《Journal of Diabetes Research》：Implementing Patient Decision Aids for Insulin Initiation in China: What are the Barriers and Facilitators? A TDF-Based Qualitative Study
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背景：当口服降糖药不足以控制2型糖尿病（T2DM）的血糖时，患者面临是否起始胰岛素治疗的决定。患者决策辅助工具（PtDAs）通过支持关于胰岛素起始的知情、偏好一致的选择，促进共享决策（SDM）。然而，PtDAs在中国的实施仍面临挑战，对具体情境障碍的理解有限。
背景：当口服降糖药不足以控制2型糖尿病（T2DM）的血糖时，患者面临是否起始胰岛素治疗的决定。患者决策辅助工具（PtDAs）通过支持关于胰岛素起始的知情、偏好一致的选择，促进共享决策（SDM）。然而，PtDAs在中国的实施仍面临挑战，对具体情境障碍的理解有限。目的：本研究旨在从关键利益相关者（患者、内分泌科医生、护士）的角度，识别在中国T2DM管理中实施PtDAs以支持关于胰岛素起始知情决策的障碍与促进因素。方法：采用理论域框架（TDF）指导的半结构化访谈，进行定性描述性研究。从北京一所大学附属医院招募了26名有目的性样本的参与者（10名T2DM患者、6名医生和10名护士）。访谈进行录音，逐字转录，并使用NVivo辅助的框架分析方法进行分析。结果：为医护人员识别出15个障碍和5个促进因素，而为患者识别出6个障碍和5个促进因素。关键障碍包括两个群体对PtDAs缺乏知识和使用技能不足。在社交/职业角色与身份方面发现了显著障碍，医生常自视为唯一的“决策者”，而护士对SDM的角色表达模糊。缺乏强化机制以及担心工作量增加和资源有限是重要的组织障碍。促进因素包括对PtDAs后果的积极信念以及护士的准备状态，其既有的健康教育实践使他们成为潜在的实施推动者。患者一旦理解其目的，便表现出使用PtDAs的积极意愿。结论：在中国T2DM患者中实施PtDAs以支持关于胰岛素起始的知情决策，受到一系列复杂因素的影响。本研究超越了常见的时间限制障碍，突出了知识、技能和角色定位方面的基础性缺陷作为主要障碍。需要多层面的实施策略，包括全面的教育和培训、明确的角色划分、根据临床工作流程调整PtDAs，以及强有力的组织承诺与综合监测和支持。
**研究背景、问题与意义**
2型糖尿病（T2DM）是全球性健康挑战，中国患者数量庞大。当口服降糖药（OADs）控制血糖不足时，患者面临胰岛素起始等治疗强化决策。患者决策辅助工具（PtDAs）是促进共享决策（SDM）的循证工具，旨在帮助患者做出知情、偏好一致的选择。然而，PtDAs在中国临床实践中的常规整合仍不一致，尤其是在高负荷医疗系统中。尽管已有多个针对慢性病的PtDAs在中国开发，但对其真实世界实施决定因素的系统评估仍匮乏。因此，本研究旨在识别关键利益相关者（患者、内分泌科医生、护士）视角下，在中国实施PtDAs支持胰岛素起始决策的障碍与促进因素。研究基于理论域框架（TDF），采用定性方法，为设计情境化实施策略提供依据。该论文发表在《Journal of Diabetes Research》。
**主要关键技术方法**
本研究采用定性描述性设计，以TDF为理论框架，在北京一所大学附属的三级医院及其合作社区卫生中心开展。通过有目的性抽样，招募了26名参与者（10名T2DM患者、6名医生、10名护士）。使用基于TDF 14个域开发的半结构化访谈指南进行一对一访谈，访谈约40-60分钟，参与者事先审查PtDA。访谈录音逐字转录，采用框架分析法，借助NVivo 14.0软件进行编码。编码过程结合演绎（基于TDF域）和归纳策略，确保数据饱和。样本来源明确为北京同一区域医疗网络下的机构。
**研究结果**
**3.1 参与者特征**：共26名参与者，包括10名T2DM患者（年龄41-65岁，男女各半）和16名医护人员（6名医生、10名护士，年龄27-52岁，多数为女性）。所有参与者均无PtDA使用经验。通过持续比较分析，患者组在第8次访谈后达到饱和，医疗组在第14次访谈后达到饱和。
**3.2 PtDA实施的障碍与促进因素**：通过TDF域分析，为医护人员识别出15个障碍和5个促进因素，为患者识别出6个障碍和5个促进因素。具体如下：
- **知识域**：患者缺乏对PtDA概念和功能的认识；医护人员对PtDA内容知识不足。
- **技能域**：患者缺乏使用PtDA的实用技能；医护人员缺乏指导PtDA实施的技能，但既有健康教育实践是促进因素。
- **社交/职业角色与身份域**：患者接受自身在决策中的角色；医生自视为“决策者”而非“引导者”，护士存在角色模糊和执业范围限制，但部分医护人员认为PtDA与专业价值观一致。
- **能力信念域**：患者缺乏使用PtDA的信心；医护人员对自身能力缺乏信心，但部分认为PtDA能增强决策引导能力。
- **强化域**：医护人员缺乏绩效评估和激励机制。
- **意图域**：患者有积极使用PtDA的意图；医护人员缺乏提供决策支持的动机。
- **后果信念域**：患者相信PtDA能增强理解和决策清晰度；医护人员认可PtDA对临床决策的积极影响。
- **乐观域**：患者对PtDA持积极态度；医护人员对逐步实施持乐观态度，但担心增加决策复杂性。
- **环境背景与资源域**：患者认为PtDA格式单一，缺乏多样化呈现；医护人员指出PtDA支持资源不足、选项与临床实际脱节、人力资源紧张和工作量增加。
- **记忆、注意与决策过程域**：患者习惯医生主导决策，但部分患者愿意主动参与；医护人员缺乏将PtDA整合入临床决策的习惯。
- **社会影响域**：患者对PtDA认知低，缺乏公众宣传；医护人员反映组织文化不足、领导支持有限。
- **行为调节域**：医护人员缺乏决策行为监测机制。
**讨论与结论总结**
讨论部分指出，与西方情境常强调时间限制不同，本研究揭示知识、技能和角色定位方面的基础性缺陷是更紧迫的障碍。医生传统决策者角色与SDM引导者角色冲突，护士对决策引导角色模糊，且缺乏组织强化。促进因素包括护士的既有健康教育实践和积极态度，以及患者对参与决策的意愿。研究建议实施策略需多层面：针对性能力培训、明确护士角色、根据临床实际调整PtDA格式和流程，以及组织承诺与监测支持。
结论部分翻译：这项基于TDF的定性研究刻画了塑造中国T2DM患者中PtDA实施胰岛素起始决策的核心决定因素。超越对咨询时间的传统强调，本研究发现知识、实践引导技能和结构性角色约束方面的基础性缺陷是最直接的采纳障碍。相反，患者参与知情讨论的意愿、护士将决策支持整合到现有教育常规中的准备状态，以及双方对增强决策清晰度的共同乐观态度，是关键催化剂。为将这些洞见转化为可持续实践，应通过多层次、情境敏感的实施策略嵌入PtDA：(1) 针对临床医生和患者的目标能力培训，以弥合知识技能差距；(2) 明确角色划分，正式将护士定位为偏好澄清的促进者，在其执业范围内； (3) 根据真实临床需求和健康素养水平，情境化调整PtDA格式和交付流程； (4) 通过领导认可、绩效整合和持续监测机制，维持组织承诺。通过解决这些理论映射的决定因素，医疗系统可将PtDA用作中立、循证工具，促进高质量、偏好一致的SDM，最终改善护理一致性和长期T2DM管理结局。
