探究自闭症患者与非自闭症患者书写障碍的体验：一项定性研究

《Neuropsychologia》：Exploring the Experiences of Autistic and Non-Autistic Aphantasics: A Qualitative Study

　　盛忠|凯瑟琳·琼斯|凯瑟琳·F·奈特|弗雷泽·米尔顿|吉妮·拉塞尔|亚当·泽曼|弗朗切斯卡·哈佩
英国伦敦国王学院精神病学、心理学与神经科学研究所社会、遗传与发育精神病学中心，SE5 8AF

**摘要**
视觉意象——即在没有相应感官输入的情况下在脑海中形成图像的过程——在多种认知过程中发挥着重要作用。缺乏有意识的视觉意象现象被称为“意象缺失症”，其与自闭症特征存在关联。然而，目前尚缺乏针对意象缺失症患者（无论是自闭症患者还是非自闭症患者）经历的质性研究。本研究旨在通过质性方法探讨自闭症患者与非自闭症意象缺失症患者的经历，分析二者之间的相似性与差异性，以揭示二者之间的关联或不同机制。研究通过在线调查收集数据，并运用质性框架分析及量化方法对数据进行处理。共有25名被临床诊断为自闭症的意象缺失症成人以及25名年龄匹配的非自闭症意象缺失症参与者完成了系列问卷调查和开放式问题回答，为分析提供了数据。

研究共识别出三个主题，每个主题下又包含四个子主题：意象（听觉及其他感官意象、内心言语、空间与导航能力、梦境）、思维（抽象思维、语言思维、创造力、记忆力），以及情绪与社会交往（自身情绪、他人情绪、社交关系、感觉与众不同）。与非自闭症参与者相比，更多自闭症参与者认同“听觉及其他感官意象”这一子主题，而“语言思维”子主题的情况则相反。

这是首项通过质性方法探讨自闭症患者与非自闭症意象缺失症成人实际体验的研究。我们希望借此提升公众对意象缺失症及其与自闭症之间关系的理解，让人们认识到这种体验虽与众不同，但绝非缺陷。

**引言**
视觉意象是指在没有相应感官输入的情况下，通过心灵之眼在脑海中形成有意识的感官图像的过程（Reisberg, 2013），它与记忆、空间能力、创造力以及面部识别等多种认知过程密切相关（Milton et al., 2021; Pearson, 2019）。视觉意象的个体差异较大，通常通过“视觉意象生动性问卷”（VVIQ; Marks, 1973）来衡量。VVIQ得分较高者属于“过度意象体验者”，其视觉意象极为生动，仿佛真实可见（Zeman et al., 2020）；而得分极低者则为“意象缺失症患者”，几乎无法形成视觉意象（Zeman et al., 2015）。这两种极端情况都可能影响个体的生活：过度意象体验常与多种伴有侵入性意象和幻觉的疾病相关（Sack et al., 2005; Zeman et al., 2020），而关于极度弱化的意象体验的影响，我们目前了解仍相当有限。

Dance、Ipser和Simner（2022）根据VVIQ结果估计，普通人群中约有3.9%的人可被归类为意象缺失症患者。Zeman、Dewar和Della Sala（2015）指出，有些意象缺失症患者直到成年才意识到自己从未有过真正的“内在视觉体验”。在大多数日常功能方面，意象缺失症患者与拥有正常视觉意象的人表现差异不大，不过他们的自传体记忆和面部识别能力相对较弱（Gruter et al, 2009; Milton et al., 2021; Zeman et al., 2020）。例如，与拥有正常视觉意象的成年人相比，意象缺失症患者在自传体记忆方面更为薄弱，无论是细节程度还是生动性都较低，这一特点可通过问卷或访谈得以体现（Dawes et al., 2020; Milton et al., 2021）。

以往的研究多通过实验或问卷探讨意象缺失症与特定认知过程之间的关系，但这些方法难以让我们深入了解意象缺失症患者的实际体验。据我们所知，目前仅有两项研究采用质性方法记录了意象缺失症成人的第一手体验（Ganczarek, et al., 2020; Mawtus et al., 2024）。Ganczarek等人（2020）的一项案例研究描述了一位24岁的意象缺失症女性所面临的挑战：她的自传体记忆较为贫乏，各种感官模式下均无视觉意象，只能依靠语言和空间策略来应对生活；该患者表示：“我感觉自己正在逐渐失去一些东西……好像自己的生活比其他人稍差一些”（第138页）。Mawtus等人（2024）通过质性访谈探讨了意象缺失症对心理健康服务体验的影响，发现22名意象缺失症患者出现的与意象相关的症状较少，往往难以接受基于意象的疗法，而且由于临床医生对其认知不足，他们在就医过程中也会面临诸多困难。本研究旨在为这一极为有限的关于意象缺失症体验的质性研究文献增添新的内容。

当前诊断手册将自闭症谱系障碍定义为一种神经发育障碍，其特征是社交沟通与互动方面存在持续困难，同时还会出现重复性行为模式（DSM-5; 美国精神病学协会，2013）。想象力不足也是自闭症患者的常见问题，这在幼儿期的假扮游戏缺失中有所体现（Davis et al., 2018），实验研究也证实了这一点，例如要求患者绘制不可能存在的物体时就会出现此类现象（Low et al., 2009）。尽管想象力和视觉意象并非完全相同的概念，但视觉意象可以是想象力的一种重要表现形式（D’Argembeau & Linden, 2006）。因此，有人推测自闭症与意象缺失症之间存在关联，即想象力不足可能与视觉意象能力下降有关。不过，也有自闭症患者表现出异常生动的意象思维，这一现象对这一假设提出了挑战。Temple Grandin（2009）在一篇广为引用的个人陈述中描述自己的认知方式为“用图像思考”，即语言概念会自动转化为详细的视觉场景。基于这类描述，Bouvet和Guillon（2024）对77名自称患有自闭症的成年人在WrongPlanet.net网站上发布的101篇与心理意象相关的帖子进行了定向内容分析，发现其中有许多关于自发产生的、类似照片般的心理意象的描述，这些意象往往先于或替代语言推理出现。综合这些证据可以看出，自闭症与视觉意象之间的关系可能存在多样性，既包括视觉意象能力增强的情况，也包括减弱的情况。

近年来，越来越多的定量研究表明自闭症与意象缺失症之间存在统计上的重叠现象。一项针对118名意象缺失症患者的研究显示（平均年龄38.47岁，标准差14.14），这些患者在“自闭症商数”量表上的自报自闭症特征得分显著高于年龄匹配的非意象缺失症对照组（Dance et al., 2021a）。Milton等人（2021）也发现，24名意象缺失症成人的自闭症商数得分高于20名视觉意象能力正常的对照组。虽然这些研究主要关注意象缺失症患者中的自闭症特征，但也有一些研究着眼于自闭症群体内的意象能力差异。例如，King等人（2024）比较了55名经临床诊断的自闭症患者、19名自称患有自闭症的成年人以及46名非自闭症对照组在心理意象生动性方面的差异，结果发现自闭症成人在VVIQ量表上的得分明显更低，达到意象缺失症诊断标准的比例也更高（约20% vs 6%）。另一项更详细的研究通过两种生动性测试和一种意象类型测试，直接比较了高自闭症商数组与低自闭症商数组的意象能力，发现较高的自闭症商数与较低的视觉意象能力相关（Hatakeyama, 2024）。不过，由于这些研究主要依赖包含想象力相关子题的自闭症商数量表，近期的一些研究开始担忧测量因素可能带来的干扰。Bouyer等人（2025）发现，若去掉想象力子题，自闭症商数与视觉意象生动性之间的相关性会显著降低，这说明两者之间的关联可能部分源于某些共有的测量维度。因此，尽管越来越多的定量研究暗示自闭症特征与视觉意象之间存在关联，但过度依赖自我报告式量表可能限制我们对这一关系的深入理解。

解释这种重叠现象的一个关键理论线索在于这两种状况所共有的认知特征。最新的理论模型认为，心理意象并非单纯的感官体验，而是一种依赖于内感受觉的、具有身体依存性的过程（Silvanto & Nagai, 2025）。根据这一观点，内感受觉信号充当情感的“锚点”，将心理模拟与个体的身体状态联系在一起。当感知这些内部信号的能力减弱时，往往会表现为述情障碍——即难以识别和描述情绪。由于自闭症患者（Brewer et al., 2015）和意象缺失症患者（Monzel et al., 2024）的内感受觉异常和述情障碍发生率均显著偏高，这种身体依存的机制或许可以成为连接这两类群体的重要理论桥梁。如果个体无法将心理表征与身体感觉有效关联，就能很好地解释为何自闭症与意象缺失症患者会在记忆、想象力和情绪处理方面面临相似的挑战。目前尚未有研究从质性角度探讨处于这种交叉状态的人群的实际体验，而这正是本研究试图填补的空白。

本研究的目的是通过质性方法探讨意象缺失症成人的体验，分析自闭症患者与非自闭症患者之间的共性与差异。以往将视觉意象与自闭症联系起来的研究大多依赖自闭症特征量表，但这种方法容易受到自我报告偏差和概念重叠的影响。为避免这些局限，本研究采用了基于正式临床诊断的分类设计，同时使用简版自闭症商数量表作为补充工具，用以验证临床诊断出的自闭症组与非自闭症组之间的预期表型差异。此外，研究还使用VVIQ量表对参与者进行意象缺失症分类，并通过医院焦虑抑郁量表（HADS; Zigmond & Snaith, 1983）来控制焦虑和抑郁因素可能带来的混淆效应（鉴于自闭症患者中心理健康问题较为普遍；Lai, 2023）。

**方法**
本研究采用质性研究方法，通过让参与者回答开放式问题来了解他们的体验。同时使用标准化问卷对研究群体进行特征描述。由于本研究的核心是探讨自闭症患者与非自闭症意象缺失症患者的体验，因此采用了框架分析方法（Ritchie & Spencer, 1994），因其具有灵活性且不受特定认识论立场限制。

**主题**
研究采用归纳分析法探讨自闭症组与非自闭症组意象缺失症患者的体验，最终确定了三个主题：意象、思维以及情绪与社会交往。每个主题下又包含四个子主题（见图1）。值得注意的是，两个组的主题和子主题是完全一致的。自闭症组参与者的引文标记为“A”，非自闭症组参与者的引文标记为“NA”，同时标注了参与者的编号。

**讨论**
本研究是首项探讨自闭症患者与非自闭症意象缺失症患者体验的质性研究。通过框架分析及量化分析相结合的方式，研究了两个组在意象、思维以及情绪与社会交往相关主题和子主题方面的共性与差异。尽管在不同领域存在较大的个体差异，但仍有一些值得关注的共性。

**结论**
总体而言，通过质性收集数据并辅以定量比较，本研究揭示了自闭症患者与非自闭症意象缺失症患者在意象、思维以及情绪和社会交往体验方面的共性与差异。尽管不同子主题之间的个体差异较大，但仍存在一些值得深入探讨的共性，同时在听觉及其他感官意象以及语言思维方面的描述中也存在一些有意义的差异。

**CRediT作者贡献说明**
凯瑟琳·琼斯：撰写——审稿与编辑、项目管理、方法学、数据整理、概念构建。
盛忠：撰写——初稿撰写、可视化处理、结果验证、项目管理、方法学、研究实施、正式分析。
弗朗切斯卡·哈佩：撰写——审稿与编辑、研究指导、项目管理、方法学、资金获取、概念构建。
弗雷泽·米尔顿：撰写——审稿与编辑、项目管理、资金获取、概念构建。

**未引用参考文献**
D’Argembeau和Van Der Linden, 2006; Esposito et al., 2016; Grandin, 2009; Grüter et al., 2009; Heaton et al., 2008; Hollingworth, 2005; Kunda和Goel, 2011; McKelvie, 1994; Sack, 2005; Stellar et al., 2015; Vannucci和Mazzoni, 2009.

**致谢**
我们感谢所有分享其与自闭症和视觉意象相关宝贵经历并完成问卷调查的参与者。同时也要感谢Fiona Rattray在框架分析和Nvivo软件使用方面所提供的专业指导。弗雷泽·米尔顿的研究得到了ES/Z503654/1项目的资助。弗朗切斯卡·哈佩的部分研究工作得到了南伦敦莫兹利生物医学研究中心、莫兹利NHS基金会信托机构以及伦敦国王学院的资助。