腹膜透析患者中伴内脏脂肪蓄积及腹股沟管扩大的鞘膜积液：一系列病例报告

《Renal Replacement Therapy》：Hydrocele associated with visceral fat accumulation and inguinal canal enlargement in patients undergoing peritoneal dialysis: a case series

　　

摘要 背景：鞘膜积液是腹膜透析（Peritoneal Dialysis, PD）相对少见但具临床意义的并发症。然而，PD患者发生鞘膜积液的危险因素迄今尚不清楚。本文报告一系列伴有过量内脏脂肪蓄积的PD患者发生鞘膜积液的病例。 病例报告：研究人员报告4例接受PD治疗的男性患者发生鞘膜积液并行疝修补术以继续PD治疗，并对这些患者的内脏脂肪蓄积情况进行了分析。患者年龄53–74岁，基础肾脏疾病为肾硬化症（n＝2）和糖尿病肾病（Diabetic Kidney Disease, DKD，n＝2）。所有患者均表现为阴囊肿胀并行腹部计算机断层扫描（Computed Tomography, CT）。CT显示腹股沟管扩大及透析液渗漏入阴囊腔，随后所有病例均行手术修补。内脏脂肪面积（Visceral Fat Area, VFA）范围为115.6 cm2至243.6 cm2，所有患者均证实存在过量内脏脂肪蓄积。 讨论：4例患者均出现鞘膜积液，腹部CT示每例患者的内脏脂肪蓄积均大于100 cm2，且从PD开始至事件发生期间评估腹股沟管可见其逐渐扩大。上述发现提示，内脏脂肪蓄积可能与PD患者腹股沟管的进行性扩大及鞘膜积液的发生相关。 结论：定期腹部CT监测可能有助于检出鞘膜积液及腹股沟疝形成，尤其适用于存在过量内脏脂肪蓄积或其他易感因素的患者。

腹膜透析患者伴内脏脂肪蓄积及腹股沟管扩大所致鞘膜积液病例系列解读

该研究发表于《Renal Replacement Therapy》。目前，腹膜透析（Peritoneal Dialysis, PD）患者腹股沟疝发生率约为普通人群的5倍（4%–14%），鞘膜积液（hydrocele）作为PD相对少见的机械性并发症，多继发于腹股沟疝、未闭鞘状突或导管周围腹膜前间隙渗漏，腹腔内透析液导致的腹压增高是重要诱因，但其特异性危险因素及腹股沟管进行性扩大的机制尚未明确。现有研究提示肥胖是腹股沟疝危险因素，但体重指数（Body Mass Index, BMI）不能准确反映内脏脂肪分布，而内脏脂肪面积（Visceral Fat Area, VFA）与腹壁机械应力关系更密切。为此，研究人员报告4例PD伴过量内脏脂肪蓄积并发生鞘膜积液的男性患者，分析VFA与腹股沟管动态变化的关系，探讨PD相关鞘膜积液的可能发病机制，为早期识别高危人群提供依据。

研究人员回顾性纳入在日本金泽医科大学医院接受PD治疗、出现阴囊肿胀并经腹部CT证实为透析液经扩大腹股沟管渗漏至阴囊行疝修补的4例男性患者，收集临床资料并在脐水平CT图像上按Yoshizumi等方法测量VFA，比较PD起始至鞘膜积液发生期间同一解剖层面腹股沟管径的动态变化。

Background

研究人员指出PD患者可并发感染、鞘膜积液、腹股沟疝及腹膜硬化等，高龄、肥胖及腹壁薄弱是腹股沟疝已知危险因素，PD时腹腔内透析液使腹压（Intra-Abdominal Pressure, IAP）升高进一步增加风险；鞘膜积液可经未闭鞘状突或腹膜前间隙发生，PD中主要归因于导管周围渗漏及IAP升高，严重时可致PD中断，但其机械促成因素不明。

Case presentation

4例男性PD患者（年龄53–74岁，基础病：肾硬化症n=2，糖尿病肾病n=2；BMI 21.0–33.9 kg/m²），均因阴囊肿胀就诊，腹部CT示腹股沟管扩大伴透析液沿腹膜前间隙进入阴囊形成鞘膜积液，VFA均＞100 cm²（115.6–243.6 cm²），提示存在内脏型肥胖，其中2例BMI在正常范围。4例均暂改为血液透析（Hemodialysis, HD）后行斜疝修补术，3例术后成功恢复PD。

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  Case 1：70岁始行连续非卧床腹膜透析（Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis, CAPD），调整方案后2年突发右下腹痛及右侧阴囊肿胀，CT示右腹股沟管扩大、透析液入阴囊，VFA=115.6 cm²，合并PD相关性腹膜炎，暂改HD，53天后行右斜疝修补，术后7天恢复PD。
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  Case 2：54岁始行自动化腹膜透析（Automated Peritoneal Dialysis, APD），3月后加艾考糊精（icodextrin），渐现右侧阴囊肿胀，CT示右腹股沟管扩大、VFA=166.6 cm²，暂改HD后手术修补，术后恢复APD。
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  Case 3：53岁始行APD，34月后发生PD腹膜炎改为CAPD，期间出现右侧阴囊肿胀，CT示右腹股沟管扩大、VFA=243.6 cm²，行疝修补后因故未恢复PD。
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  Case 4：74岁始行CAPD，加艾考糊精改善容量控制后出现左侧阴囊肿胀，CT示左腹股沟管扩大、VFA=166.8 cm²，行疝修补后顺利恢复PD。

Discussion and conclusions

讨论部分指出本系列重点观察了系列CT所示腹股沟管进行性扩大及VFA＞100 cm²，内脏脂肪蓄积较BMI更能反映对腹股沟区的慢性机械应力；PD起始至发病的系列CT证实同层面腹股沟管渐进性扩大，结合腹腔内透析液残留致IAP升高（每升腹腔容量约使IAP升7%）及4例均有PD相关性腹膜炎史（腹膜炎可通过上调基质金属蛋白酶MMP-2、MMP-9促细胞外基质重塑削弱腹壁支持结构），提示鞘膜积液可能是内脏脂肪相关机械应力、透析液致腹压升高及腹膜炎后细胞外基质（Extracellular Matrix, ECM）弱化三者共同作用的结果。局限性为单中心小样本、未直接测IAP、临床变量不均。结论为内脏脂肪蓄积及长期腹腔内透析液暴露可能与PD患者腹股沟管扩大及鞘膜积液发生相关，建议对VFA过高者定期影像学及临床评估以早期发现结构性改变，需进一步研究验证。

综上，该病例系列首次在PD相关鞘膜积液患者中描述了系列CT下腹股沟管进行性扩大与VFA＞100 cm²并存的现象，强调内脏脂肪蓄积（而非BMI）可能是PD患者腹股沟区薄弱及鞘膜积液的重要潜在危险因素，为PD并发症的风险分层与早期监测提供了新视角。