罗马尼亚三级医疗中心尿源性病原菌耐药谱特征：一项聚焦克雷伯菌属及脲酶阳性(urease-positive)病原菌的13个月单中心研究

《Microorganisms》：The Resistance Landscape of Uropathogens in a Romanian Tertiary Center: A 13-Month Single-Center Study with Focus on Klebsiella and Urease-Positive Organisms

　　

尿路感染（urinary tract infections, UTIs）处于抗菌药物耐药性（antimicrobial-resistance, AMR）危机的前沿，罗马尼亚是欧洲受影响最严重的国家之一，但带有完整药敏折点（antibiogram）的大样本单中心尿培养菌株系列研究仍十分匮乏。研究人员描述了一所罗马尼亚三级医院尿源性病原菌的完整耐药谱，特别关注多重耐药（multidrug-resistant, MDR）Klebsiella（克雷伯菌属）及常被忽视的脲酶阳性（urease-positive）病原菌。研究人员分析了连续13个月（2025年2月—2026年2月）处理的所有阳性尿培养标本。每例患者首株分离株为主要分析单位（n= 2331）；全分离株水平数据集（n= 3348）作次要分析。耐药表型（推定产超广谱β-内酰胺酶putative extended-spectrum β-lactamase, ESBL、碳青霉烯类耐药carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE、MDR、万古霉素耐药肠球菌vancomycin-resistant Enterococcus, VRE）依据Magiorakos等人标准由各药物敏感数据推导，耐药率仅以被测分离株为分母计算。分类变量关联采用卡方检验/Fisher精确检验及Benjamini–Hochberg校正。共分析3348株分离株，来自2331例独特患者（中位年龄68岁；男性55%）。Escherichia coli（大肠埃希菌）占主导（40.5%），其次为Enterococcusspp.（肠球菌属，22.2%）和Klebsiellaspp.（克雷伯菌属，18.9%）。首株分离株中15.3%为MDR；16.7%的E. coli、Klebsiella和Proteus（普罗威登斯菌属/变形杆菌属）呈推定ESBL表型；3.9%的肠杆菌目（Enterobacterales）为碳青霉烯类耐药。耐药性集中于Klebsiellaspp.（36.2% MDR，22.8%推定ESBL，14.7%碳青霉烯类耐药；均高于E. coli，p< 0.001）及Pseudomonasspp.（铜绿假单胞菌等，48.1%碳青霉烯类耐药）。E. coli对呋喃妥因（nitrofurantoin，1.2%）、磷霉素（fosfomycin，1.2%；亚组检测）及厄他培南（ertapenem，0.1%）保持极好敏感性，尽管甲氧苄啶–磺胺甲噁唑（trimethoprim–sulfamethoxazole，31.5%）和氟喹诺酮类（fluoroquinolone，24.3%）耐药率较高。脲酶阳性病原菌构成一独立亚组，甲氧苄啶–磺胺甲噁唑耐药率高但碳青霉烯类活性保留。尿路耐药负担总体较重但分布不均，集中于Klebsiellaspp.和Pseudomonasspp.。上述发现支持制定分层、基于本地数据的经验性治疗策略，并需联合抗菌药物管理（antimicrobial stewardship）与感染控制措施。

论文解读：《罗马尼亚三级医疗中心尿源性病原菌耐药谱特征：一项聚焦克雷伯菌属及脲酶阳性病原菌的13个月单中心研究》

该研究发表于Microorganisms期刊。尿路感染（urinary tract infections, UTIs）是全球最常见的细菌感染之一，其病原体以革兰阴性菌为主，处于抗菌药物耐药性（antimicrobial-resistance, AMR）危机前沿。欧洲AMR分布不均，中东欧国家尤为严重，据ECDC/EARS-Net报告罗马尼亚碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae）发病率居欧洲第三。然而罗马尼亚缺乏针对尿培养分离株、带有完整S/I/R药敏结果的单中心大样本系列研究，且脲酶阳性（urease-positive）病原菌——变形杆菌属（Proteusspp.）、摩根菌属（Morganella morganii）及普罗威登菌属（Providenciaspp.）——作为复杂性UTI重要病原体常被忽视。为此，研究人员在布加勒斯特Prof. Dr. Th. Burghele临床医院开展该项单中心观察性研究，分析13个月所有阳性尿培养，描述菌种分布及各菌耐药表型与药物水平耐药率，并单独分析脲酶阳性菌群，为本地化经验性抗菌治疗提供依据。

主要技术方法：

研究为单中心观察性横断面监测设计，样本队列来源于罗马尼亚布加勒斯特Prof. Dr. Th. Burghele临床医院微生物实验室2025年2月至2026年2月连续13个月所有≥10⁵CFU/mL且有药敏结果的阳性尿培养标本，最终纳入3348株分离株来自2331例独特患者。细菌鉴定采用常规生化法，药敏试验（antimicrobial susceptibility testing, AST）采用纸片扩散法按CLSI M100第35/36版判读。多重耐药（multidrug-resistant, MDR）按Magiorakos等定义（≥3类抗菌药物中各≥1种获得性耐药）；推定产超广谱β-内酰胺酶（putative extended-spectrum β-lactamase, ESBL）表型定义为E. coli、Klebsiellaspp.和Proteus mirabilis对至少一种超广谱头孢菌素（ceftazidime/ceftriaxone/cefotaxime）及阿莫西林–克拉维酸等耐药；碳青霉烯耐药肠杆菌目（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE）定义为对任一种碳apenem（ertapenem/meropenem/imipenem）耐药。每例患者保留首株分离株（n=2331）作主要分析，全分离株数据集（n=3348）作敏感性分析。耐药率以被测菌株为分母计算。组间比较用Pearson χ²或Fisher精确检验，连续变量年龄非正态用Mann–Whitney U检验，多重比较用Benjamini–Hochberg假发现率校正，统计分析用jamovi完成。

研究结果：

3.1. Cohort Characteristics（队列特征）

13个月内共3348株阳性尿培养分离自2331例独特患者，人群男55.0%、中位年龄68岁（IQR 56–74），25.5%患者有≥2次阳性培养，说明三级中心收治大量复发/复杂UTI患者。

3.2. Species Distribution（菌种分布）

Escherichia coli（大肠埃希菌）占40.5%，Enterococcusspp.（肠球菌属）22.2%，Klebsiellaspp.（克雷伯菌属）18.9%，三者合计>80%；脲酶阳性菌群（Proteusspp.、Morganella morganii、Providenciaspp.）合计7.6%。

3.3. Overall Burden of Resistance Phenotypes（整体耐药表型负荷）

首株分离株中15.3%为MDR，肠杆菌目中推定ESBL表型16.7%、碳青霉烯耐药3.9%，VRE极罕见（0.2%）。耐药高度集中于Klebsiellaspp.（MDR 36.2% vs E. coli15.0%，OR 3.21；推定ESBL 22.8% vs 15.4%；CRE 14.7% vs 其他肠杆菌目0.5%，OR 35.05）及Pseudomonasspp.（铜绿假单胞菌等非发酵菌，碳青霉烯耐药48.1%）。

3.4. Resistance in Escherichia coli（大肠埃希菌的耐药情况）

E. coli对UTI一线口服药保持高敏感性：呋喃妥因1.2%、磷霉素（亚组）1.2%、厄他培南0.1%；但甲氧苄啶–磺胺甲噁唑耐药31.5%、左氧氟沙星24.3%、阿莫西林–克拉维酸23.5%，三代头孢菌素约15.5%，提示后两者不宜作为无并发症膀胱炎经验用药。

3.5. Klebsiella spp. as the MDR/ESBL Hotspot（克雷伯菌属为MDR/ESBL热点）

Klebsiellaspp.呈最高耐药负担：MDR 36.2%、推定ESBL 22.8%、厄他培南耐药14.8%、阿莫西林–克拉维酸53.4%、三代头孢36.2%、呋喃妥因40.7%、甲氧苄啶–磺胺甲噁唑35.9%。部分碳青霉烯耐药株对新β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复方（ceftazidime–avibactam、imipenem–relebactam）亦耐药，提示存在治疗困难菌株。

3.6. Enterococci and VRE（肠球菌及VRE）

Enterococcusspp.对氨苄西林（3.5%）、呋喃妥因（3.1%）、磷霉素（0.7%）、利奈唑胺（0.2%）及万古霉素（0.2%）高度敏感，仅左氧氟沙星耐药偏高（27.4%），仅检出1株VRE。

3.7. The Urease-Positive Subgroup（脲酶阳性亚组）

Proteusspp.（n=123）碳青霉烯类敏感（ertapenem 0.0%），阿米卡星（1.6%）及哌拉西林–他唑巴坦（4.1%）活性好，但甲氧苄啶–磺胺甲噁唑耐药高达47.1%；Morganella morganii（n=27）固有耐阿莫西林–克拉维酸（100%），碳青霉烯保留活性；Providenciaspp.（n=4）模式相似。该组因固有耐呋喃妥因及部分β-内酰胺，应视为复杂性UTI独立亚群。

3.8. Pseudomonas spp. and Temporal Variation（假单胞菌属及时间变异）

Pseudomonasspp.（n=52）碳青霉烯耐药48.1%、MDR 36.5%，哌拉西林–他唑巴坦（21.2%）和阿米卡星（23.1%）相对较好。KlebsiellaCRE月度波动大（13.5%–32.0%），Cochran–Armitage趋势检验无统计学显著上升趋势（p=0.13），需持续监测。

3.9. Secondary Analysis: Full Isolate-Level Dataset（次要分析：全分离株水平数据集）

计入重复培养后KlebsiellaMDR升至41.1%、CRE升至19.9%，Pseudomonas碳青霉烯耐药微升至51.1%，但菌种排序及组间效应量（OR）基本保持一致，证实首株分析可代表初治经验用药参考。

讨论与结论总结：

讨论指出本研究位于欧洲东部AMR高梯度区，尿KlebsiellaCRE率（14.7%）低于血行感染报道但与本地既往一致，印证耐药聚于Klebsiella而非E. coli。无并发症E. coliUTI仍可选用呋喃妥因或磷霉素，避免氟喹诺酮类及甲氧苄啶–磺胺甲噁唑；Klebsiella及院内PseudomonasUTI经验性碳青霉烯不再可靠，应依本地药敏及快速耐药机制检测选药；脲酶阳性菌需避开呋喃妥因及阿莫西林–克拉维酸，碳青霉烯可作升阶梯选择。研究局限含单中心回顾性、缺个体临床资料（置管/既往用药等）、表型未做分子酶型确认、三级转诊可能高估耐药率、肠球菌仅鉴定至属水平、后备药仅测耐药株致分母偏倚。作者建议未来联合碳青霉烯酶基因分型、多中心前瞻性设计及临床结局关联分析。

结论（翻译）：

此项13个月、3348株尿分离株（2331例患者）的单中心研究中，尿路耐药负担较重但分布极不均——多重耐药及碳青霉烯耐药聚于Klebsiellaspp.（36.2% MDR，22.8%推定ESBL，14.7% CRE）及非发酵菌Pseudomonasspp.（48.1%碳青霉烯耐药，36.5% MDR）。反之E. coli对呋喃妥因（1.2%）、磷霉素（1.2%）及厄他培南（0.1%）保持极好活性，而甲氧苄啶–磺胺甲噁唑（31.5%）和氟喹诺酮类（24.3%）已超过经验用药不可靠阈值（>20%）。脲酶阳性病原菌（Proteus、Morganella morganii、Providencia）构成独立复杂性UTI亚组，甲氧苄啶–磺胺甲噁唑耐药率高但碳青霉烯活性保留。KlebsiellaCRE月度波动较大（13.5%–32.0%）但未达统计学显著上升趋势，需持续监测。结果反对一刀切经验方案，支持分层本地化策略：无并发症社区UTI用窄谱口服药（呋喃妥因、磷霉素）；尽早脱离氟喹诺酮类及甲氧苄啶–磺胺甲噁唑；医疗机构相关Klebsiella及PseudomonasUTI依药敏及耐药机制选药，碳青霉烯不可默认有效。耐药集中于Klebsiella及KlebsiellaCRE月度波动呼吁联合抗菌药物管理与感染控制，并将表型监测配对分子分型以明确本地NDM/OXA-48/KPC分布；多中心前瞻性研究与临床结局及耐药克隆基因组追踪可进一步完善现有描述性证据。本研究提供定义三级医疗中心 catchment区全菌种尿源抗菌谱，填补罗马尼亚尿路监测空白，可为本地UTI经验治疗协议制定及全国高AMR梯度背景下经验用药讨论提供参考。