静脉推注(intravenous push, IVP)抗生素对退伍军人事务医疗中心急诊科脓毒症(sepsis)管理的影响

《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》：Impact of intravenous push antibiotics on sepsis management at a Veterans Affairs medical center emergency department

　　

目的：详细描述将抗生素给药方式从静脉间接滴注(intravenous piggyback, IVPB)转换为静脉推注(intravenous push, IVP)对以下指标的影响——脓毒症(sepsis)识别至抗生素给药的中位时间(分钟)、脓毒症识别后60分钟及180分钟内接受抗生素治疗的脓毒症患者比例，以及急诊科(Emergency Department, ED)留滞时间(length of stay, LOS)。 设计：回顾性病历审查(retrospective chart review)。 场所：城市急性照护医院(urban, acute-care hospital)。 研究对象：通过脓毒症相关国际疾病分类第十版(International Classification of Diseases, Tenth Revision, ICD-10)编码、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)标准及其他临床指标筛选出共815例患者，其中394例于2022年6月至2023年6月接受IVPB抗生素，421例于2023年6月至2024年6月接受IVP抗生素。 方法：通过病历审查获取脓毒症识别时间及抗生素给药起始时间，采用统计过程控制(statistical process control, SPC)监测趋势并评估随时间推移的过程一致性。 结果：干预后，脓毒症识别至抗生素给药的中位时间由IVPB组的132分钟(IQR 70, 194)缩短至IVP组的99分钟(IQR 56, 164)(P < .001)；脓毒症识别后60分钟内接受抗生素的患者比例由20.3%升至28.0%(P = .01)，180分钟内接受抗生素的比例由70.8%升至79.8%(P = .003)；ED LOS由IVPB组的397分钟降至IVP组的369分钟(P = .004)。观察到连续12个月脓毒症识别至抗生素给药平均时间低于干预前中心线(centerline)的持续下移。 结论：IVP抗生素与脓毒症患者脓毒症识别至抗生素给药中位时间缩短、脓毒症生存运动(Surviving Sepsis Campaign, SSC)指南依从性提高及ED LOS减少相关。

静脉推注(IVP)抗生素对退伍军人事务医疗中心急诊科脓毒症管理的改善作用——一项回顾性质控研究解读

该研究发表于《Antimicrobial Stewardship》。

一、研究背景与立项依据

脓毒症(sepsis)是急诊科常见危急重症，早期合理应用抗生素是改善患者预后的关键。脓毒症生存运动(Surviving Sepsis Campaign, SSC)指南推荐疑似脓毒性休克或高度怀疑脓毒症的患者应在1小时内给予抗生素，无休克的疑似脓毒症患者应在3小时内给予抗生素。延迟给药与病死率及发病率增加密切相关。传统静脉间接滴注(intravenous piggyback, IVPB)抗生素需临时配液或从冷冻预混液中解冻，并通过30–60分钟输液完成给药，存在调配耗时、设备成本高、培训负担重及配药失误致药物未送达等风险。相比之下，静脉推注(intravenous push, IVP)抗生素为即用型，无需复杂调配，可在约5分钟内完成给药，其药代/药效学(pharmacokinetic/pharmacodynamic, PK/PD)特征与30分钟输注相当，且既往研究提示可缩短给药延迟、降低人力成本且不增加不良事件。鉴于此，研究人员所在急诊科(ED)将头孢唑林(cefazolin)、头孢吡肟(cefepime)、头孢曲松(ceftriaxone)及哌拉西林-他唑巴坦(piperacillin-tazobactam)首剂给药方式由IVPB改为IVP，本研究通过回顾性分析评价该干预对脓毒症管理指标的影响。

二、主要关键技术方法

本研究为回顾性图表审查，研究对象为2022年6月至2024年7月期间美国退伍军人事务普吉特湾医疗保健系统(Veterans Affairs Puget Sound Healthcare System, VAPSHCS)急诊科就诊的成人脓毒症(sepsis)患者，纳入标准为伴脓毒症相关ICD-10编码或满足≥2项全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)标准，排除抗生素早于脓毒症识别时间、给药起始时间不明确、重复记录及经复核不满足SIRS标准者。干预措施为2023年6月起将上述四种抗生素首剂改为IVP并在急诊智能药柜(automated dispensing cabinet, ADC)内备药，配套对医护及药师进行培训。主要结局指标为脓毒症识别至抗生素给药起始的中位时间(分钟)，次要指标含60分钟及180分钟内抗生素给药达标率、急诊科留滞时间(length of stay, LOS)。统计学方法采用Wilcoxon秩和检验及卡方检验进行组间比较，采用X-bar图和S图（统计过程控制图，statistical process control, SPC）评估时间序列上的特殊原因变异(special cause variation)，以P < .05为差异有统计学意义，使用Stata 18.1及QI Charts for Excel进行分析。

三、研究结果

Population and setting（人群与场所）

最终纳入815例患者，IVPB组394例，IVP组421例。两组基线可比，中位年龄均为71岁(IQR分别为62–76和61–77)，头孢曲松为最常用抗生素(IVPB 59% vs IVP 63%)，肺炎为最常见感染源(各33%)。

Intervention（干预措施）

2023年6月起首剂头孢唑林、头孢吡肟、头孢曲松及哌拉西林-他唑巴坦改为IVP给药，药品及溶媒存放于ED智能药柜便于快速取用，对ED医师、护士及药师开展培训，后续纳入年度护理胜任力考核；住院后续剂量仍恢复为IVPB（头孢唑林、头孢吡肟、头孢曲松为30分钟输注，哌拉西林-他唑巴坦为延长输注）。

Primary and secondary outcomes（主要及次要结局）

脓毒症识别至抗生素给药中位时间由IVPB组132分钟(IQR 70, 194)缩短至IVP组99分钟(IQR 56, 164)(P < .001)；60分钟内给药率由20.3%提升至28.0%(P = .01)，180分钟内给药率由70.8%提升至79.8%(P = .003)；ED LOS中位数由397分钟(IQR 284, 576)降至369分钟(IQR 262, 482)(P = .004)。

Statistical analysis（统计分析结果）

干预前脓毒症识别至抗生素给药均值在111–192分钟间大幅波动，个别数据点接近控制上限(upper control limit, UCL)；干预后出现连续12个月均值低于干预前中心线(centerline)的持续下移且月度波动减小。S图显示干预前标准差不稳定且有三点超出控制限，干预后标准差全部落于控制限内，过程变异减小，表明流程一致性改善。

四、讨论与结论总结

研究人员指出，本研究首次采用大样本并结合统计过程控制评估时间趋势，证实IVP抗生素与脓毒症识别至抗生素给药时间显著缩短、SSC指南依从性提高及ED流程效率改善相关，尽管60分钟内仅28%患者达标及约20%患者未在180分钟内获药提示仍有优化空间（如SIRS识别与记录及时性、智能药柜储药量限制等）。该干预具可持续性与可推广性。

原文结论翻译如下：实施静脉推注(intravenous push, IVP)抗生素与脓毒症患者自脓毒症识别至抗生素给药的中位时间缩短、脓毒症生存运动(Surviving Sepsis Campaign, SSC)指南依从性提高及急诊科留滞时间(Emergency Department length of stay, ED LOS)减少相关。