既存肾功能受损患者卒中机械取栓术后急性肾损伤

《Annals of Clinical and Translational Neurology》：Acute Kidney Injury After Mechanical Thrombectomy for Stroke in Patients With Pre-Existing Renal Impairment

　　

急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）是在接受机械取栓（mechanical thrombectomy, MT）的缺血性卒中患者中常见但常被低估的并发症，尤其多见于基线已存在肾功能受损的人群。本研究评估了这一高风险人群中AKI的发生率、危险因素及其临床影响。

本研究为一项回顾性双中心研究，纳入310例因缺血性卒中接受机械取栓且入院时存在肾功能受损的患者，基线肾功能受损定义为估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）< 60 mL/min/1.73 m²。AKI依据肾脏疾病：改善全球预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）标准进行定义，并进一步分为造影后AKI（post-contrast AKI, PC-AKI）和迟发性AKI（late-onset AKI, L-AKI）：前者指造影剂给药后48 h内发生的AKI，后者指住院期间稍后发生的AKI。研究人员分析了可能促使AKI发生的临床及实验室因素，并比较了PC-AKI与L-AKI患者的临床特征。

共91例患者发生急性肾损伤，其中49例为PC-AKI，42例为L-AKI。发生AKI的患者更可能合并既往慢性肾病（chronic kidney disease, CKD）、既往使用非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs），且入院时血清葡萄糖和钾水平更高。此外，AKI与更长住院时间、更高院内死亡率及3个月死亡率，以及总体上较差的临床结局相关。AKI的独立预测因素包括美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）> 15（OR: 3.441）、白细胞（white blood cell, WBC）计数（OR: 1.128）、女性性别（OR: 0.311）以及合并症负担（OR: 2.414）。

AKI是基线已存在肾功能受损的患者在接受MT后常见且具有临床重要性的并发症。尤其是在已具备AKI危险因素的患者中，早期识别并实施预防性策略具有重要意义。

该文发表于《Annals of Clinical and Translational Neurology》，聚焦急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）合并既存肾功能受损患者在机械取栓（mechanical thrombectomy, MT）后的急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）问题。研究背景在于，卒中仍是全球死亡与致残的重要原因，而MT已成为大血管闭塞所致AIS的标准再灌注治疗方式。尽管MT显著改善了部分患者的功能结局，但围术期需要使用碘造影剂，且多数患者术前还需接受增强血管成像，因此肾功能脆弱者可能面临更高肾损伤风险。现有研究已经提示AKI会显著增加住院期及远期死亡风险，但相关文献中AKI发生率差异较大，重要原因在于研究对象异质性明显、AKI定义标准不统一、监测时间窗不同，尤其缺乏针对基线已存在肾功能受损这一高危亚群的专门分析。基于此，研究人员开展本研究，旨在明确这类患者中AKI及造影后AKI（post-contrast AKI, PC-AKI）的发生率，识别其危险因素，并评估其对临床结局和死亡的影响。

研究人员采用回顾性双中心队列设计，分析2019—2025年波兰西里西亚省两家临床中心电子病历资料，仅纳入入院时估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）< 60 mL/min/1.73 m²且住院期间至少有足够血清肌酐（serum creatinine, sCr）监测数据的AIS机械取栓患者。研究结论显示，在这一高危人群中，AKI并不少见，总发生率达到29.4%，其中PC-AKI占15.8%。AKI的发生与更严重神经功能缺损、更重合并症负担、炎症水平升高及整体病情恶化相关，并与较差功能预后及更高死亡率显著相关。研究同时指出，在该人群中，肾损伤更可能反映基础肾功能异常叠加全身病情严重程度和血流动力学不稳定，而不仅仅是单纯造影剂暴露所致。这一结果的重要意义在于，提示临床不应仅将术后肾损伤归因于造影剂，而应对卒中重症程度、共病谱、血流动力学状态及围治疗期用药进行综合风险评估，并建立标准化肾脏监测与预防策略。

方法上，研究人员基于双中心回顾性住院队列，共纳入310例基线eGFR < 60 mL/min/1.73 m²的AIS机械取栓患者。卒中严重度采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS，反映神经功能缺损程度）评估，合并症负担采用Charlson合并症指数（Charlson's comorbidity index, CCI）量化。AKI依据KDIGO标准以sCr变化定义，PC-AKI限定为造影后48 h内发生，48 h后发生者定义为迟发性AKI（L-AKI）。研究收集影像学、实验室、围术期治疗和结局资料，采用单因素比较及多因素Logistic回归分析独立预测因素。

在研究结果部分，论文首先报告了“3.1 AKI Incidence”。在310例基线肾功能受损且接受MT的AIS患者中，91例符合AKI诊断标准，总发生率为29.4%。其中49例为PC-AKI，占总队列15.8%；42例为L-AKI，占总队列13.5%。这一结果表明，在既存肾功能受损人群中，MT后AKI发生率明显高于既往文献中普通AIS-MT队列的估计范围，提示该亚群属于需要重点监测的高危对象。

在“3.2 Clinical Characteristic of AKI Patients”部分，研究通过AKI组与非AKI组比较，明确了AKI相关的临床特征。发生AKI者入院时神经功能缺损更重，NIHSS中位数为17，而未发生AKI者为14；出院时与卒中后90 d的改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）评分更差，说明功能恢复显著受损。AKI患者住院死亡率、3个月死亡率均更高，且非神经系统原因死亡比例明显升高，提示AKI不仅反映肾脏并发症本身，也与全身系统性恶化密切相关。共病方面，慢性肾病（CKD）在AKI组更常见，CCI更高且CCI > 5比例更大，显示基础疾病负担是重要背景因素。既往用药中，NSAIDs使用在AKI组更常见，袢利尿剂也呈增多趋势。围住院期治疗方面，AKI组更常需要血管活性药物支持和机械通气，住院时间更长，进一步说明AKI与重症化病程密切相关。实验室方面，AKI组入院血糖和血钾水平更高，血钠呈更低趋势，而造影剂用量与非AKI组并无显著差异。该部分结果支持：AKI更多与病情严重程度、基础肾脏脆弱性及全身应激状态有关，而并非简单由造影剂剂量驱动。

在“3.3 Comparison of PC-AKI and L-AKI Patients”部分，研究人员比较了造影后早发AKI与住院后期发生AKI的差异。按KDIGO严重程度分层，91例AKI中39例为1期、30例为2期、22例为3期，显示相当比例患者已达到中重度肾损伤。与L-AKI相比，PC-AKI患者更常合并既往CKD，提示基线肾脏储备降低与造影后早期肌酐升高关系更为密切。PC-AKI患者入院CT早期缺血改变更少，既往血管紧张素II受体阻滞剂（angiotensin receptor blockers, ARBs）使用更常见，而血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEIs）使用较少呈趋势性差异。PC-AKI患者血钠更低、血钾更高，并且住院期间因AKI接受透析的比例更高。尽管PC-AKI患者3个月达到良好功能结局的比例高于L-AKI患者，但总体死亡率相近。两组在造影剂总剂量上并无显著差异，再次削弱了“造影剂剂量是主要决定因素”的解释，提示不同时间窗AKI可能对应不同病理背景：PC-AKI更与既有肾脏脆弱性和电解质失衡相关，而L-AKI更可能反映住院过程中的全身并发症积累。

在“3.4 Regression Analysis for AKI Occurrence”部分，研究通过多因素Logistic回归识别AKI独立预测因子。最佳模型显示，NIHSS > 15、WBC计数升高和CCI > 5均与AKI发生独立相关，分别代表卒中严重程度、炎症/应激水平以及整体合并症负担增加；女性性别呈保护性相关，血钠则表现为边缘显著。该结果说明，AKI并非孤立肾脏事件，而是重症卒中系统性损害谱系的一部分。

在“3.5 Regression Analysis for PC-AKI Occurrence”部分，研究进一步分析PC-AKI的独立预测因素。结果显示，NIHSS > 15、较低血钠、较高血糖、更长MT操作时间及更高WBC计数均增加PC-AKI风险；女性性别、CT早期缺血改变存在以及ACEI使用则与较低PC-AKI风险相关，CCI > 5为边缘显著因素。该模型提示，PC-AKI的形成同样与患者全身状态和卒中重症程度紧密相关，而不仅由造影暴露决定。尤其是操作时间延长、血糖升高和炎症指标升高，提示围术期应激、灌注异常及代谢紊乱可能参与PC-AKI发生。

讨论部分指出，本研究所观察到的AKI总发生率29.4%及PC-AKI发生率15.8%，明显高于多数既往AIS-MT研究，主要原因在于本队列专门纳入了基线肾功能受损患者。作者结合文献强调，不同研究中AKI发生率差异很大，除患者构成不同外，还与AKI定义方式和评估时间窗差异密切相关，因此有必要在未来研究中统一AKI与PC-AKI的诊断标准。论文进一步认为，基线肾功能异常是AKI发生的核心背景因素，而AKI还与较高卒中严重度、较大合并症负担、炎症升高、血流动力学不稳定、机械通气和血管活性药物使用等因素相关，这些发现共同支持一个关键观点：AIS患者MT后的AKI往往是整体病情恶化的反映，而非单一造影暴露效应。作者同时回顾既往证据指出，AIS诊疗中必要的增强神经影像检查和再灌注治疗总体上并不会显著增加AKI风险，因此不应因过度担忧肾损伤而延误关键卒中救治，而应同步实施补液、避免肾毒性药物、优化血流动力学与血糖管理等防护措施。

研究结论部分可译为：急性肾损伤是基线存在肾功能受损的急性缺血性卒中患者在接受机械取栓后常见且具有临床重要性的并发症。AKI的发生与更重的全身疾病严重程度、更严重的神经功能缺损及更长住院时间相关。此外，MT后发生AKI的患者具有更高死亡率和更差临床结局。尽管造影剂给药常被视为MT后肾损伤的潜在原因，但本研究结果提示，该人群中的AKI更可能与合并症累积负担及血流动力学不稳定有关，而非仅由造影暴露所致。这些观察结果强调，应对接受MT的AIS患者，特别是既存肾功能受损者，开展全面风险评估和主动性肾功能监测。为降低AKI发生率并改善患者结局，有必要实施标准化预防措施，包括最佳补液、避免肾毒性药物、优化血糖控制以及审慎管理血流动力学。未来研究应开展采用标准化AKI和PC-AKI定义的前瞻性多中心研究，以进一步阐明造影暴露、基线肾功能障碍与全身疾病严重程度在AKI发生中的相对贡献。