姑息治疗会诊时机与癌症患者终末期结局之间的关联

《Supportive Care in Cancer》：Association between the timing of palliative care consultation and end-of-life outcomes in patients with cancer

　　

目的：尽管越来越多的证据支持早期姑息治疗（Palliative Care, PC）转诊对癌症患者的益处，但最佳转诊时机仍不明确。本研究旨在探讨PC会诊时机与癌症患者终末期（End-of-Life, EOL）结局之间的关联。
方法：这项回顾性队列研究纳入了2018年1月至2022年12月期间在韩国一家三级医院接受PC会诊转诊并于2023年6月前死亡的癌症患者。临床数据与国民健康保险服务（National Health Insurance Service, NHIS）数据库相关联。转诊时机分为死亡前晚期（≤30天）、中期（31–90天）和早期（>90天）。主要结局包括预先声明（Advance Statement）完成情况、临终关怀（Hospice）使用、生命最后一个月内的侵袭性治疗（Aggressive Care）以及EOL期总医疗费用。
结果：在6,151名患者中，43.3%接受晚期转诊，23.8%接受早期转诊。早期转诊在老年患者、病程较长者、医疗补助覆盖者以及肺癌和非胃肠道实体瘤患者中更为常见。与晚期转诊相比，早期转诊与更高的预先声明完成率（调整后优势比[adjusted odds ratio, aOR] 1.98；95%置信区间[confidence interval, CI] 1.73–2.27）、更高的临终关怀使用率（aOR 1.30；95% CI 1.12–1.51）、更低的侵袭性治疗率以及EOL期医疗费用降低相关。
结论：早期PC会诊提供了一个重要机会，以加强预先护理计划（Advance Care Planning, ACP）、促进临终关怀使用并减少EOL期不必要的医疗资源利用，支持将PC更早地整合到常规肿瘤学实践中。

**论文解读：姑息治疗会诊时机与癌症患者终末期结局的关联研究**

**研究背景与现存问题**

随着肿瘤学向以患者为中心的高质量诊疗模式转型，早期整合姑息治疗（Palliative Care, PC）已被国际指南推荐为晚期癌症管理的关键组成部分。随机对照试验和观察性研究一致表明，早期PC介入可改善生活质量、减轻症状负担、促进共享决策，并减少终末期（End-of-Life, EOL）不必要的干预措施。然而，在真实世界临床实践中，早期PC转诊仍不常见。多数晚期癌症患者中，仅不足三分之一被转诊至PC，且转诊往往发生在生命最后一个月内。肿瘤科医生的调查显示，转诊常被延迟至疾病定向治疗无效或症状严重时。晚期转诊限制了预先护理计划（Advance Care Planning, ACP）、目标设定和症状管理的机会，常迫使患者和家人在危机条件下做出关键的生命维持治疗（Life-Sustaining Treatment, LST）决定。既往研究多将PC转诊作为二元变量（有或无）而非评估时机，且多局限于单一机构或特定癌症类型，限制了对其与更广泛EOL结局（如ACP、临终关怀使用、医疗强度）关联的理解。因此，明确PC转诊的最佳时机及其与真实世界EOL结局的关系，对于优化肿瘤诊疗路径至关重要。

**研究人员开展的研究与结论**

为填补这一空白，研究人员开展了一项大型回顾性队列研究，纳入2018年1月至2022年12月在韩国首尔国立大学医院接受PC会诊转诊并于2023年6月前死亡的6,151例癌症患者。临床数据与国民健康保险服务（National Health Insurance Service, NHIS）索赔数据库关联，以评估医院之外的医疗资源利用情况。转诊时机按死亡前时间分为晚期（≤30天）、中期（31–90天）和早期（>90天）。主要结局包括预先声明（Advance Statement）完成、LST实施、临终关怀利用、最后一个月内的侵袭性EOL治疗（如急诊就诊、重症监护室[ICU]入住、心肺复苏[CPR]、机械通气、肾替代治疗、最后2周内化疗）以及总医疗费用。研究采用多变量逻辑回归调整年龄、性别、保险类型、收入、居住地、癌症类型、诊断至PC转诊时间及查尔森合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI）等混杂因素。

研究结论表明：早期PC转诊（>90天）与更频繁的预先声明完成（调整后优势比[aOR] 1.98）、更高的临终关怀使用率（aOR 1.30）、更低的侵袭性治疗率及减少的EOL医疗费用显著相关。早期转诊还促进了患者自主LST决策（患者主导的LST记录比例更高），并延长了临终关怀服务的持续时间。该研究发表在《Supportive Care in Cancer》期刊上，强调了早期PC整合在提升EOL护理质量中的重要性。

**主要关键技术方法**

研究人员采用了回顾性队列研究设计，数据来源于首尔国立大学医院的电子病历与韩国国民健康保险服务（NHIS）索赔数据库的关联。主要方法包括：基于死亡日期将PC会诊时机分为三组（晚期≤30天、中期31–90天、早期>90天）；通过多变量逻辑回归模型评估转诊时机与二元结局（预先声明完成、LST实施、临终关怀使用、侵袭性EOL治疗）的关联，以晚期转诊为参照；针对医疗费用，在预定EOL时间窗口（死亡前6个月、3个月、1个月、2周）内进行描述性比较，未进行正式多变量调整。此外，还进行了亚组分析，评估转诊时是否积极癌症治疗计划（二元变量）对结局的影响。

**研究结果**

**转诊时机与癌症治疗计划的趋势**
2018至2022年间，PC转诊至死亡的中位时间维持稳定（32–39天），但转诊时伴有积极癌症治疗计划的患者比例从12.3%上升至26.0%。

**基线特征按转诊时机分层**
在6,151例患者中，43.3%为晚期转诊，32.9%为中期，23.8%为早期。早期转诊在老年、医疗补助覆盖、肺癌及非胃肠道实体瘤患者中更常见；血液肿瘤和非结直肠胃肠道肿瘤则更多为晚期转诊。

**预先护理计划与转诊时机**
早期转诊与更高的预先声明完成率相关（68% vs. 52%；aOR 1.98；95% CI 1.73–2.27）。在完成预先声明的患者中，预先指示（Advance Directive, AD）与医生维持生命治疗医嘱（Physician's Order for Life-Sustaining Treatment, POLST）的分布无显著差异。早期转诊组中患者主导的LST记录比例更高（77.6% vs. 60.5%；aOR 2.28；95% CI 1.86–2.80）。

**临终关怀利用与转诊时机**
临终关怀总利用率在中期组最高（78.1%），早期组次之（76.6%），晚期组最低（72.0%）。与晚期转诊相比，中期和早期转诊的临终关怀使用优势比显著增高（aOR分别为1.39和1.30）。住院临终关怀在中期组最常见（47.8%），早期组次之（42.9%），晚期组最低（24.6%）。咨询型临终关怀在晚期组占主导（59.8%），早期组则相反。家庭临终关怀和居家护理在早期组显著增加（分别12.6%和13.5% vs. 2.4%和5.0%），且早期组临终关怀服务开始更早、持续时间更长。

**侵袭性EOL治疗与转诊时机**
早期转诊与更低的侵袭性治疗率一致相关。晚期转诊组急诊就诊率为60.8%，中期和早期分别降至38.1%和32.5%（aOR 0.39和0.31）。ICU入住率类似（5.4% vs. 2.2%）。最后2周内化疗使用率在晚期组最高（51.3%），中期和早期分别为35.8%和30.1%。肾替代治疗和机械通气在早期组较低，其中机械通气在早期组的调整后优势比显著降低（aOR 0.73；95% CI 0.54–0.98）。CPR率在各组均较低（2.7–2.8%）。

**总医疗费用与转诊时机**
总医疗费用在所有时间窗口内均随转诊提前而下降。死亡前6个月，晚期、中期和早期组的平均费用分别为20,183美元、18,905美元和18,193美元；在最后一个月差异最明显（5,795美元 vs. 3,712美元 vs. 3,096美元）；最后两周分别为1,899美元、1,249美元和1,087美元。

**转诊时有无积极治疗计划的比较**
在探索性分析中，转诊时伴有积极治疗计划的患者更常为早期转诊（36.0% vs. 20.6%），其预先声明完成率略高（62.7% vs. 58.3%），且POLST完成至死亡的时间更长。但整体临终关怀使用率相似，其中咨询型临终关怀在有治疗计划组更常见（67.0% vs. 56.0%），而住院和家庭临终关怀则在无治疗计划组更常见。

**讨论与结论**

讨论部分指出，早期PC转诊可增强患者参与决策的机会，因患者保有更好的决策能力，从而更可能完成预先声明并自主表达LST偏好。与既往研究一致，早期转诊减少了侵袭性EOL治疗和医疗费用，促进了临终关怀利用，尤其是家庭临终关怀和居家护理的持续增加。然而，转诊至死亡的中位时间在研究期间保持稳定，表明仍有显著障碍（如预后不确定性、医生对降低患者希望的担忧、患者对PC的误解等）限制了更早转诊。同时，伴有积极治疗计划时的转诊比例上升，反映了对PC从“终末期专属”向“同步整合”的观念转变。研究局限性包括单中心回顾性设计可能限制推广性、转诊时机的回顾性定义存在后见偏差、未测量的混杂因素（如症状负担、功能下降、偏好）可能影响结果、以及排除了非癌症终末期疾病患者。尽管早期转诊定义（>90天）晚于国际指南推荐的最佳窗口（诊断后8周），但基于当地实践仍具现实参考价值。

研究结论部分：更早的PC转诊与更多患者导向的决策、更少侵袭性和高成本的EOL护理、以及更高的临终关怀利用率相关。这些发现支持将及时的PC转诊作为肿瘤学常规实践的标准组成部分，使患者以更强的自主性、与自身价值观一致的护理方式以及更审慎的医疗资源利用来面对终末期。