在常规临床实践中建立前瞻性神经外科并发症登记系统

《Acta Neurochirurgica》：Implementation of a prospective neurosurgical complication registry in routine clinical practice

　　

摘要

背景

可靠且完整的病历记录是提升神经外科护理质量的前提。为加强内部流程监控并减少病历记录方面的差异，我们科室建立了一个结构化的、基于网络的神经外科并发症记录与质量保障系统，该系统结合了从医院信息系统中自动导入的数据以及最少的标准化手动输入。2024年则是该系统首个完整的运行周期。

方法

这项质量改进研究仅评估了并发症记录系统中的流程相关参数，未涉及对临床内容或结果变量的分析。尽管该系统存储有前瞻性记录的临床及治疗相关数据，但本次评估仅限于系统集成情况、病历记录完整性、缺失必要记录的频率以及报告机制的运行状况。分析完全基于反映病历记录状态的去标识化系统级元数据，通过描述性分析来了解病历记录完整性和工作流程遵循情况的变化趋势。

结果

该系统已成功整合到所有神经外科科室以及负责神经外科患者管理或出院的所有医院病区的日常临床工作中。随着时间的推移，病历记录的完整性逐步提高，从第一季度的77%上升至第四季度在预定随访期后的88%。在系统初期实施阶段，自动报告功能主要用于识别不完整的病历记录，而警报频率在一年中下降了约48%。即使在正式观察期结束后，病历记录的完整性仍在持续改善，2024年入住的患者在随访时的病历记录均齐全。各科室的逐步改进表明，临床团队对该系统的接受度、认可度和合规性都在不断提升。

结论

这种结合了自动数据集成、二元出院筛查以及由指定医生进行详细记录的结构化多步骤设计，有效地提升了病历记录的完整性和工作流程的遵循程度。这种以流程为导向的评估方式为未来的质量改进项目以及基于高精度常规收集数据且经过伦理审批的临床研究提供了有益的框架。