Anti-LAG-3 单用或联合 anti-PD-1 治疗复发性胶质母细胞瘤：一项 1 期试验

《Nature Medicine》：Anti-LAG-3 with or without anti-PD-1 in recurrent glioblastoma: a phase 1 trial

　　

淋巴细胞活化基因 3（LAG-3）是一种与T细胞耗竭相关的免疫检查点，也是胶质母细胞瘤（GBM）的潜在治疗靶点。研究人员开展了一项多中心、开放标签、序贯分配的1期研究，评估抗LAG-3抗体relatlimab单用或联合抗程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）抗体nivolumab在复发性GBM患者中的安全性和初步活性。共46例患者接受治疗（每组23例）。安全性主要终点达到，单药治疗最大耐受剂量为relatlimab 800 mg，联合治疗为relatlimab 160 mg/nivolumab 240 mg。联合治疗组6例患者出现治疗相关3–4级不良事件，单药治疗组未观察到。新辅助给药与两种疗法的瘤内CD8⁺T细胞浸润增加相关。探索性分析提示，基线干扰素信号增强和T细胞克隆性增高的肿瘤在联合治疗持久应答患者中富集。relatlimab单药组12个月总生存率为34.8%，联合治疗组为52.2%；然而，本研究并非设计用于评估疗效。这些发现表明其安全性可接受，并提供了初步的免疫学和临床信号，支持在GBM中进一步评估LAG-3阻断。临床试验注册号：NCT02658981。

**论文解读：靶向LAG-3联合或不联合PD-1治疗复发性胶质母细胞瘤的1期临床试验**

**一、研究背景与问题**

胶质母细胞瘤（glioblastoma, GBM）是成人最常见且最具侵袭性的原发性恶性脑肿瘤。尽管标准治疗方案包括最大安全切除、积极放疗和替莫唑胺化疗，患者中位生存期仅约14个月。针对免疫检查点PD-1和CTLA-4的免疫肿瘤治疗在其他多种癌症中显著改善了生存，但在GBM中未能改善结局。治疗失败的可能障碍包括肿瘤微环境（tumor microenvironment, TME）中免疫细胞的深度耗竭，以及多种其他检查点分子（如LAG-3）的高表达。LAG-3是一种抑制性免疫检查点，在癌症中通过减少CD4⁺效应T细胞增殖、抑制CD8⁺T细胞抗肿瘤细胞毒功能以及招募调节性T细胞促进免疫抑制。在黑色素瘤中的RELATIVITY-047试验显示，relatlimab联合nivolumab相比nivolumab单药显著改善无进展生存期，提示该联合方案在GBM中可能有效。因此，有必要开展研究评估靶向LAG-3在复发性GBM中的安全性和免疫学影响。

**二、研究内容与结论**

本研究是一项开放标签、多中心1期试验（ABTC 1501），首次评估抗LAG-3单克隆抗体relatlimab单用或联合抗PD-1抗体nivolumab在首次复发性GBM患者中的安全性、耐受性及初步免疫学活性。主要终点为安全性，确定最大耐受剂量（maximum tolerated dose, MTD）。次要终点包括研究者评估的1年无进展生存率（progression-free survival, PFS）、总生存率（overall survival, OS）及影像学应答。探索性终点包括细胞与分子免疫相关性分析。结果显示：relatlimab单药治疗（MTD 800 mg）和联合治疗（relatlimab 160 mg + nivolumab 240 mg）均安全可耐受，联合治疗组出现6例剂量限制性毒性（DLT），主要为脑水肿等3级事件。新辅助治疗增加瘤内CD8⁺T细胞浸润。基线干扰素信号增强及T细胞克隆性高的患者对联合治疗持久应答。联合治疗组12个月OS率为52.2%，单药组为34.8%。该研究发表于《Nature Medicine》，为LAG-3阻断在GBM中的进一步评估提供了安全性和初步免疫学信号。

**三、关键技术与方法**

本研究采用序贯分配、剂量递增的1期平台设计，依托成人脑肿瘤联盟（Adult Brain Tumor Consortium, ABTC）的多中心网络。患者队列来源为首次复发性GBM患者（确诊时经组织病理学确认）。关键技术方法包括：多重免疫荧光（mIF）定量分析瘤内CD8⁺、PD-1⁺、LAG-3⁺T细胞亚群；NanoString nCounter转录组分析对福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）标本进行基因表达谱分析；T细胞受体（TCR）β链测序评估T细胞克隆性；多路离子束成像-飞行时间质谱（MIBI-TOF）进行空间蛋白质组学分析免疫细胞组成。

**四、主要研究结果**

**患者基线特征与治疗分配**：共46例患者入组，23例接受relatlimab单药治疗（17例辅助，6例新辅助），23例接受联合治疗（16例辅助，7例新辅助）。所有患者均有GBM组织学确诊，并既往接受标准放疗和替莫唑胺治疗。

**安全性**：单药组无DLT，联合组6/23例（26%）出现DLT，包括2例脑水肿加重、1例3级肌无力、1例3级高血压、1例3级晕厥、1例3级甲状腺炎。DLT事件经研究者判断可能、很可能或肯定与研究药物相关。

**肿瘤影像学应答**：按mRANO标准评估，无患者达到确认的部分缓解或完全缓解。假性进展在辅助单药组（8/17）、辅助联合组（9/16）、新辅助单药组（5/6）及新辅助联合组（3/7）中常见，表现为初始6个月内增强范围增加，随后稳定或缩小。

**免疫相关性数据**：
* **免疫荧光分析**：新辅助治疗（尤其联合治疗）显著增加手术切除标本中CD8⁺T细胞浸润，并上调LAG-3和PD-1表达。但瘤内PD-1⁺、LAG-3⁺或PD-1⁺LAG-3⁺T细胞浸润程度与生存无直接相关性。
* **基因表达谱分析**：对辅助联合治疗组长期生存者（OS>24个月）与短期生存者（OS<9个月）的基线FFPE标本进行分析，发现56个差异表达基因。长期生存者富集I型（IFNα）和II型（IFNγ）干扰素信号通路。新辅助联合治疗前后比较，67个基因差异表达，干扰素信号和抗原呈递相关基因（如CXCL9、CCL5、GZMA、STAT1、HLA家族）显著上调。
* **T细胞克隆性**：长期应答者基线FFPE标本中T细胞克隆性显著高于非应答者，提示单克隆性T细胞克隆扩增。在1例长期生存者中，仅2次联合治疗后外周血即出现瘤内T细胞克隆的强效扩增。
* **空间分析**：MIBI-TOF显示长期应答者瘤内存在大量CD68⁺髓系细胞和活化小胶质细胞，而短期生存者中缺乏小胶质细胞但保留免疫抑制性CD163⁺髓系细胞。与15例标准治疗GBM患者相比，长期应答者和新辅助治疗患者的髓系细胞谱系呈现更多小胶质细胞和非免疫抑制髓系/淋巴样细胞。

**抗肿瘤应答**：单药组12个月OS率为34.8%，联合组为52.2%。联合组患者治疗持续时间更长，转为新治疗方案的患者更少。4例联合辅助治疗患者OS超过24个月。

**五、总结与讨论**

本研究达到主要安全性终点，relatlimab单药及联合nivolumab在指定剂量下耐受性良好。尽管研究未设计用于正式评估生存，联合治疗组12个月OS达52%，5例（11%）患者生存超过24个月。研究结论指出：新辅助relatlimab联合nivolumab可增加GBM瘤内PD-1⁺和LAG-3⁺CD8⁺T细胞浸润，但单纯T细胞浸润增加不足以产生有效抗肿瘤免疫应答。治疗获益很可能依赖于肿瘤预先存在的炎症表型——以干扰素应答基因表达、增强的抗原呈递和增高T细胞克隆性为特征——同时需要特定活化髓系细胞群支持对LAG-3阻断的持续应答。研究局限性包括：后续治疗可能影响生存评估；仅13%患者入组前使用类固醇，提示相对更健康的偏倚；未纳入IDH突变状态分层；缺乏辅助治疗后肿瘤组织进行长期分子效应比较。这些发现提示T细胞耗竭可能处于从早期可塑状态到终末状态的谱系中，治疗时机可能影响应答。基于此，正在开展的A07221 Alliance 2期试验将进一步验证这些免疫相关性发现及其对临床疗效的影响。