《Clinical Rheumatology》：How do general practitioners diagnose and refer potential rheumatic musculoskeletal complaints? A scoping review
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风湿性和肌肉骨骼疾病（Rheumatic and Musculoskeletal Diseases, RMDs）的及时诊断和转诊在初级保健中仍然具有挑战性，存在显著的诊断延迟，且风湿病转诊中很大比例的患者并未患有炎症性风湿病。为了研究出现RMD相关主诉患者的诊
风湿性和肌肉骨骼疾病（Rheumatic and Musculoskeletal Diseases, RMDs）的及时诊断和转诊在初级保健中仍然具有挑战性，存在显著的诊断延迟，且风湿病转诊中很大比例的患者并未患有炎症性风湿病。为了研究出现RMD相关主诉患者的诊断轨迹，研究人员进行了一项范围综述。研究人员将诊断轨迹定义为从首次就诊到确诊或专科转诊过程中，诊断考虑、检查、管理决策和转诊的序列。在纳入的47项研究中，早期表现异质性且非特异性，常导致重复就诊和诊断修正。初始阶段，基础疾病常未被怀疑，需要多次就诊后才被考虑。全科医生对炎症特征的认知合理，但在常规电子健康记录中这些特征的记录往往不完整。实验室和影像学检查被广泛使用，并强烈影响决策，尽管诊断效能有限，但作为转诊的客观“守门”工具。不同国家在转诊模式和检查使用上存在显著差异，表明医疗体系结构在塑造诊断轨迹中发挥重要作用。证据基础主要受限于狭窄的疾病特异性人群，以及少数研究涵盖了从初级保健就诊到专科诊断的完整诊断路径。总体而言，研究人员的发现表明，RMDs的延迟诊断反映了知识差距、早期疾病的模糊性以及对客观检查的依赖。改善早期诊断和及时转诊的临床决策，需要考虑初级保健中RMDs的非特异性早期阶段特征、纵向临床信息以及医疗体系之间的差异。
**Introduction**
风湿性和肌肉骨骼疾病（RMDs）是全球导致残疾寿命年最多的疾病类别，显著影响患者生活质量，也是初级保健中最常见的就诊原因。尽管负担沉重，及时诊断和转诊仍具挑战，常导致治疗延迟、关节损伤以及生活质量下降。RMDs的诊断延迟已充分记录，如类风湿关节炎（RA）超过6–12个月，脊柱关节炎（SpA）为5–8年，纤维肌痛为3–6年。大部分延迟发生在初级保健中，该环境处于低患病率、高不确定性的状态。肌肉骨骼（MSK）主诉非常普遍，约占全科医生（GP）就诊的10–20%，但炎症性风湿病（IRDs）罕见，GP平均每年仅遇到一例新发RA。由于IRD诊断主要基于临床症状而非确定性检查，识别早期炎症模式需要有限的经验。GP关于IRDs的知识和意识存在缺口。同时，早期靶向治疗显著改善了IRD结局，强调及时识别和转诊的重要性。这种双重压力导致风湿病转诊率高，高达一半的转诊患者并无IRD，这给风湿病门诊带来负担，特别是在许多国家风湿病专家短缺的情况下。为此，已制定许多指南和工具以改善诊断准确性和转诊效率，但其有效性依赖于对初级保健中患者评估和管理的详细理解，包括诊断过程中的潜在瓶颈以及医疗体系间的差异。然而，初级保健中的诊断过程仍未被充分理解。现有综述多聚焦于诊断延迟、决策支持工具或特定炎症性疾病的管理，缺乏对跨RMDs共享诊断模式的了解。因此，本研究首次系统综述初级保健中RMD相关主诉患者的诊断轨迹，旨在总结当前认知、识别知识缺口并突出潜在瓶颈。
**Methods**
根据PRISMA-ScR指南进行范围综述，方案在开放科学框架（OSF）上预先发布。纳入定量研究，涵盖初级保健中呈现RMD相关主诉患者的诊断轨迹，包括炎症性RMDs（如RA、风湿性多肌痛（PMR）、SpA）、骨关节炎（OA）、痛风、纤维肌痛及未分化MSK主诉。排除仅关注非风湿性RMDs的研究。要求研究报告GP进行的诊断考虑、检查、管理决策或转诊。纳入纵向或横断面的电子健康记录（EHR）数据或调查，排除仅报告患病率、发病率或人口学分布的研究以及定性研究。仅纳入同行评审的英文或荷兰文献。检索PubMed/MEDLINE、Embase及Web of Science至2024年3月26日，并通过灰色文献搜索（EULAR、ACR、NICE、NHG指南）和引文追踪（正向和反向）补充。检索策略尽量宽泛以避免遗漏。筛选和提取过程使用Rayyan平台，分两阶段（标题/摘要和全文）进行，数据提取使用预定义的Excel表格。通过100篇随机摘要的独立双人筛选确保一致性（一致率93%），分歧通过讨论解决。最终纳入47项研究。
**Results**
纳入研究的地理分布主要集中在高收入国家（欧洲占66%），时间趋势显示62%发表于2009年后。主要方法分为GP调查（25项）和EHR分析（19项），其中3项结合两者。结果按诊断轨迹的关键组成部分呈现。
**Diagnostic considerations**
在因手部和腕部问题就诊的患者中，64%仅就诊一次；最常记录的诊断为OA（17%）、腱鞘炎（16%）和神经卡压（13%），多次就诊者中37%出现诊断修正。在非特异性关节炎患者中，多数为单关节炎（88%），累及手部占约三分之一；60%仅一次就诊，而最终诊断为RA的患者中重复就诊更常见。在最终诊断为RA的患者中，56%在首次就诊时未考虑RA，25%需要超过五次就诊才考虑可能诊断。调查显示，GP普遍识别RA的关键特征，如小关节肿胀（91%）、晨僵（80%），但EHR研究显示这些特征在常规记录中不完整：关节疼痛（100%）、症状部位（90%）和肿胀（80%）常记录，但发红（48%）、发热（41%）和晨僵（20%）记录较少，对称性几乎从未记录。对于PMR，GP常用年龄>50岁、双侧肩痛、炎性标志物升高等特征，但EHR中仅22%记录了对替代诊断的考虑。对于炎性背痛（IBP）特征，GP识别率变异较大：晨僵（83–90%）、隐匿起病（60–80%）、NSAIDs缓解（58–84%），仅5%识别全部8项特征。对痛风，93%的GP正确识别化脓性关节炎为急性红、肿、热关节最重要的鉴别诊断。纤维肌痛诊断需要多次就诊（平均3.5次），GP常关联广泛疼痛（73–94%）、疲劳（73–92%），但对压痛点认知有限（平均正确2.2/18），且存在误解（如28%错误认为ESR和C反应蛋白（CRP）升高是其特征）。GP对纤维肌痛的诊断信心较低，40–61%对诊断能力有怀疑。
**Diagnostic investigations**
实验室和影像检查被广泛使用。在非特异性和炎性关节炎中，34–40%进行了实验室检查，13%使用了影像。在最终诊断为RA的患者中，66–78%在初级保健中接受了实验室检查；在转诊至风湿病的患者中，40%有先前的实验室检查。最常查的为红细胞沉降率（ESR）、CRP、类风湿因子（RF）和全血细胞计数。RF检测影响约52–62%的GP的临床决策，但诊断效能有限：RF检测后无患者被诊断为RA或其他IRD，除非此前已被怀疑。影像检查也常用，尤其在退行性疾病中，但与临床需求并不总一致：约25%的GP对慢性膝痛要求X光，且拍片与替代管理策略减少相关。在IBP中，常查炎性标志物（CRP/ESR: 61–91%）、HLA-B27（43–78%）及脊柱/骨盆X线（34–66%）。痛风患者中26%在随访期间未记录血清尿酸水平；尽管86%的GP认识到痛风可无高尿酸血症，但仅59%识别关节穿刺为诊断金标准。
**Management strategies**
镇痛药是最常见的处方，占MSK就诊的61%，其中非甾体抗炎药（NSAIDs）占75–80%，阿片类占7–10%。对于手部和腕部主诉，管理主要为“观望”（30%）和NSAIDs（24%）。对于膝关节OA，61%的GP选择NSAIDs，33%推荐运动，54%推荐理疗。在炎性和非特异性关节炎中，NSAIDs为最常用药物（61–90%），口服糖皮质激素使用较少（8%）。IBP患者中，NSAIDs也是首选药物（49–93%）。
**Referrals**
约20%的MSK主诉转诊至理疗。在法国，颈痛（29%）、肩痛（26%）、背痛（24%）转诊率最高；在澳大利亚，背部主诉占所有转诊的19%。髋部主诉中，22%转诊至理疗，13%转诊至骨科。膝关节OA中，影像结果强烈影响转诊决策：有X线OA但无临床OA时，骨科转诊率从17%升至74%。转诊至风湿病的比例因疾病而异：RF检测者中14%，非特异性关节炎中15%，RA诊断编码者中42%，炎性关节炎中67%。最终诊断为RA的患者中，71%直接转诊至风湿病专家，转诊通常发生在第二次就诊后。与转诊相关的因素包括炎性标志物检测、晨僵和阳性家族史。对于PMR，风湿病转诊率从10%（英国）到100%（哥伦比亚）不等，差异巨大。IBP转诊至风湿病比例为37–50%，影像使用与更高转诊率相关。纤维肌痛中，55–76%的GP表示会转诊至风湿病，主要驱动因素为诊断不确定性。
**Discussion**
本综述显示，RMDs的诊断轨迹以早期间异质性、非特异性表现、重复就诊、大量依赖实验室和影像检查以及国家间差异为特征。早期RMDs在初级保健中的诊断固有困难，因炎性、退行性、机械性和自限性疾病常重叠。GP对炎症特征的知识总体充分，但延迟识别可能源于低患病率导致暴露有限、知识缺口以及早期疾病的固有模糊性。GP高度依赖检查，即使诊断效能有限，检查结果强烈影响决策，客观确认常先于转诊。调查报告的知识与常规EHR记录之间存在差异，不完整记录可能加剧延迟。国家间在转诊模式、影像和实验室使用上存在显著变异，表明诊断轨迹受医疗体系结构影响。文献发现存在若干缺口：多数研究聚焦于狭窄的疾病特异性人群，对完整性初级保健到专科诊断的路径研究极少，跨医疗体系的比较研究稀缺。
**Strengths & limitations**
本综述提供了初级保健中MSK主诉诊断过程的广泛视角，涵盖多种RMDs、医疗体系和时间段，有助于识别共享模式。但异质性、时间变化及非欧洲环境代表性不足限制了结果的可转移性。纳入研究主要来自高收入国家，结果对中低收入环境需谨慎解释。调查和EHR数据的结合提供了报告知识与实际实践之间的对比，并推动识别知识转化为决策的差距。本范围综述未进行正式质量评价，也未定量综合结果，其优势在于提供全面的概述。
**Future perspectives**
现有证据以狭窄疾病定义人群为主，与初级保健中异质性、非特异性表现不符，未来研究应聚焦于更广泛的基于症状的MSK人群。跨疾病共享模式（非特异性早期症状、不完整记录、检查依赖、重复就诊）支持开发非疾病特异性的决策支持工具。由于重复就诊是诊断轨迹的常见特征，此类工具应纳入纵向临床信息。此外，国家间差异强调需要理解医疗体系结构如何塑造诊断轨迹，指南和转诊工具应根据当地医疗组织、转诊路径和资源可用性进行调整。最后，初级-专科医疗链接数据集为研究完整诊断路径提供了重要机会。
**Conclusion**
本综述表明，初级保健中RMDs早期诊断和转诊的障碍是多因素的，超越知识缺陷。早期症状异质性、非特异性且随时间演变，导致重复就诊，并在诊断或转诊前大量依赖实验室和影像检查，国家间存在显著差异。未来策略和诊断工具应优先采用非疾病特异性方法，支持早期、低患病率背景下的临床决策，同时整合纵向临床信息并针对不同国家医疗体系组织差异进行定制。
