综述：中度至重度创伤性脑损伤后挑战性行为的心理干预：系统综述、meta分析和GRADE评估

《Neuropsychological Rehabilitation》：Psychological interventions for challenging behaviours following moderate-to-severe traumatic brain injury: A systematic review, meta-analysis and GRADE evaluation

　　

本系统综述（SR）针对治疗挑战性行为（CBs）的心理干预，为澳大利亚中度至重度创伤性脑损伤（msTBI）后心理社会困难临床实践指南的制定提供了依据。这是首个使用推荐、评估、发展和评价分级框架（GRADE）对CBs进行证据确定性评级的SR。研究人员检索了三个数据库，时间从建库至2024年8月。符合条件的研究包括成年msTBI患者，接受针对CB的心理干预；与对照组进行比较，并通过自我报告或观察行为记录结果。共识别出27项研究（7项随机对照试验，1项非随机干预研究，以及19项单病例实验设计试验，报告了39个病例）。干预措施被分为三类：两种行为支持方法（偶发强化[BSA-CR]或积极行为支持[BSA-PBS]）或心理治疗方法（PA）。干预效果从中等至微小不等。证据确定性（GRADE评级）为：对于言语/身体攻击的PA为低；对于冷漠的BSA-PBS为低；对于言语/身体攻击、性化行为、不当社会行为和不良治疗依从性的BSA为极低；对于不当社会行为、冷漠和不良治疗依从性的PA为极低。未来具有更强方法学严谨性的试验将提高msTBI后管理CBs的证据确定性。

**引言**
挑战性行为（CBs）被定义为阻碍个体参与并贡献社区的任何行为（包括主动和被动行为）；直接或间接损害个体权利、尊严或生活质量；并对个体及其共同生活和工作者的健康与安全构成风险。这些行为也可能被称为“令人担忧的行为”或“行为困难”，以将干预焦点从可能对个体产生的污名化转移到其偶尔表现出的行为上。本综述使用“挑战性行为”一词，因其在国际上更常用。挑战性行为是中重度创伤性脑损伤（msTBI）的常见后遗症。创伤性脑损伤（TBI）后观察到高发生率的行为，包括言语和身体攻击（28–65%）、性化行为（8.9–9.3%）、冷漠（35–72%）以及不当社会行为（21–33%）。这些行为是msTBI的慢性特征，约三分之一的TBI患者表现出一种以上行为类型。重要的是，这些CBs发生率显著高于无脑损伤的对照样本。从生物心理社会角度，CBs的病因是多因素的，与多个脑区和网络的中断、损伤严重程度和功能损害、个人因素（如年龄、应对方式、病前复杂心理社会史）以及更广泛的社会/环境背景（如不利家庭背景、服务系统限制）相关。这些行为具有广泛的负面后果，包括社区参与减少、社会孤立、关系破裂、失业，严重时甚至导致监禁。CBs还影响家庭，增加照顾者负担，破坏家庭角色。临床医生一致认为处理这些行为是该领域最具挑战性的实践领域之一。CBs的累积影响导致显著更高的服务成本或服务中断。本系统综述（SR）针对多个CB领域，不同于以往仅针对单一类型行为（如攻击、冷漠）或更广泛神经精神焦点（包括心理健康状况）的综述。本SR还针对所有心理治疗模式，不同于聚焦单一模式（如认知行为疗法[CBT]）的综述。对心理干预的关注补充了以往仅关注药物干预或结合药物/更广泛心理社会干预（包括心理干预）的综述。本SR旨在为澳大利亚中度至重度TBI后成人心理社会困难管理临床实践指南的制定提供信息，并与同期进行的针对msTBI后心理健康和社会认知的心理社会干预系统综述互为补充。本综述的范围通过更广泛的指南制定过程确定，包括初始“范围界定”阶段，通过与关键利益相关者（包括55名TBI经历者和86名该领域临床医生）的咨询以及现有证据基础确定指南参数。由此，优先考虑了一系列关键行为困难纳入指南，以及一系列“关键”（即主要）和“重要”（即次要）结局以评估治疗效果。优先考虑并纳入本SR的行为困难包括：身体攻击（针对物体、自身和他人）和言语攻击、性化行为、不当社会行为以及缺乏主动性/冷漠。不当社会行为涵盖笨拙、侵入性行为、对抗行为、违法行为以及对自己或他人构成风险的行为。不良治疗依从性（不合作或治疗参与度差）被从不当社会行为和冷漠类别中分离出来作为独立行为类别，尽管可能与这些挑战性行为存在显著重叠。其他不良治疗依从性的原因可能包括认知障碍（如记忆、计划或解决问题相关）或实际问题（如交通不便）。本综述将不良治疗依从性作为独立行为，因为它反映了msTBI患者参与并投入有益干预的可能性，这在制定治疗指南背景下被认为是有帮助的。躁动（一种在TBI后早期急性期创伤后遗忘期间最常见的行为）未被纳入指南范围。在范围界定阶段，“躁动”也可作为更广泛术语用于急性期之后，可能反映个体情绪状态而非行为本身。研究人员决定仔细审查躁动研究，将其归入言语和身体攻击类别，或转交由本团队进行的心理健康困难系统综述考虑。本综述聚焦于针对挑战性行为的心理干预。在整个残疾领域，非药物干预通常比药物干预限制更少，具有改善行为、避免有害副作用、实现长期改变和改善参与的潜力。本综述纳入的心理干预被分为三类，反映以往采用的三方框架：（i）限于偶发强化的行为支持方法（BSA-CR）；（ii）更接近积极行为支持的整体行为支持方法（BSA-PBS）；以及（iii）心理治疗方法（PA），包括不同形式的认知行为疗法以及其他目标导向干预。这三类干预并非互斥，一些试验中的治疗方法结合了多种治疗模式。本综述采用推荐、评估、发展和评价分级（GRADE）流程评估每个结局的整体证据确定性。使用GRADE方法评估证据确定性为对现有证据基础进行系统、无偏分类提供了方法。重要的是，应用GRADE对于制定指南建议至关重要。本SR旨在整合基于组的随机对照试验（RCTs）、非随机干预研究（NRSIs）和单病例实验设计（SCED）试验。CBs证据基础的一个显著特征是SCED试验数量相对于基于组试验更高，这与心理健康领域不同（多数干预通过基于组试验评估）。高质量的SCED研究（如医学随机n-of-1试验）可提供最高级别的治疗决策证据和危害评估，因此纳入以准确反映该领域研究文献。在审查SCED时，研究人员旨在提供效应量计算，并为此选择Tau-U统计量。尽管SCED的传统数据分析方法是系统视觉分析，但鉴于预备范围界定审查中确定的参与者和阶段数量，这被认为不实用且无法提供有用的治疗效果度量。因此，对每个阶段计算Tau-U统计量。Tau-U的优势在于其在较小数据集、不稳定基线和一定程度自相关下的稳健性。它还考虑了系统视觉分析的一些特征（如阶段非重叠、稳定基线），提供效应量估计和显著性检验，并允许合并试验内的阶段。本研究还对个体SCED试验进行了meta分析。以往两项综述试图对获得性脑损伤或创伤性脑损伤后CBs干预的个体SCED生成效应量。本综述通过应用统计检验进行SCED的meta分析扩展了该方法。因此，本系统综述旨在通过分析治疗效果如何应用于一系列CBs及其对更广泛“重要”领域的影响，评估对msTBI成年患者实施心理干预的疗效。

**方法**
为符合临床指南制定的最佳实践，综述设计遵循证据合成的金标准方法。本综述取代了早期注册于PROSPERO的SR。与原方案的差异在于PICO标准的变更：本综述仅限于成人（非所有年龄段），干预措施为心理干预（不包括物理、药物或其他医疗干预）。这些变更基于更新后的审查标准，以符合拟议指南的范围并与本系列其他综述一致。综述根据系统综述和meta分析优先报告条目（PRISMA）声明报告。研究设计包括已发表的RCTs、NRSIs和SCEDs。排除观察性（单臂前后测设计）研究、病例描述、定性研究、评论和灰色文献（如政府报告）。博士论文也被排除，但检索了这些论文发表的出版物。检查了纳入研究和相关综述论文的参考文献列表以识别额外相关原始研究。仅纳入以英文发表并提供全文的研究。结果与之前使用NeuroBITE（原PsycBITE）数据库的范围界定审查进行了交叉核对。参与者（P）纳入标准为研究时年龄≥18岁的成年参与者。msTBI定义基于国际公认标准：格拉斯哥昏迷评分<13；或意识丧失>1天和/或创伤后遗忘>1天。如果研究包含不符合年龄、诊断或损伤严重程度标准的参与者（如混合获得性脑损伤样本），则仅当至少50%参与者符合条件或符合条件参与者的数据被单独报告时才纳入。干预措施（I）纳入评估任何应用心理和/或行为治疗原则（如引言所述）以管理五种优先行为困难（言语/身体攻击、性化行为、冷漠、不当社会行为、不良治疗依从性）的心理干预。干预可通过面对面或远程医疗、个体或小组形式、在任何医疗环境（从住院到社区护理）由任何健康专业人员实施。排除包含药物成分的干预。排除针对心理社会困难但不包含相关心理或行为治疗成分的干预（如体育活动干预或针灸等替代疗法）。对照组（C）RCTs和NRSIs需将感兴趣干预与常规治疗、替代干预或等待名单对照组进行比较。SCEDs需将感兴趣干预与基线阶段、无治疗阶段或利用其他类型实验控制（如交替治疗或改变标准设计）进行比较。结局（O）根据GRADE指南制定过程，定义了关键和重要结局，两类分别对应主要和次要结局。研究需报告关键结局以评估干预疗效。关键结局包括五种CBs的程度（知情人或自我报告，客观评估）和/或密切他人/照顾者负担。重要结局包括家庭关系或友谊质量、健康相关生活质量、社区/社会参与以及生活目标。数据来源和检索方法在Medline（OVID）、PsycINFO和NeuroBITE中进行电子检索，从建库至2023年11月，后更新至2024年8月。检索策略包含三个概念的关键词和医学主题词：人群（创伤性脑损伤）、干预目标（挑战性行为）和干预类型（心理治疗）。最终检索策略在经验丰富的研究图书馆员协助下完善，并针对每个数据库定制。检索限于人类参与者、英文、可获取全文的文章。排除论文，但检索相关同行评审期刊出版物。检索输出导入Covidence，去除重复。两名研究者独立进行标题和摘要筛选，随后对可能符合的文章进行全文评估。分歧通过讨论解决。SCEDs进一步排除低于风险偏倚评估最低水平的。数据提取由一名研究者完成，另一名研究者验证准确性。使用Microsoft Excel定制提取模板提取研究目标、设计、参与者人口学和损伤信息、干预特征和参数、干预后和随访结局指标。纳入研究可贡献多个目标行为的数据。风险偏倚评估使用物理治疗证据数据库（PEDro-P）量表评估RCTs和NRSIs的方法学质量，使用n-of-1试验风险偏倚（RoBiNT）量表评估SCEDs。所有质量评估由两名研究者独立完成。RoBiNT标准应用于SCED报告中每个个体病例。分歧通过讨论解决。研究者进一步根据算法使用RoBiNT内部效度项目将SCED分类为方法学严谨性水平，排除“极低”质量病例（因未包含实验操作以评估因果关系）。异质性和发表偏倚评估对于RCTs和NRSIs，由于原始文章中统计信息差异，无法统计评估异质性和发表偏倚。尽管直接请求作者，仍无法获得足够信息。因此仅通过考虑不同研究结局效应变异进行非正式异质性评估。发表偏倚也未统计评估，但根据GRADE方法考虑检索策略全面性、纳入研究类型和样本量。对于SCEDs，未使用统计方法评估异质性和发表偏倚。由于长期存在当病例未显示改善时发表偏倚的担忧，强烈怀疑所有SCEDs存在发表偏倚。异质性方面，当设计和结局指标可比时（如目标行为以类似方式测量，如观察记录频率），合并SCEDs。此外，使用森林图视觉检查评估异质性，并考虑置信区间重叠情况。证据确定性评估使用GRADE证据确定性评级应用于所有关键和重要结局。评估每个结果在五个关键标准：风险偏倚、不一致性、不精确性、间接性和发表偏倚。还为每个行为目标内的每种干预类型确定整体证据确定性评级。该整体评估基于每个关键结局的GRADE评级。GRADE评级基于选定研究的风险偏倚，RCTs优先于NRSIs和SCEDs。GRADE方法规定所有RCTs从高确定性开始，NRSIs和SCEDs从低确定性开始。任何识别出的风险偏倚导致评级下调（从高到低，或从低到极低）。每个关键结局独立评级，然后为每个关键临床问题（即特定干预是否对特定行为有效）应用整体证据确定性评级。整体评级基于每个关键结局的证据（组研究的叙述性综合和SCEDs的meta分析）。当存在不同研究时，评级来自风险偏倚最高的研究。数据合成和meta分析计划分别对组研究（RCTs和NRSIs）和SCED研究进行meta合成。对于组研究，由于数据可用性限制，无法应用meta分析方法合并效应。因此采用叙述性方法综合RCTs和NRSIs结果，包括列表关键研究结局，然后定性比较和总结。在可能情况下，纳入原始文章报告的效应量大小。对于SCED研究，每个个体病例视为独立试验。SCEDs通常使用行为频率数据，采用多基线设计或撤除（ABAB）设计。原始数据从出版物图表中提取，使用Webplot Digitizer。计算Tau-U效应量和置信区间，然后合并每个病例的总体效应量和置信区间。Tau-U考虑研究阶段间数据重叠以及各阶段结局指标趋势。Tau-U便于分析多阶段比较。尽管Tau-U提供并发设计内病例的合并效应量估计，但在本研究中由于试验数量少且异质性大，不适合跨研究合并结果。相反，根据专家建议合并p值。使用Onghena和Edgington的公式在ChatGPT（版本4o）中进行分析，并使用该出版物样本数据验证结果正确，然后对选定SCEDs的每个行为合干预类别重复分析。

**结果**
共纳入27项原始研究，包括7项RCTs、1项NRSI和19项SCEDs（报告39个病例）。搜索各步骤结果详见图1。在筛选结束时，一名研究者将纳入研究匹配到五个目标领域（言语/身体攻击、性化行为、冷漠、不当社会行为、不良治疗依从性）。参与者特征：八项组研究（RCTs和NRSI）共540名参与者，平均年龄35.62岁，多数为男性（55%–84%）。四项研究参与者均为TBI，其余四项为混合获得性脑损伤。损伤严重程度报告不一致，但所有研究均显示大多数参与者至少为中度脑损伤。受伤时间从不足12个月到超过15年。所有组研究从门诊和/或社区环境招募参与者。SCED试验参与者年龄18–44岁，受伤时间2个月至17年。所有参与者均被判定为msTBI，设置包括社区、就业场所、居住设施和住院康复。行为治疗和对照组干预：八项组试验和19项SCED试验的关键研究特征详见表2和表3。针对言语和/或身体攻击的干预最为常见，共16项研究。三项RCTs采用PA-CBT方法仅针对言语和/或身体攻击，另三项采用BSA-PBS的试验处理言语/身体攻击与其他目标行为。十项SCED试验针对言语/身体攻击（20个病例），包括BSA-CR、BSA-PBS或PA-CBT干预。十项试验针对性化行为，均采用BSA-PBS。十项试验针对不当社会行为，采用BSA-PBS或PA-CBT。两项BSA-PBS组干预针对冷漠/缺乏主动性，八项SCED试验采用PA-GDIs。五项试验针对不良治疗依从性，采用BSA-PBS或PA-CBT。对照组条件：八项组试验中，四项有活动对照组（包括完整治疗成分、替代顺序或替代心理治疗），两项试验测试不同干预成分与等待名单对照组，另外两项报告等待名单对照组。所有干预主要在面对面进行，但一项试验中两名参与者主要通过远程医疗接受干预。四项试验中家庭成员或重要他人积极参与治疗。结局指标：八项组试验中，关键结局通过验证量表评估，包括自我报告攻击量表（如状态-特质愤怒表达量表、攻击问卷、额叶行为问卷）和知情人报告更广泛全局CB测量（如外显行为量表[OBS]）。两项治疗依从性试验中，服务参与数据从常规临床记录提取。一项试验中，家庭措施记录目标CBs频率。照顾者负担仅在两项试验中评估。相比之下，所有SCEDs的主要结局是目标行为频率或持续时间，一些研究提供次要测量如自我报告频率或目标达成百分比。此外，三项研究提供泛化测量。质量评估：八项组研究中，一项分类为“差”方法学质量，四项为“一般”，三项为“良好”。SCEDs质量等级不一，39个病例中14个分类为“低”，5个为“一般”，20个为“中等”，无“高”方法学严谨性。干预整体疗效：全面干预的RCTs（Carnevale等，2006；Ponsford等，2022）显示行为改善，但Ponsford等（2022）中等待名单对照组也有类似改善。Pachalska等（2019）报告联合干预优于单一成分干预，但风险偏倚极高。言语和身体攻击：三项RCTs针对言语/身体攻击采用PA，叙事综合显示干预组攻击表达改善，但无两项研究报告相同STAXI分量表改善。SCED研究显示BSA和PA均具有中到强效应，但风险偏倚较低的研究效应量较小。BSA-CR的合并p<.001，BSA-PBS的合并p<.001，PA的合并p=.001。性化行为：七项BSA-CR SCED试验显示中到强效应，合并p<.001。不当社会行为：六项BSA-CR SCED试验显示轻到中效应，合并p<.001；三项PA SCED试验显示轻到中效应，合并p=.019，但置信区间较宽。冷漠/缺乏主动性：八项PA SCED病例显示轻到中效应，合并p<.001。不良治疗依从性：两项RCTs显示轻到中效应；三项BSA-CR SCED试验显示强效应，合并p<.001；三项PA SCED试验显示效应但结果不确信，合并p=.017。其他关键和重要结局：两项试验测量照顾者相关变量，Ponsford等（2022）报告治疗组照顾者自我效能提高，Carnevale等（2006）无显著组间差异。Tate等（2020）报告了家庭关系质量、健康相关生活质量和社区参与数据，一些参与者显示可靠变化但未全面维持。整体证据确定性：对言语和身体攻击的PA为低；对冷漠的BSA为低；对言语/身体攻击、性化行为、不当社会行为和不良治疗依从性的BSA-CR和BSA-PBS为极低；对不当社会行为和不良治疗依从性的PA为极低；对冷漠的PA为极低。

**讨论**
本系统综述发现了支持msTBI后CBs心理干预的证据。这些发现受到GRADE证据确定性评级的限制，而GRADE评级对于指南制定过程至关重要。鉴于评估人群，研究不可避免地存在方法学缺陷，导致证据确定性下调。GRADE过程旨在帮助小组以系统、知情的方式使用证据以做出决策。重要的是，本综述纳入的研究为如何针对该人群定制心理干预以及临床医生如何评估这些干预对其临床病例的益处提供了模型。值得注意的是，证据确定性只是指南建议的12个GRADE标准之一，实践者、研究者、政策制定者、患者及其家属等在选择适当干预时还有其他考虑。言语和身体攻击：最多试验针对言语和身体攻击，与MacKenzie等（2024）结论一致，CBT型心理治疗方法的证据不一致，而SCED试验更强有力支持行为支持方法。性化行为：BSA-CR干预在减少msTBI后性化行为方面显示中到强效应量，支持当前临床实践。重要背景因素是大多数治疗性化行为严重程度较低至中等。不当社会行为涵盖更异质性行为，SCEDs显示轻到中效应量，但需考虑研究质量，心理治疗CBT试验质量中等，行为支持干预多数质量低。冷漠/缺乏主动性：识别出两项个体SCEDs（8个病例）采用心理治疗方法，显示中到强效应量，来自高质量SCED试验的证据支持目标导向干预增加活动参与。不良治疗依从性：两项RCTs支持使用目标导向方法促进msTBI后物质滥用治疗依从性，包括协助获取治疗和经济奖励。结合动机访谈未显著改善结局。从SCED试验证据看，如果治疗依从性是进展障碍，msTBI患者可能受益于针对其治疗参与的具体心理治疗和行为支持方法。全面干预：两项涉及多模式、多目标行为全面干预的RCTs（Carnevale等，2006；Ponsford等，2022）紧密代表现实临床实践，为个体化干预提供了灵活选择。研究结果的普遍性：干预环境广泛混合，RCTs和NRSI评估社区居住参与者，SCEDs在机构和社区环境进行。质量评估是确定证据强度的关键要素。尽管实质性效应量可指示目标结局的统计显著改善，但设计不佳的研究降低了对结局归因于治疗的信心。本系统综述使用PEDro量表评估RCTs和NRSI，并遵循Foley等（2003）提出的评分带。然而，Moseley和Pinheiro（2022）建议参考评估干预类型考虑PEDro总分。考虑到康复干预中治疗师和患者盲法可能不可行，最高可能得分为7/10，在此背景下，评为“良好”的RCTs可视为严格实施的研究。与其他综述的比较：本综述识别足够研究将试验分为三类干预，区别于早期综述中因研究数量少而进行全局分析或聚焦单一干预类型。然而，由于方法中所述原因，无法对三项针对言语和身体攻击的心理治疗RCTs进行meta分析。以往两项系统综述对基于组研究进行meta分析，但均包含单组前后测研究，限制了置信度。相反，本综述对SCED试验进行了meta分析。一项早期综述进行了SCED meta分析，但仅聚焦攻击，并使用Tau-U作为“总括”度量，存在跨研究合并的异质性问题。本综述采用合并p值的随机化检验方法，更稳健。综述的局限性：检索策略未纳入灰色文献或试验注册库，因此可能遗漏一些试验，如Neumann等（2023）。对于组研究，由于数据访问限制，无法进行meta分析，只能采用叙述性综合，削弱了发现置信度并导致GRADE证据确定性评级下调。对未来实践和研究的启示：组试验中有些是手册化的，而SCEDs更针对个体需求。两项组试验（Carnevale等，2006；Ponsford等，2022）似乎提供了手册化干预与灵活SCEDs之间的桥梁。未来研究应考虑纳入次要结局测量。SCEDs方面，39个病例中相当比例仅评为“低”或“一般”质量，无达到最高分。与PEDro量表类似，SCEDs在康复干预中难以满足随机化和盲法内部效度标准，但可借鉴少数在相关项目上得分>0的研究。此外，在外部效度标准（如基线特征、设置）方面有显著改进空间。继续探索整合组研究和SCED研究结果的方法将有助于最大化现有文献以指导未来实践。最后，辅助技术在行为支持中的潜在作用已被提出，其可能通过盲法客观评估目标行为来加强内部效度。考虑这些因素有助于加强msTBI后这一复杂临床管理领域的研究和临床实践。