《International Journal of Infectious Diseases》：Lowering the cough threshold to one week reduces tuberculosis diagnostic delay: a real-world implementation study from Shenzhen, China
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目的：在低结核病（TB）发病率地区，使用2周或以上的咳嗽阈值进行被动病例发现（Passive Case Finding）可能会遗漏早期或亚临床病例，导致诊断延迟。该研究探讨了将咳嗽阈值设定为至少一周是否能最大限度地减少诊断延迟并提高结核病检出率，研究地点为中国
目的：在低结核病（TB）发病率地区，使用2周或以上的咳嗽阈值进行被动病例发现（Passive Case Finding）可能会遗漏早期或亚临床病例，导致诊断延迟。该研究探讨了将咳嗽阈值设定为至少一周是否能最大限度地减少诊断延迟并提高结核病检出率，研究地点为中国深圳，一个高流动性、低发病率的城市。方法：于2021年6月至2025年9月在综合医院呼吸科门诊进行了一项准实验研究（quasi-experimental study）。研究采用了历史对照组和同期对照组，这些对照组的患者咳嗽持续2周或以上。干预组包括咳嗽至少1周的患者。测量的主要结局指标包括总诊断延迟、患者延迟、卫生系统延迟和菌阳率（bacteriological positivity）。采用倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM, 1:1）调整年龄、性别、出生地、居住地、职业和医院等级等变量。分析采用条件逻辑回归（conditional logistic regression）和Wilcoxon符号秩检验（Wilcoxon signed-rank test）。结果：在56,695名筛查个体中，有5,742人被诊断为肺结核。匹配后，191名干预组患者与191名历史对照组和191名同期对照组患者进行比较。干预显著降低了总诊断延迟中位数（16.1天对比27.4天和27.7天；P<0.001）和卫生系统延迟（3.0天对比6.4天和9.4天；P<0.001），但未显著降低患者延迟（13.0天对比15.0天；P=0.694和0.849）。与历史对照组（调整后优势比[OR] 0.41；P<0.001）和同期对照组（调整后OR 0.28；P<0.001）相比，干预降低了菌阳率的发生几率，增加了长时间患者延迟（>30天）的几率（调整后OR 5.11–5.56；P<0.001），并减少了长时间卫生系统延迟（>14天）的几率（调整后OR 0.10–0.14；P<0.001）。结论：在低发病率、高流动性的城市区域，将咳嗽筛查阈值从≥2周降低至≥1周显著减少了诊断延迟，尤其是卫生系统内的延迟，并在不增加额外资源的情况下识别出更早期的疾病。这项零成本政策可轻松应用于类似地区，以帮助实现终结结核病（End TB）目标。
研究背景与问题：结核病（Tuberculosis, TB）仍是单一感染源导致死亡的主要原因。2024年全球约1070万人发病，中国位列高负担国家前三。深圳作为常住人口超1700万的超大城市，面临独特挑战：基因组研究显示>90%的结核病病例发生于内部流动人口，且近半数在抵深两年内发展为活动性疾病。及时诊断对阻断传播至关重要，但诊断延迟持续存在。在低负担地区，患者对症状认知不足和临床警觉性低是主要因素。深圳横断面研究报告总诊断延迟中位数为39.5天，包括患者延迟23天和卫生系统延迟7天。传统被动病例发现（Passive Case Finding）基于咳嗽≥2周阈值，但该阈值遗漏大量感染性病例，尤其是早期或亚临床疾病。个体参与者数据荟萃分析发现，82.8%的培养阳性肺结核患者无持续性咳嗽（≥2周），23.1%无咳嗽者痰涂片阳性。亚临床结核病（subclinical TB）约占所有结核病病例的52%，在亚洲（60%）高于非洲（44%）。在高负担地区，放宽症状阈值的主动病例发现策略显示出潜力，但低发病率、高流动性城市环境的证据仍稀缺。深圳提供了测试务实修改的机会：将咳嗽阈值从≥2周降至≥1周。既往在深圳的成本效益分析显示，针对症状个体的社区主动病例发现具有成本效益。研究人员假设这一零成本干预可缩短诊断延迟并捕获更早期疾病。
研究内容与结论：研究人员在深圳综合医院呼吸科门诊进行了一项准实验研究（quasi-experimental study），利用公共卫生政策变化（2023年8月将筛查标准从≥2周改为≥1周）形成的自然实验。研究跨度2021年6月至2025年9月，包括历史对照组（2021年6月-2023年7月，咳嗽≥2周）和同期对照组（2023年8月-2025年9月，咳嗽≥2周），干预组（2023年8月-2025年9月，咳嗽≥1周）。主要结局为总诊断延迟、患者延迟、卫生系统延迟和菌阳率（bacteriological positivity）。通过倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）1:1调整年龄、性别、出生地、居住地、职业和医院等级，采用条件逻辑回归（conditional logistic regression）和Wilcoxon符号秩检验。结果显示，干预显著降低了总诊断延迟中位数（16.1天 vs 27.4天和27.7天）和卫生系统延迟（3.0天 vs 6.4天和9.4天），未显著改变患者延迟。干预降低了菌阳率几率（调整后优势比[aOR] 0.41和0.28），增加了长时间患者延迟（>30天）的几率（aOR 5.11-5.56），减少了长时间卫生系统延迟（>14天）的几率（aOR 0.10-0.14）。亚组分析显示干预效果在不同出生地、痰菌状态和医院等级中一致。敏感性分析（包括1:2和1:3 PSM、多变量回归、排除极端值、E值分析）证实结果稳健。该研究发表在《International Journal of Infectious Diseases》，表明简单修改筛查标准可加速诊断并捕获早期和未充分服务的个体，无需额外资源。
关键技术方法：该研究采用准实验设计，利用自然实验（政策变化）。样本来源于深圳综合医院呼吸科门诊患者，数据来自中国传染病监测信息系统（中国传染病监测信息系统, CIDRIS）和标准化病例报告表。关键技术方法包括：基于有向无环图（Directed Acyclic Graph, DAG）确定6个混杂变量进行1:1倾向评分匹配（PSM）；采用条件逻辑回归分析二元结局；使用Wilcoxon符号秩检验比较配对组的延迟中位数；通过E值评估未测量混杂的稳健性。
研究结果：
- 研究人群（Study Population）：在筛查的48,784名（历史期）和54,350名（干预期）患者中，分别有2,610和3,132例确诊肺结核。经PSM后，191名干预组患者与191名历史对照组和191名同期对照组成功配对。
- 诊断延迟（Diagnostic delay）：通过比较配对后的中位延迟，干预组总诊断延迟中位数（16.1天）显著低于历史对照组（27.4天）和同期对照组（27.7天）（P<0.001）。患者延迟无显著差异（13.0天 vs 15.0天，P=0.694和0.849）。卫生系统延迟显著降低（3.0天 vs 6.4天和9.4天，P<0.001）。
- 次要结局（Secondary outcomes）：通过条件逻辑回归，与历史对照组相比，干预增加了长时间患者延迟（>30天）的几率（aOR 5.11, 95%CI 2.50-10.44），降低了长时间卫生系统延迟（>14天）的几率（aOR 0.14, 95%CI 0.07-0.29），并降低了菌阳率几率（aOR 0.41, 95%CI 0.25-0.67）。与同期对照组结果一致。
- 亚组分析（Subgroup analyses）：按出生地、痰菌状态和医院等级分层，干预对长时间患者延迟的一致增加（所有aOR>1）和对长时间卫生系统延迟的一致保护（所有aOR<1）在各亚组中均存在，交互作用P值>0.05，表明无显著修饰效应。
- 敏感性分析（Sensitivity analyses）：1:2 PSM (aOR 0.17)、1:3 PSM (aOR 0.15)、多变量回归 (aOR 0.14)、排除极端值 (aOR 0.16) 及E值（14.22，下限6.75）均证实长时间卫生系统延迟减少的主要结果稳健。
讨论与结论：讨论指出，卫生系统延迟的显著减少（从6.4-9.4天降至3.0天）凸显了方案驱动主动筛查的价值，消除了传统14天咳嗽要求导致的程序瓶颈。患者延迟未显著变化，但长时间患者延迟几率增加五倍，揭示双峰模式：干预既吸引了早期就诊者，也覆盖了因健康素养低、担心失业或经济限制而严重延迟的流动人口，从而扩大了传统未充分服务人群的覆盖。菌阳率降低表明疾病更早检测，细菌负荷较低是亚临床或早期结核病标志。亚组分析显示干预在不同人群中一致保护卫生系统延迟，促进健康公平，消除流动人口与本地居民间的延迟差异。与其他放宽阈值研究一致，但本研究首次量化低发病率城市环境中较低咳嗽阈值对诊断延迟的影响，其效果与引入快速分子检测相当，但无需新技术或额外资金。干预简单、零成本，可迅速实施。
结论翻译：这项准实验研究发现，将咳嗽筛查阈值从≥2周降低至≥1周显著缩短了诊断延迟，尤其是卫生系统延迟，同时检测到更早期的疾病并覆盖了具有长时间患者延迟的个体。这一零成本政策变化在不同的患者亚组和医院等级中均有效，并且可以在其他低发病率环境中易于采纳，以支持终结结核病（End TB）目标。
