《Stroke》：Sex Differences in Screening for Large Vessel Occlusion and Thrombectomy: A Population-Based Cohort Study
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背景：基于人群的急性缺血性卒中大血管闭塞（LVO）筛查和血栓切除术使用的性别差异尚未被充分理解。研究人员比较了加拿大安大略省女性与男性脑缺血患者中LVO的检出、血栓切除术使用以及长期临床结局。方法：这项回顾性队列研究使用了安大略卒中登记处（Ontario St
背景：基于人群的急性缺血性卒中大血管闭塞（LVO）筛查和血栓切除术使用的性别差异尚未被充分理解。研究人员比较了加拿大安大略省女性与男性脑缺血患者中LVO的检出、血栓切除术使用以及长期临床结局。方法：这项回顾性队列研究使用了安大略卒中登记处（Ontario Stroke Registry）的数据，并与健康管理数据相关联。研究人员纳入了两个财政年度（2019/2020和2022/2023）中最后一次正常时间后24小时内因脑缺血住院的成年患者。研究人员使用改良泊松回归模型评估了颅内神经血管成像、溶栓或血栓切除术的性别差异。在LVO患者中，研究人员使用Cox比例风险模型和原因特异性风险模型比较了女性与男性至2025年的长期死亡率、再入院或护理院入住，并按血栓切除术治疗进行分层。结果：在16?935名符合条件的患者（47%为女性；中位年龄76 [四分位距65–84]岁）中，女性接受颅内神经血管成像的可能性低于男性（女性83.6% vs 男性87.8%；P<0.01）。在接受成像的患者中，19.3%的女性存在LVO，而男性为15.9%（P<0.01）。在整体队列中，女性的血栓切除术使用高于男性（调整后相对风险1.08 [1.01–1.16]），但一旦限制于LVO患者，血栓切除术使用相似（调整后相对风险0.98 [0.93–1.03]）。与男性相比，接受血栓切除术治疗的女性LVO患者的复合结局调整后风险较低（调整后风险比0.88 [0.77–0.99]）。结论：急性脑缺血女性患者接受颅内神经血管成像的可能性低于男性，但更可能具有LVO，且接受血栓切除术治疗的女性LVO患者长期死亡率较低。卒中结局研究必须考虑神经血管成像和LVO状态，以准确识别卒中照护和结局中的性别差异。
**论文解读文章**
**研究背景与问题**
急性缺血性卒中是全球致残和致死的主要病因之一，其中大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）所致的卒中较其他类型卒中具有更高的严重程度和更差的预后。然而，现有研究提示女性缺血性卒中患者通常表现出更严重的卒中症状和更差的临床结局，这可能与女性年龄较大、基线功能状态较差等因素相关。近年来，一些基于人群的研究报告女性卒中患者中颅内LVO的比例可能高于男性，但关于LVO筛查（即颅内神经血管成像的使用）和血栓切除术（endovascular thrombectomy, EVT）获取的性别差异尚不清楚。此外，既往临床试验和观察性研究多聚焦于90天短期结局，而关于长期结局（如死亡率、再入院和护理院入住）的性别差异数据极少。因此，本研究旨在系统评估加拿大安大略省脑缺血患者中颅内神经血管成像使用、LVO检出率、血栓切除术使用以及长期临床结局的性别差异。
**研究方法与关键技术**
本研究为一项基于人群的回顾性队列研究，数据来源于安大略卒中登记处（Ontario Stroke Registry），并与政府健康管理数据关联。样本来源为安大略省年卒中入院量≥70例的急性护理医院，纳入2019/2020和2022/2023两个财政年度中在最后一次正常时间后24小时内因脑缺血（ischemic stroke或短暂性脑缺血发作除外）住院的成年患者，最终分析队列为16?935例。关键技术方法包括：（1）使用改良泊松回归模型评估性别与颅内神经血管成像、溶栓或血栓切除术之间的关系，并调整年龄、痴呆史、吸烟、卒中前独立性、卒中严重程度（美国国立卫生研究院卒中量表，NIHSS）、发病是否被目击、从最后一次正常到首次急诊到达时间、到达时间（白天/夜间）、首次就诊卒中中心类型以及合并症（高血压、糖尿病、心房颤动、血脂异常、既往卒中、冠心病、外周动脉疾病、衰弱风险评分、城乡分布和收入五分位数）等协变量；（2）在LVO患者中，使用Cox比例风险模型和原因特异性风险模型（以死亡为竞争风险）比较女性与男性在长期结局（复合结局：全因死亡、全因再入院或护理院入住；以及单独的全因死亡率）方面的差异，并按血栓切除术治疗分层。
**研究结果**
**整体队列（24小时内到达）**：在16?935例患者中（女性47%，中位年龄76岁），女性接受颅内神经血管成像的比例显著低于男性（83.6% vs 87.8%，调整后相对风险0.98，95%置信区间0.97-0.99）。女性接受溶栓的比例在调整后无显著差异（调整后相对风险0.97，0.93-1.02）。在整体队列中，调整后女性接受血栓切除术的可能性高于男性（调整后相对风险1.08，1.01-1.16），但两组未调整的比率相似（12.6% vs 12.4%）。
**LVO队列**：在接受颅内神经血管成像的14?533例患者中，女性检测出任何部位颅内血管闭塞的比例（39.0% vs 34.2%）和LVO（M1段大脑中动脉或基底动脉闭塞）的比例（19.3% vs 15.9%）均显著高于男性（均P<0.01）。在LVO患者（共2?540例）中，女性接受血栓切除术的未调整比率低于男性（60.1% vs 65.8%，未调整相对风险0.91，0.86-0.97），但调整后差异消失（调整后相对风险0.98，0.93-1.03）。未行血栓切除术的原因存在性别差异：女性因合并症或特征被判定不适合手术的比例更高（23.3% vs 17.2%，P=0.02），而男性因闭塞不适合或不可及的比例更高（10.1% vs 14.7%，P=0.03）。
**长期临床结局**：在LVO患者中，中位随访0.33人年（复合结局）和2.33人年（死亡率）。调整后，女性LVO患者中接受血栓切除术者的复合结局风险低于男性（调整后风险比0.88，0.77-0.99），而在未接受血栓切除术者中无显著性别差异（调整后风险比0.93，0.79-1.09）。对于全因死亡率，未调整分析显示女性死亡率高于男性（风险比1.16，1.04-1.30），但调整基线差异后，女性死亡率反而低于男性（调整后风险比0.85，0.76-0.96），这一模式在血栓切除术分层后依然存在。再入院和护理院入住方面未发现显著性别差异。
**讨论与结论**
本研究在基于人群的大样本中系统揭示了脑缺血患者护理中神经血管成像的性别差异：女性接受颅内血管成像的可能性低于男性，但一旦成像，女性更多被检出存在LVO。既往关于血栓切除术性别差异的研究结果不一致，本研究通过包含成像和LVO检出信息，表明总体队列中女性接受血栓切除术的比例略高，但限制于确诊LVO后差异消失，提示此前研究的不一致可能源于未校正LVO状态。此外，研究发现女性LVO患者长期死亡率在调整后低于男性，而粗死亡率较高则归因于基线特征（如年龄、衰弱等）的差异。研究者强调，卒中照护和结局的性别差异研究必须纳入颅内血管成像和LVO状态，才能得出准确结论。本研究的局限性包括：排除了年卒中入院量<70例的医院（可能低估农村地区的筛查差距）；数据在基底动脉闭塞和大梗死核心血栓切除术相关试验发表前收集；未评估成像延迟。结论：女性脑缺血患者接受颅内神经血管成像的可能低于男性，但成像后更可能检出LVO；长期粗死亡率女性较高，但调整后较低。颅内神经血管成像的性别差异是卒中照护中潜在的可修正不平等因素，未来需在系统层面加强成像可及性。
