增进对疼痛表达背后情境和意义的理解。养老院工作的HCP因其与居民的频繁互动和熟悉程度，在支持痴呆症患者疼痛管理资源方面处于独特优势地位。痴呆症患者的疼痛管理是一个以显著不确定性为特征的多阶段过程，深受情境因素影响，需要HCP承认痴呆症带来的挑战，并整合多种信息来源以实现有效疼痛管理 process 所必需的全面理解。Li等人在其2025年综述中指出，评估疼痛、解读行为征兆和选择适当干预措施的程序常不明确，在解决养老院痴呆症患者疼痛管理的具体挑战方面仍存在重大差距；此外，研究人员报告对正式标准或验证性疼痛评估工具常规使用的遵循有限。鉴于养老院痴呆症患者疼痛管理固有的复杂性，Pu等人强调需要务实、灵活的方法来应对这一挑战。此外，多因素综合性护理模式相较于单独实施评估工具，已被证明可改善痴呆症患者的整体疼痛管理结局。尽管取得这些进展，仍缺乏侧重于整合并发挥痴呆症患者个体资源的结构化疼痛管理模式。因此，本研究旨在全面呈现养老院痴呆症患者的疼痛管理如何能够以纳入并支持其个体资源的方式进行。
研究背景与问题提出。痴呆症作为全球重大公共卫生挑战，其护理模式正逐步向长期姑息性护理转型，而疼痛管理被确立为该模式的核心组成部分。现有文献明确指出，高达80%的养老院痴呆症患者遭受慢性疼痛困扰，但疼痛管理在实践中面临多重困境：医疗人员普遍对如何有效支持疼痛中的痴呆症患者缺乏信心；随着认知功能衰退，患者逐渐丧失语言表达能力，疼痛多表现为行为和心理症状如攻击性、淡漠或躁动，增加了识别难度；"总疼痛"概念虽强调身体、心理、社会和精神维度的整合，但现有护理模式未能充分回应这一复杂性；患者自我报告能力被低估，其非语言沟通资源及个体应对策略未获有效 mobilization ；跨学科协作不足、信息传递断裂及专业能力参差等问题进一步制约了疼痛管理质量。尤其关键的是，Li等人2025年综述揭示评估流程模糊、验证性工具使用率低，且现有干预多聚焦于单一评估工具而非综合性模式，导致疼痛识别不及时、干预碎片化。尽管多因素护理模式已显示出优越性，但缺乏以发挥痴呆症患者个体资源为核心的结构化方案，这构成了本研究的核心出发点。
研究设计与方法。Overen、Hillestad、Larsson、Olsson和Eriksen等研究人员采用名义群体技术（Nominal Group Technique, NGT），于2024年6月至10月在挪威三所城市养老院开展研究，共纳入28名医疗人员（11名注册护士、16名认证护理助理、1名护理助理），其中21名为女性，平均年龄45岁，平均痴呆症护理工龄14年。8组访谈中，普通单元9人、痴呆症专护单元19人参与。研究遵循英国医学研究委员会（Medical Research Council, MRC）复杂干预开发框架，在医院会议室进行约1.5小时的结构化小组访谈，采用符合《通用数据保护条例》（GDPR）要求的软件进行自动转录。NGT流程包含四个标准化步骤：独立书面生成想法、轮询技术共享记录、逐条讨论阐释、以及基于五点李克特量表的相关性与可行性评分结合前五排序投票。为控制组间差异，研究计算投票强度得分（strength of vote score）并将排序转换为百分比；两名研究者独立审查全部112条想法后，经团队多轮迭代确立主题框架，进而运用Braun和Clarke的反思性主题分析法处理讨论录音转录文本，以深化对各主题内涵的理解。
研究结果。通过分析，研究人员从112条想法中凝练出八个主题，各主题相关性与可行性评分均值分别为92.5%和82.8%，表明参与者认为这些策略在养老院情境中既相关又可行。
"充分了解居民"主题包含17条想法。六组强调深入熟悉居民对于识别其行为变化的关键作用：微妙改变需建立在对居民常态的深度认知基础上，经验不足人员常向资深同事咨询；重要他人提供的生活史信息有助于医疗人员理解疼痛情境；个体应对策略如针织、听音乐等需被识别和支持；安全感缺失等非躯体因素可能泛化为疼痛行为，缺乏熟悉度易导致镇痛药物过度使用。
"与居民进行有意识、专注的沟通"主题涵盖9条想法。六组指出需采取主动、贴近式的沟通策略，沉浸于居民的主观现实与时间感知中；组织性前提至关重要，繁忙工作日程不仅阻碍有效纳入居民参与，其本身产生的焦虑环境可能被误判为疼痛表现而施以不当干预。
"无明显疼痛表达时的结构化观察、映射与评估"主题包含10条想法。所有组均提出该主题，强调对进食模式、肢体语言、面部表情等细微变化的持续警觉；建议入院时即开展包括全身检查在内的跨学科评估，并实施定期映射以监测慢性疼痛演变和新发疼痛。
"存在明确疼痛表达时的结构化观察、映射与评估"主题涵盖22条想法，位列前五排序首位。所有组强调系统化评估流程，提出使用流程图支持结构化决策；需区分急性与慢性疼痛及慢XXXXX性疼痛急性发作；倡导结合观察征兆、个体化沟通工具、自我表达、病史和系统体格检查的多源信息整合方法，同时认可已知疼痛条件下简化评估的合理性。
"预防性与治疗性措施"主题包含15条想法，位列前五排序第五。六组讨论强调优先处理疼痛根本原因，优先采用环境干预和以人为本的非药物策略（如生命回顾工作），将药物干预作为后续选项；测试性干预结合行为观察以排除非疼痛性因素；同时保持试用镇痛药物的低阈值并配合随访评估；预防措施包括满足基本需求、安全移动化、活动前沟通准备及增加社会互动。
"跨学科协作"主题包含14条想法。五组提出疼痛管理为共同责任，注册护士承担紧急程度判断职责，认证护理助理强调其观察报告角色及被倾听的需求；建议定期召开多学科会议，但同时指出不同专业视角可能引发的冲突；重要他人在疼痛评估中的贡献获得认可，而意见分歧时的协调仍存挑战。
"确保信息流畅"主题包含13条想法，位列前五排序第四。六组讨论揭示医疗人员对疼痛表达的不同解读影响信息上报，强调将疼痛纳入日常报告标准项目；详细可追溯的文档对于识别有效和无效措施至关重要，建议采用标准化记录和共享"疼痛语言"；患者安全白板等工具需规范使用，电子健康记录中疼痛信息的碎片化分布增加信息遗漏风险。
"确保适当专业能力"主题包含12条想法，位列前五排序第二（在七个组中进入前五，四个组中排名第一），但可行性评分（78.3%）显著低于其他主题。七组强调需加强评估工具培训、痴呆症典型行为改变识别、规范文档记录能力；涵盖疼痛理解、缓解策略和管理方法的教育被反复提及；随着认知损害进展，持续识别身体语言、躁动、哭泣等非言语疼痛信号的能力尤为关键。
讨论与意义。本研究确认，痴呆症患者的疼痛表达可能源于安全感缺失、社会疏离等非躯体因素，这与"总疼痛"概念的多元维度高度契合。Field-Richards等人强调的情境特异性整体方法要求既承认损失与痛苦，又珍视个体资源与人格以促进福祉。研究发现，以人为本的预防性护理通过满足基本需求、支持个体应对策略、促进医疗人员在场感和安全感建立，可减少疼痛行为的误判和镇痛药物滥用。然而，这种姑息性护理路径对专业能力提出极高要求。
研究凸显了"慢护理"（slow nursing）理念在疼痛管理中的价值——医疗人员的在场感和情境营造为连接居民的主观世界、进而理解其疼痛体验创造条件。但Ingard等人指出的组织支持因素不可忽视：繁忙病房不仅阻碍自我报告，其引发的工作人员压力还可能通过环境压力传导至居民，导致本属情境适应困难的行为被误判为疼痛。这提示组织层面的结构性支持与人本护理实践的相互嵌套。
在改善路径方面，研究识别出综合性干预的多重要求：专业能力是基石，但其有效 mobilization 依赖于认可疼痛管理为核心人本实践的组织架构；VIPS实践模型和姑息护理6S模型等以人为本的模式可作为价值基础；信息系统的整合设计对于弥合当前电子健康记录中的信息碎片化至关重要。本研究为后续干预原型开发明确了方向： competency development 与结构化、系统化的工作流程建设并重，同时确保评估活动本身对痴呆
