《AIDS and Behavior》：Evaluating Motivational Interviewing and Peer Adherence Support as Strategies to Improve Oral PrEP Adherence among HIV-Negative Adults in KwaZulu-Natal, South Africa
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持续依从性对于每日口服暴露前预防（PrEP）的HIV预防有效性至关重要。动机式访谈（MI）和同伴依从性支持（PAS）属于依从性支持策略，可提供个体化支持，并可能同时提高口服PrEP依从性及其随时间推移的持续使用。本研究旨在评估经实施情境适配的MI和PAS方法对
持续依从性对于每日口服暴露前预防（PrEP）的HIV预防有效性至关重要。动机式访谈（MI）和同伴依从性支持（PAS）属于依从性支持策略，可提供个体化支持，并可能同时提高口服PrEP依从性及其随时间推移的持续使用。本研究旨在评估经实施情境适配的MI和PAS方法对口服PrEP依从性的影响，并识别依从性支持转介的预测因素。该MI/PAS干预嵌入CAPRISA 084 PrEP示范研究（2016–2018）中，其运行方式并非由参与者自主选择替代方案，而是采用序贯、分步式依从性支持路径：依从性差触发转介至MI；而对于持续/反复存在依从性困难的参与者（药片计数依从性＜90%或药物浓度低），则升级至PAS。PAS是一项多组分项目，包括SMS提醒、电话支持和同伴支持会议。MI以务实方式实施，并根据真实世界临床情境进行调整，而非作为标准化干预开展，且未进行正式的一致性监测。研究人员在部分参与者中测定了干血斑（DBS）中的替诺福韦二磷酸（TFV-DP）水平。研究采用Cox比例风险模型识别MI/PAS转介的基线预测因素；采用配对t检验评估转介后药物水平变化；采用多变量混合效应Logistic模型评估MI/PAS转介与后续访视出席之间的关联。在895名参与者中，764名启动了PrEP，其中573名（75.0%）在PrEP启动后中位88天（四分位距（IQR）：35–272）时被转介接受MI/PAS。多变量分析显示，城市居民更可能被转介接受MI/PAS（调整后风险比（aHR）1.80，95%置信区间（CI）1.50–2.16），而处于持续＞5年的伴侣关系具有保护作用（aHR 0.71，95% CI 0.55–0.92）。与未转介者相比，被转介接受MI/PAS的参与者缺失其后续一次访视的几率几乎增加近2倍（比值比（OR）1.96；95% CI 1.56–2.47）。在具有药物水平数据的45名（5.9%）参与者子样本中，MI/PAS后TFV-DP浓度显著升高（均值差154.7 fmol/punch；95% CI 69.4–240；t（44）= 3.66；p＜0.001）。MI/PAS作为PrEP实施项目中的靶向依从性支持策略得到应用。转介受伴侣关系稳定性和就诊点位影响，尽管接受者的访视出席情况较差，但药物浓度数据提示依从性获得了具有实际意义的改善，支持将基于MI/PAS的支持整合进PrEP服务提供。将MI/PAS与强化留存策略共同嵌入，例如预约提醒、社区配药以及对失访的主动随访，可能有助于改善依从性，尤其适用于流动性较高的城市人群。
该文发表于《AIDS and Behavior》，围绕南非夸祖鲁-纳塔尔省HIV高流行背景下口服暴露前预防（PrEP）依从性不足这一核心瓶颈展开。研究背景在于，尽管每日口服PrEP已被证实是HIV预防的重要生物医学手段，但其防护效果高度依赖持续、近乎每日的服药行为。在撒哈拉以南非洲，尤其是南非夸祖鲁-纳塔尔地区，HIV新发感染负担沉重，而性别不平等、污名、医疗可及性不足、伴侣沟通困难、流动性强及社会经济压力等因素，共同塑造了PrEP使用与依从性的复杂现实。现有长效PrEP产品虽已获批，但大规模推广仍受限制，口服PrEP仍是最可获得且成本效益较高的主要方式。因此，如何在真实世界服务体系中识别依从性困难人群，并通过可实施、可扩展的支持措施改善依从性，具有明确的公共卫生意义。
在这一问题意识下，研究人员将动机式访谈（MI）与同伴依从性支持（PAS）嵌入CAPRISA 084 PrEP示范项目，评估这两类策略在真实世界实施条件下对口服PrEP依从性的作用，并进一步分析哪些人更可能被转介进入依从性支持流程。论文特别强调，该干预并非理想化、严格标准化的单一技术试验，而是面向实施情境进行适配的分步式支持模型：常规随访中如发现漏服或漏访，即触发MI；若参与者持续出现依从性问题，如药片计数＜90%或替诺福韦二磷酸（TFV-DP）水平偏低，则进一步升级至PAS。由此，研究并非单纯比较某种干预“是否有效”，而是考察一种真实可落地的依从性支持路径在PrEP服务中的运行效果。
研究人员最终得出的主要结论是：第一，依从性困难在PrEP启动后较早阶段即大量出现，四分之三的PrEP启动者需要MI/PAS支持；第二，城市居住与更高的MI/PAS转介风险相关，而维持超过5年的长期伴侣关系与较低转介风险相关；第三，接受MI/PAS者后续访视缺失风险更高，但这更可能反映其本身属于高风险、低依从性人群，而非干预本身导致留存下降；第四，在具有前后配对药物浓度数据的子样本中，MI/PAS后TFV-DP水平显著升高，提示这类支持策略可能对改善客观药物依从性具有积极作用。整体而言，论文支持将MI/PAS整合到常规PrEP服务中，同时应与预约提醒、社区补药和主动追踪失访等留存策略联合部署。
研究所用主要技术方法可概括如下：本研究基于南非夸祖鲁-纳塔尔省3个CAPRISA研究点位的CAPRISA 084队列，纳入895名HIV阴性成年人中的764名PrEP启动者进行分析。研究采用嵌套于PrEP示范项目中的实施性分析设计；以首次MI和/或PAS转介为结局，应用Cox比例风险模型分析基线预测因素；以后续计划访视是否缺失为结局，采用多变量混合效应Logistic回归模型评估MI/PAS暴露与留存的关联；在具有干血斑（DBS）前后配对样本的45名参与者中，采用配对t检验比较MI/PAS前后的TFV-DP浓度变化。行为学与人口学资料通过入组时结构化面对面问卷收集。
以下为对研究结果部分的分项解读，并保留原文小标题。
Baseline Characteristics
研究首先描述了PrEP启动人群的基线特征。764名参与者中，18–24岁者占38.6%，女性占59.6%，绝大多数为African/Black人群，79.6%完成中学教育，74.2%处于失业状态。总体上，67.8%来自农村点位，但在被转介至MI/PAS的人群中，城市点位占比更高。行为学特征方面，多数参与者报告处于稳定伴侣关系中，部分被转介者同时存在稳定与临时性关系，亦有一定比例报告多个性伴侣。该部分结果表明，研究样本兼具年龄、性别、关系状态及地理分布的多样性，也为后续分析依从性支持转介的决定因素奠定了基础。
MI/PAS Exposure: Determinants of MI/PAS Referral and Subsequent Visit Attendance
这是论文的核心结果部分之一。研究显示，在764名PrEP启动者中，573名（75.0%）被转介接受MI和/或PAS，首次转介发生的中位时间为88天，提示依从性挑战在PrEP启动后约3个月内已广泛出现。最常见的转介原因包括漏诊所随访、药物在下次随访前耗尽、低依从性以及副作用或停药顾虑。
在Cox比例风险回归分析中，单因素分析提示男性、较年轻年龄、特定伴侣关系类型、较短关系持续时间、城市居住及饮酒与更高转介风险相关；但在多变量调整后，仅有两个因素保持统计学显著。其一，城市居住者被转介至MI/PAS的风险显著升高（aHR 1.80），说明城市情境中的流动性、时间竞争或医疗使用模式可能使PrEP依从性更不稳定。其二，伴侣关系持续超过5年者被转介风险降低（aHR 0.71），提示关系稳定性可能为持续服药提供支持性环境。
随后，研究人员利用多变量混合效应Logistic模型分析MI/PAS暴露与后续访视缺失之间的关系。结果显示，接受MI/PAS者缺失下一次计划访视的几率接近未接受者的2倍（OR 1.96）。论文对这一结果的解释较为谨慎，认为其更可能体现“按适应证混杂”，即被转介者原本就是依从性与留存风险更高的人群，而非MI/PAS降低了留存。因此，该发现进一步说明，仅提供依从性咨询或同伴支持可能不足以解决复杂的持续就诊问题，PrEP项目还需叠加更强的留存管理措施。
Drug Level Analyses
药物浓度分析为本研究提供了关键的客观生物学证据。研究在45名同时具有首次MI/PAS转介前后TFV-DP数据的参与者中进行比较。结果显示，无论按年龄、性别还是研究点位分层，MI/PAS后平均TFV-DP浓度均呈上升趋势。配对t检验进一步证实，转介后的TFV-DP水平显著高于转介前，平均增加154.7 fmol/punch，差异具有统计学意义。由于TFV-DP是反映既往1–2周服药情况的客观指标，这一结果表明，在接受分步式MI/PAS支持后，参与者的实际服药行为有所改善。虽然该子样本量较小，且样本选择并非随机，研究人员仍据此提出，MI/PAS在改善口服PrEP客观依从性方面具有初步但有意义的支持证据。
讨论部分对结果进行了审慎归纳。首先，论文指出，75.0%的转介比例以及约3个月的中位转介时间，说明PrEP使用早期是依从性支持的关键窗口。其次，漏访和药物提前耗尽这两类常见转介原因，不应仅被理解为个体意志问题，而应放在交通成本、照护责任、工作安排、候诊时间及医患互动等结构性障碍中理解。第三，城市人群较高的转介风险提示，在PrEP扩展服务中，城市流动人口可能尤其需要差异化支持；而长期稳定伴侣关系的保护作用则提示伴侣层面的支持资源可能有助于提高依从性。第四，虽然MI/PAS与后续访视缺失增加相关，但药物浓度改善说明其在改善服药行为方面仍具有价值，这强调了“依从性提升”与“持续留存”并非完全等同的两个维度。论文因此主张，将MI/PAS与更强的留存策略协同整合，可能比单独使用更能改善PrEP服务效果。
论文也明确指出若干局限：研究嵌套于示范项目，外推至常规卫生服务场景时需谨慎；数据收集于2016–2018年，南非PrEP政策和社会环境之后已有变化；TFV-DP分析仅基于小样本，且优先检测持续随访者样本，存在选择偏倚可能；MI在项目中属于务实性实施，而非严格一致性监测的标准化干预，因此难以将效果单独归因于MI本身而非SMS提醒、电话支持或同伴互动等多组分要素。尽管如此，研究同时使用行为学指标与客观药物浓度指标，并覆盖城乡不同服务点位，仍增强了结论的可信度。
研究结论部分可译为：本研究提供了初步但具有实际意义的证据，表明MI和PAS项目能够提高口服PrEP依从性，且个体因素与情境因素会影响其对依从性支持的需求可能性。尽管MI/PAS接受者后续访视出席情况较差，但这反映的是该项目优先覆盖了最需要支持的人群，而非干预失败。通过识别MI/PAS转介的预测因素，并显示MI/PAS后药物浓度的改善，研究结果支持将MI和/或PAS整合进常规PrEP服务。未来研究应聚焦于在资源受限环境中优化MI和/或PAS的实施方式，评估其成本效果，并考察其对HIV预防结局的长期影响。
