老年ST段抬高型心肌梗死患者的超声心动图特征与当代预后

《The International Journal of Cardiovascular Imaging》：ST-segment elevation myocardial infarction in older adults: echocardiographic characterization and outcomes in contemporary practice

　　

关于老年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的心脏重构、左心室（LV）功能恢复、药物使用及预后的证据有限。研究人员在年龄≥80岁与<80岁的患者中，于基线及梗死后一年评估了这些方面。对STEMI登记数据进行回顾性分析。老年亚组包括首次住院时年龄≥80岁的患者。在基线及STEMI后一年进行超声心动图检查。LV重构定义为LV舒张末期容积相对增加>20%。报告了一年心血管结局及五年全因死亡率。研究纳入2178例患者；132例（6.1%）年龄≥80岁。老年患者基线LV射血分数（LVEF）更差（47.2%±9.6% vs 49.8%±8.2%；p<0.001），且经历更多不良LV重构（29% vs 19%；p=0.024）。尽管如此，两组LV功能改善相似。老年患者β受体阻滞剂和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂的使用较低（分别为86.4% vs 94.2%；p<0.001和90.2% vs 96.5%；p<0.001），但利尿剂处方较高（18.2% vs 8.1%；p<0.001）。梗死后一年，β受体阻滞剂和RAAS抑制剂使用减少，两组间相似，但老年患者继续接受更多利尿剂，且心力衰竭住院率更高（7.0% vs 2.6%；p=0.006）。五年全因死亡率在老年患者中为25.8%，年轻患者中为4.3%（log-rank χ²=133.2；p<0.001）。与年轻患者相比，老年患者经历更多不良LV重构，出院时及一年时接受更少的β受体阻滞剂和RAAS抑制剂，但更多的利尿剂。然而，两组LV功能恢复相似。

**论文解读：老年ST段抬高型心肌梗死患者的超声心动图特征与当代预后**

**研究背景与问题**
随着全球人口老龄化，80岁以上人群预计从2019年的1.43亿增至2050年的4.26亿。心血管疾病发病率随年龄增长而上升，老年心肌梗死（MI）患者比例亦相应增加。老年MI患者具有独特风险特征，出血、心力衰竭、再梗死和死亡发生率较高。既往研究显示老年患者MI后左心室（LV）收缩和舒张功能更差，但多数研究纳入大量非ST段抬高型MI（NSTEMI）患者，且常采用非侵入性治疗策略。关于老年STEMI患者心脏功能及梗死后重构的详细信息仍然匮乏。历史里程碑试验中，老年患者常被排除、代表性不足或结果不明确，导致现行指南对其治疗决策的证据基础薄弱。此外，老年患者出院时肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂和他汀类药物的处方变化较大，且处方实践随时间变化的纵向数据有限。因此，研究人员开展本研究，旨在比较年龄≥80岁与<80岁的STEMI患者在基线及梗死后一年的超声心动图特征、药物治疗处方实践及临床结局。

**研究内容与意义**
研究人员利用荷兰莱顿大学医学中心2006年至2021年间的STEMI登记数据（MISSION!），回顾性分析了2178例接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，其中132例（6.1%）年龄≥80岁。在基线（入院48小时内）及STEMI后一年进行综合性经胸超声心动图检查，评估LV重构（定义为LV舒张末期容积相对增加>20%）、LV功能恢复、药物使用情况，并报告一年心血管结局及五年全因死亡率。研究结果表明，尽管老年患者基线LV功能更差、不良重构更多，但LV功能恢复程度与年轻患者相似；老年患者出院时及一年时接受更少的抗重构药物（β受体阻滞剂和RAAS抑制剂），但更多使用改善症状的药物（利尿剂、硝酸酯类），且一年内心力衰竭住院率和新发心房颤动更高，五年死亡率约为年轻患者的6倍。该研究发表在《The International Journal of Cardiovascular Imaging》，强调了对老年STEMI患者进行针对性随机试验的必要性，并为临床实践中药物调整和随访策略提供了循证依据。

**主要技术方法**
1. **研究设计**：单中心、回顾性队列研究，数据来源于莱顿大学医学中心持续进行的STEMI登记数据库（MISSION!），所有患者均按当代欧洲心脏病学会指南治疗。
2. **超声心动图评估**：使用市售超声系统（GE Vingmed）在入院48小时内及一年随访时进行经胸超声心动图。参数包括LV舒张末期内径、LV收缩末期内径、LV质量（立方公式）、LV射血分数（LVEF，双平面Simpson法）、LV整体纵向应变（LVGLS，二维斑点追踪）、左心房容积、LV充盈压（E/E′）、右心室功能（三尖瓣环收缩期位移、右心室面积变化分数）及肺动脉收缩压。LV重构定义为一年时LV舒张末期容积相对增加>20%。
4. **统计分析**：连续变量用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验，分类变量用χ²检验或Fisher精确检验。组内时间变化用配对t检验或McNemar检验，组间时间变化用线性混合模型或广义线性混合模型。生存差异用Kaplan-Meier曲线和对数秩检验（log-rank test）。软件为SPSS 29.0。

**研究结果**
**基线超声心动图发现**：老年患者LV舒张末期内径较小、LV质量更大、LV收缩功能更差（LVEF和LVGLS更低），同时LV充盈压更高、左心房容积更大、肺动脉收缩压升高，右心室收缩功能更差。严重瓣膜病变罕见。
**出院药物与随访**：老年患者出院时抗凝药物使用更多，但抗重构药物（β受体阻滞剂和RAAS抑制剂）处方率显著低于年轻患者，而醛固酮拮抗剂、钙通道拮抗剂和利尿剂处方更高。35%的老年患者未进行一年随访超声心动图，比例显著高于年轻组的7.4%。
**STEMI后一年的心脏功能和尺寸演变**：一年随访超声心动图（1980例）显示，老年患者不良LV重构发生率更高（29% vs 19%），但两组LVEF和LVGLS改善程度相似。老年患者LV充盈压改善更明显，但左心房容积指数增加也更显著。
**一年时药物处方变化**：两组一年时抗血小板药物、RAAS抑制剂、β受体阻滞剂和他汀类药物处方均减少。年轻患者更多使用阿司匹林，老年患者更多使用抗凝药、利尿剂和硝酸酯类。
**结局**：一年内，老年患者心力衰竭住院率（7.0% vs 2.6%）、新发心房颤动、起搏器植入率更高，卒中趋势更高。中位随访60个月，老年患者五年全因死亡率为25.8%，年轻患者为4.3%（log-rank χ²=133.2，p<0.001）。

**总结讨论**
讨论部分指出，老年患者不良LV重构发生率更高，可能与年龄相关的心肌结构变化有关，如心肌细胞数量减少、剩余细胞肥大、细胞外基质增多及纤维化倾向。尽管LV重构更严重，但LV收缩功能恢复能力得以保留，提示心肌脆弱性增加主要表现为对重构的易感性而非功能恢复障碍。左心房容积指数增大更多可能归因于心房颤动相关的左心房重构，而非LV充盈压恶化，这支持需实施减少心房重构的策略。在抗重构治疗方面，老年患者出院时β受体阻滞剂和RAAS抑制剂处方更低，但一年时两组处方率相似且均下降，反映了临床医生对多药治疗和不良反应的顾虑。尽管所有患者均接受了直接PCI，老年患者仍面临6倍高的五年死亡率，可能由年龄本身、合并症负担及较低基线LVEF共同导致。高心力衰竭住院率提示需更积极的抗重构治疗，而高起搏器植入和新发心房颤动提示需加强心电图监测。老年患者随访超声心动图丢失率高（35%），部分由死亡（一年10.6%）及实际就诊障碍（交通、辅助需求、姑息治疗偏好）所致。
**研究结论**：与年轻患者相比，年龄≥80岁的STEMI患者经历更多不良LV重构和更高的心血管事件（如心力衰竭住院），但接受更少的抗重构药物和更多的症状导向治疗。尽管存在这一不利条件，老年患者（≥80岁）的心脏功能恢复与年轻患者相当，且生存率优于既往报告。