综述：针对非骨水泥型全膝关节置换术候选者选择的膝关节特异性骨质量评估：一项叙述性综述

《Knee Surgery & Related Research》：Knee-specific bone quality assessment for cementless total knee arthroplasty candidate selection: a narrative review

　　

非骨水泥型全膝关节置换术（TKA）在年轻、活跃和肥胖患者中重新获得关注，这得益于植入物设计、多孔涂层和3D打印技术的进步。然而，非骨水泥固定的成功取决于充分的初始机械稳定性和随后的骨整合，因此评估植入物-骨界面的骨质量至关重要。虽然中心双能X射线吸收测定法（DXA）可用于评估全身骨骼健康，但据报道它无法充分反映股骨远端和胫骨近端的局部外周骨质量。因此，非骨水泥型TKA候选者选择需要直接评估膝关节周围的骨质量，特别是在骨切除部位。本叙述性综述总结了在非骨水泥型TKA选择背景下，可用于膝关节特异性骨质量评估的术前和术中方法。各种基于X射线的方法可行，但受限于二维投影和方案变异性。外周DXA允许局部骨矿物质密度测量，但缺乏标准化且仍为二维。磁共振成像（MRI）有潜力评估骨髓成分和小梁微结构，但支持其在非骨水泥型TKA选择中应用的证据仍有限。相比之下，基于计算机断层扫描（CT）的评估被认为是最实用的方式，提供三维评估和区域特异性分析。常规CT上的亨氏单位分析可轻松整合到常规术前工作流程中，而定量CT和双能CT通过体积骨矿物质密度测量提供更定量的评估。术中评估具有直接评估植入物床的优势；然而，常规触觉评估仍具有主观性，已提出视觉分级系统和基于设备的评估来克服这一限制。尽管如此，尚未建立标准化方法，需要进一步研究。基于CT的评估是目前最实用的方式，术中评估正在获得客观性。将这些方法与人工智能驱动的多模态评估相结合，有望实现更精确和患者特异性的非骨水泥型TKA候选者选择。非骨水泥型全膝关节置换术（TKA）在年轻、活跃和肥胖患者中重新获得关注，这得益于植入物设计、多孔涂层和3D打印技术的进步。然而，非骨水泥固定的成功取决于充分的初始机械稳定性和随后的骨整合，因此评估植入物-骨界面的骨质量至关重要。虽然中心双能X射线吸收测定法（DXA）可用于评估全身骨骼健康，但据报道它无法充分反映股骨远端和胫骨近端的局部外周骨质量。因此，非骨水泥型TKA候选者选择需要直接评估膝关节周围的骨质量，特别是在骨切除部位。本叙述性综述总结了在非骨水泥型TKA选择背景下，可用于膝关节特异性骨质量评估的术前和术中方法。各种基于X射线的方法可行，但受限于二维投影和方案变异性。外周DXA允许局部骨矿物质密度测量，但缺乏标准化且仍为二维。磁共振成像（MRI）有潜力评估骨髓成分和小梁微结构，但支持其在非骨水泥型TKA选择中应用的证据仍有限。相比之下，基于计算机断层扫描（CT）的评估被认为是最实用的方式，提供三维评估和区域特异性分析。常规CT上的亨氏单位分析可轻松整合到常规术前工作流程中，而定量CT和双能CT通过体积骨矿物质密度测量提供更定量的评估。术中评估具有直接评估植入物床的优势；然而，常规触觉评估仍具有主观性，已提出视觉分级系统和基于设备的评估来克服这一限制。尽管如此，尚未建立标准化方法，需要进一步研究。基于CT的评估是目前最实用的方式，术中评估正在获得客观性。将这些方法与人工智能驱动的多模态评估相结合，有望实现更精确和患者特异性的非骨水泥型TKA候选者选择。

背景：骨水泥型全膝关节置换术（TKA）传统上是主要的固定方法，但近年来非骨水泥型TKA的使用不断增加。年轻和肥胖患者群体的增长、对无菌性松动的日益关注以及植入物制造技术的同步进步，共同将非骨水泥型植入物重新置于焦点。将各种技术进步应用于非骨水泥型植入物，如多孔涂层技术和通过3D打印的增材制造，提高了对长期生物固定和降低松动风险的期望。然而，要使这些优势转化为临床成功，充分的初始稳定性至关重要。初始机械稳定性不足会增加植入物失败的风险，而过大的微动可能导致骨整合失败。因此，确保初始机械稳定性至关重要，在这方面，骨质量的评估是非骨水泥型TKA成功的关键决定因素。

膝关节特异性骨质量评估的重要性：在TKA人群中，骨质疏松和骨量减少的患病率很高，并且这些状况在文献中被报道诊断不足。此外，中心双能X射线吸收测定法（DXA）已被证明不能充分反映外周骨质量。多项研究表明，腰椎和股骨颈骨矿物质密度（BMD）在预测股骨远端机械强度方面的能力有限，这表明确定非骨水泥型TKA的适用性不仅需要评估全身骨骼健康，还需要直接评估应用植入物的股骨远端和胫骨近端的骨强度。此外，这种外周评估不应仅关注膝关节周围的骨骼，而应特别关注直接接触植入物的切割表面周围的骨质量。特别是，在膝关节骨关节炎患者中，由于力线不正和间室特异性负荷变化，关节周围骨密度可能分布不均。例如，在内翻膝中，股骨内侧髁和胫骨内侧髁的密度相对增加，而外侧间室密度降低。由于非骨水泥型植入物的初始稳定性由这种局部骨质量差异决定，因此详细评估局部骨质量对于非骨水泥型TKA的成功至关重要。因此，本叙述性综述旨在总结关于膝关节特异性骨质量评估的现有文献，特别是从非骨水泥型TKA候选者选择的角度。遵循手术决策所需的工作流程，研究人员回顾了术前和术中评估，并讨论了该领域的现状和未来方向。

术前评估：基于X射线的评估：平片是骨科实践中最基础的影像学方式，在骨关节炎（OA）患者的评估中必不可少。几十年来，人们一直尝试使用这种最易获取的影像学方式来评估骨质量。在髋关节置换术中，诸如Dorr分类、皮质指数、髓腔-干骺端比值和髓腔-股骨距比值等指标已被长期使用，并显示出与实际BMD的有意义相关性。最近的一项比较研究报告，在这些放射学指数中，髓腔-干骺端比值表现出最佳性能。基于这些发现，类似的膝关节方法也被提出。Carlson等人提出了“反向Dorr”概念，即在膝关节平片上测量的股骨远端皮质比率与DXA进行比较，提示放射学皮质形态可能有助于筛查骨量减少。这些方法的优点在于它们可以仅使用标准X光片，无需额外工具或成本。然而，一个固有限制是它们不能反映与水泥型植入物固定最相关的切割表面周围的小梁骨强度。此外，固有的限制，如二维投影和旋转误差，进一步限制了其作为非骨水泥型TKA选择术前评估工具的实用性。对于非骨水泥型TKA候选者筛查，必须评估小梁骨质量，在这方面，灰度分析可能更合适。平片上的灰度分析量化预定义感兴趣区域（ROI）内的像素强度，通过使用内部参考（如铝阶梯）进行校准，可以获得密度相关的替代值。由于可以设置所需的ROI，可以测量切割表面周围的小梁骨密度。然而，从常规数字X光片获得的灰度值受到各种非生物因素的影响，包括管电压、管电流-时间积、探测器特性、软组织衰减、散射、定位和制造商特定的后处理算法。因此，使用来自标准临床X光片的未校正灰度值作为骨质量的直接替代指标可靠性有限。有几项研究使用膝关节X光片上的灰度和纹理分析评估骨质量。Wong等人使用基于平片的数字放射学密度测量法量化了TKA后胫骨近端的区域骨密度变化。灰度值使用空气和植入物作为参考进行归一化，两组均观察到术后骨丢失，非骨水泥型固定在某些区域显示出更好的骨保存。尽管该方法可能有助于跟踪关节置换术后假体周围骨重塑，但尚未被验证为术前骨质量评估或固定选择的工具。最近，Meertens等人使用基于软件的密度测量平台（IBEX Bone Health）在膝关节数字X光片上推导出胫骨近端和股骨远端的面积BMD（aBMD）和T值，显示出与同部位DXA的高相关性以及识别中心骨质疏松的出色性能。这些结果表明使用膝关节平片进行机会性骨质疏松筛查的潜力。然而，这代表了低骨量的筛查工具，其作为TKA中固定选择工具的适用性尚未得到验证。平片另一个潜在应用是小梁骨纹理分析（TBTA）。该方法量化X光片上可见的小梁模式、异质性、粗糙度和复杂性，以获得微结构替代指标。在OA文献中，放射学TBTA已被研究为可能反映软骨下小梁组织和疾病进展的生物标志物。尽管微结构替代指标可能部分反映骨强度，并且一些研究报告了对骨折风险的预测价值，但其作为非骨水泥型TKA选择的骨强度预测工具目前似乎有限。总之，由于其可及性，各种研究探索了使用X射线方法评估骨质量。然而，二维投影、旋转误差和软组织衰减的固有限制是明确的。此外，尚无验证支持X射线评估作为TKA前骨质量术前筛查工具。虽然它可能作为基本的辅助工具，但其作为非骨水泥型TKA选择的确切工具的应用似乎有限，需要进一步研究。

双能X射线吸收测定法（DXA）：DXA是诊断骨质疏松的金标准，脊柱和髋部的T值对于评估全身骨骼健康至关重要。考虑到关节置换人群中骨质疏松的高患病率以及当前筛查和治疗的不足，中心DXA在术前检查中仍然占据重要地位。然而，使用DXA测量的中心BMD（cBMD）用于非骨水泥型TKA候选者选择存在明显局限性。尽管一些研究表明cBMD与外周BMD（pBMD）相关，但大多数这些研究关注的是pBMD是否可用于评估全身骨质量，预计具有中等相关性。一些研究报告cBMD不能充分反映外周骨质量，并且可能因医疗状况、年龄组或特定解剖区域而不准确。由于非骨水泥型TKA选择需要仔细评估切割表面周围的骨质量，cBMD被认为不足以作为最终的候选者选择工具。Suh等人报告，通过实际力学测试获得的股骨远端骨强度与cBMD相关性较弱。在同一组的后续研究中，受试者工作特征（ROC）曲线分析表明，当应用非骨水泥型TKA适用性的力学标准时，cBMD显示出较差的诊断性能。换句话说，cBMD不足以作为非骨水泥型TKA候选者选择的确切工具，应仅用作初步筛查工具。膝关节周围的DXA似乎更适用于非骨水泥型TKA选择。由于可以指定测量区域，它可以更好地反映局部骨质量并检测区域差异。Ishii等人测量了骨关节炎膝关节中股骨髁和胫骨髁的关节周围BMD，并证明承重轴与间室BMD分布密切相关。在Yoon等人的研究中，使用膝关节DXA在膝关节周围六个区域测量BMD，与cBMD的相关性因区域而异。尽管有这种潜力，但标准化方案仍然缺乏，需要进一步研究。此外，二维投影的限制意味着，目前，膝关节DXA只能被视为辅助评估工具。

基于MRI的评估：MRI并非骨质量评估的常规使用方式，但它具有潜力，因为可以评估骨髓成分和小梁微结构。然而，相关研究仍然有限，难以评估其当前的实用性。Ehresman等人提出了一种基于MRI的脊柱骨质量评估方法。基于T1加权MRI的椎体骨质量（VBQ）评分与DXA测量的cBMD相关性良好。后续研究进一步探讨了VBQ评分，脊柱手术中的临床应用正在出现。最近，在膝关节中尝试了类似的方法。在脂肪抑制图像上测量股骨、髌骨和胫骨信号强度与滑液信号强度的比率，骨质疏松组显示出比正常组和骨量减少组显著更高的比率。股骨显示出最佳的预测准确性，尽管预测性能为65%，较为一般。换句话说，尽管MRI的潜在实用性得到确认，但诊断性能仍需改进，且仅有一项相关研究可用，需要进一步验证。此外，使用高分辨率MRI进行小梁微结构分析已被研究。使用高分辨率方案，可以评估类似于亚区域小梁模式、各向异性和小梁分离的指标，并已报告与OA严重程度的关联。然而，常规方案的应用仍然困难，且与骨强度的关系尚未得到验证。总之，尽管MRI在三维评估以及评估骨髓成分和微结构方面具有明显优势，但缺乏建立的方法和不足的验证限制了其当前对非骨水泥型TKA选择的适用性。

基于CT的评估：CT目前被认为是最有用的外周骨质量评估方式。它提供三维结构信息，并允许指定测量区域。此外，它相对便宜且可及性高，因为它通常作为常规术前工作流程的一部分获取，特别是在机器人关节置换术中。此外，大量证据已积累关于使用亨氏单位（HU）和定量CT（QCT）在脊柱和髋部进行骨质量测量，包括在机会性CT研究方面的大量工作。然而，鉴于侧重于机会性骨质疏松筛查，大多数这些研究强调与中心BMD的相关性。由于本综述关注的是接受非骨水泥型TKA的膝关节骨质量，而非全身骨骼状态，研究人员专注于膝关节特异性评估。研究人员将可用的基于CT的评估方法分为三个代表性类别：常规CT、QCT和双能CT（DECT）。

常规CT：使用常规CT进行HU分析因其易于应用于临床实践而备受关注，无需专门的软件或硬件。可以直接选择感兴趣区域，计算方法直接，这是主要优势。HU量化每个体素的X射线衰减，标准化为水（0 HU）和空气（-1000 HU），值越高表示组织密度越高。然而，HU代表基于衰减的估计，而非BMD的绝对测量，可能受千伏峰值（kVp）、扫描仪类型、患者体型和造影剂使用等因素影响。ROI内包含皮质骨或硬化区域可能进一步扭曲结果，需要谨慎解读。使用膝关节CT上的HU测量膝关节骨质量的研究正在增加。首先，几项研究将膝关节CT用作机会性筛查工具。Klinger等人将膝关节CT的连续三个轴向图像上的整个小梁骨区域设置为ROI，测量股骨远端、胫骨近端、腓骨近端和髌骨细分区域中的HU。当测量的HU值与中心DXA比较时，9个区域中有7个显示出良好的诊断准确性，证实膝关节CT上的HU分析可用作骨密度测量的工具。类似地，Sebro等人进行了一项基于机器学习的研究，在膝关节CT上对股骨远端、胫骨近端、髌骨和腓骨进行体积分割。他们报告说，可以使用HU预测根据中心DXA定义的骨量减少和骨质疏松，机器学习模型比单个骨的CT衰减实现了更高的预测准确性。这些研究表明，膝关节CT不仅可作为力线规划或机器人配准的影像学方式，而且可作为同时提供膝关节骨质量信息的平台。对于非骨水泥型TKA，直接影响植入物固定的切割表面周围的骨强度至关重要。迄今为止，很少有研究直接使用HU分析评估骨强度。一项研究对聚氨酯泡沫块进行CT扫描以获得HU值，并通过力学测试测量抗压强度，显示出显著相关性。最近，在接受实际非骨水泥型TKA的患者中，对股骨盒骨标本进行力学测试以测量抗压强度，该强度与术前常规CT在股骨盒骨区域测量的HU值相关。这项研究对于直接将HU值与骨强度进行比较具有重要意义。此外，当基于骨强度设计非骨水泥型TKA候选者选择的力学标准时，HU值显示出足够的诊断准确性。这表明HU值不仅可用于机会性骨质疏松筛查，而且可作为非骨水泥型TKA选择的直接方案。在另一项研究中，回顾性分析了先前接受机器人辅助非骨水泥型或骨水泥型TKA的630名患者的CT数据，并在胫骨近端的内侧、中间和外侧区域测量HU值。接受非骨水泥型TKA的患者胫骨近端平均HU显著高于接受骨水泥型TKA的患者（152.7对105.6，p<0.001），年轻和肥胖患者具有更高HU值和更高比例的非骨水泥型TKA。该研究还表明，HU可作为非骨水泥型TKA选择的术前评估工具。评估膝关节特异性骨强度的研究数量仍然有限，并且很少有研究将HU分析应用于非骨水泥型TKA选择。因此需要进一步的方案标准化。考虑到三维评估能力、直接评估植入物-骨界面以及可及性，基于常规CT的非骨水泥型TKA选择评估预计将在临床实践中越来越常用。

定量CT（QCT）：尽管来自常规CT的HU值易于获得且很好地整合到常规TKA工作流程中，但它们不提供骨密度的绝对测量。QCT具有克服这一限制并提供绝对定量测量的优势。使用已知密度的校准体模将HU转换为体积BMD（vBMD；mg/cm³），该体模提供线性回归方程，应用于患者骨骼ROI内的HU值。通过此过程获得的vBMD是标准化的，目前用于临床诊断骨质疏松和评估椎体骨折风险。然而，校准体模程序的增加增加了复杂性，限制了临床实施。为克服此问题，几项研究探索了使用肌肉和脂肪ROI的无体模校准方法。尽管有这种潜力，但关于QCT在膝关节区域使用的研究仍然有限，并且没有研究专门评估非骨水泥型TKA的骨质量。在一项研究中，回顾性分析了机器人辅助TKA常规获取的术前规划CT，通过机会性QCT测量BMD。结果表明，先前未诊断的低BMD相对常见。然而，该研究侧重于骨质疏松筛查，而非膝关节周围骨质量。另一项研究测量了膝关节软骨下BMD，但侧重于其与OA严重程度的相关性。迄今为止，尚无研究应用QCT评估膝关节周围骨质量、骨强度或非骨水泥型TKA候选者选择。尽管预计未来会得到利用，但由于方法复杂性，其使用可能仍然有限，需要提高检查和测量的可及性。

双能CT（DECT）：通过在两种不同X射线能量下获取数据，DECT进行物质分解以分离矿物质成分并计算vBMD。虽然概念上与QCT相似，但DECT在试图进行矿物质表征方面有所不同。然而，与QCT类似，DECT的使用需要专门的扫描仪、软件和重建工作流程。此外，与DXA和QCT相比，骨密度评估的标准化标准尚未建立，需要进一步研究。在脊柱和髋部，大量证据已积累用于骨质疏松筛查和骨折风险评估。关于基于DECT的膝关节骨质量评估的研究仍然有限。Choi等人测量了股骨远端和胫骨近端的vBMD，并将结果与DXA定义的骨质疏松和骨量减少进行比较，提示DECT vBMD对膝关节周围骨质疏松筛查具有实用价值。Lee等人通过力学测试将DECT vBMD与实际股骨远端骨强度直接关联，显示出显著相关性以及非骨水泥型TKA候选者选择的高诊断准确性。这些研究表明，DECT vBMD能够以实质性准确性进行局部骨密度测量，并提示其作为非骨水泥型TKA选择方案的潜力。总之，DECT是一项有前景的技术，能够比常规CT HU分析更定量地评估膝关节局部骨。特别是，它允许对股骨远端和胫骨近端的关节周围骨质量进行三维体积评估，并具有机会性使用的可能性。然而，标准化仍不完善，临床研究数量有限。对专门设备和软件的需求也是一个缺点。在其广泛应用于非骨水泥型TKA选择之前，需要进一步的研究。常规CT HU分析、QCT和DECT在反映三维结构和允许指定测量区域方面共享主要优势，而每种方式在优缺点方面略有不同。目前，HU分析因其可及性在临床上最常用，而QCT和DECT预计将进一步发展。总体而言，基于CT的评估目前似乎是用于非骨水泥型TKA候选者选择的最有用方式。

术中评估：植入物床的骨质量评估对于非骨水泥型TKA至关重要，而术中评估尤其重要，因为它可以直接评估切割表面。然而，传统方法依赖于外科医生的触觉感知，这具有高度主观性。为克服此限制，各种方法正在被开发和报告。拇指测试最初用于肩关节手术，是一种代表性的术中评估方法，外科医生用拇指按压切割表面。几乎相同的方法，称为骨硬度测试（BHT），已应用于非骨水泥型单髁膝关节置换术（UKA）。胫骨切割后，外科医生用拇指按压切割表面，如果感觉到凹陷则选择骨水泥型固定，否则选择非骨水泥型固定。这种方法本质上具有主观性，随外科医生的触觉感知和施加力量而变化，这一限制难以克服。最近，几项研究报告了更系统化的组织方法。Nickel等人系统化了外科医生在骨切割和钻孔过程中体验到的触觉反馈，并评估了其与股骨远端BMD的相关性。Maniar等人基于外科医生的视觉和触觉评估，使用类似于视觉模拟量表（VAS）的0至10分量表在术中评估骨质量，并将得分与DXA测量的股骨颈BMD相关联。两项研究报告了强相关性。这些研究有意义，因为它们建立了更具体的标准和分级系统来评估骨质量。然而，评估仍然依赖于外科医生的感知，这些方法尚未完全摆脱主观性的限制。最近的尝试旨在克服这些主观性限制。Lee等人引入了一种视觉评估系统，仅基于视觉检查将股骨切割表面形态分为四个等级——优秀、良好、一般和差。该分级与通过力学测试测量的实际股骨远端骨强度显示出强相关性，并且在ROC分析中，非骨水泥型TKA选择的诊断准确性极佳（曲线下面积（AUC）=0.941）。该方法的优势在于其高水平的客观性，因为它仅依赖于视觉评估。然而，限制包括缺乏在胫骨骨骼中的验证以及缺少超出视觉成分的因素。其他研究使用设备来获得更客观的骨强度测量。一项研究将Densiprobe（一种与扭矩探针耦合的翼形刀片，用于测量小梁峰值扭矩）应用于非骨水泥型UKA选择。在股骨柱孔处测量的强度与DXA上髋部和膝关节各种ROI中的BMD相关。尽管该方法对非骨水泥型植入物选择具有重要意义，但它不能应用于不使用柱孔的器械，并且柱孔区域的骨强度不一定反映整个植入物床的骨强度。此外，在TKA中尚未报告应用。迄今为止，大多数客观的术中骨质量评估方法主要在股骨远端切割表面上得到验证，而关于胫骨近端切割表面的证据仍然有限。这种差异可能反映了方法学限制：胫骨切除标本通常不适用于力学测试，而足够深度用于扭矩探测的柱孔仅在股骨侧可用。尽管如此，在非骨水泥型TKA中，胫骨组件的移位、下沉和无菌性松动是更常见的失败模式，因此候选者选择中的胫侧骨质量评估至关重要。这种评估在内翻骨关节炎膝关节中尤其具有挑战性，其中内侧软骨下硬化可能导致对整体胫骨植入物床质量的过高估计，尽管外侧间室和干骺端松质骨的骨强度受损。未来的研究应对直接应用于胫骨近端切割表面的视觉、触觉和设备评估进行验证，将其与局部机械强度和植入物固定结果相关联。尽管术中评估仍然很大程度上依赖于外科医生的主观感知，但更客观的指标和研究正在逐步报告。未来的进展应旨在通过与人工智能（AI）的整合和手持设备的开发实现进一步客观化，并具备评估整个植入物床的能力。如果术中评估变得更加客观并得到验证，它可能成为非骨水泥型植入物选择最强大的工具，因为它直接评估植入物床。

未来方向：未来用于非骨水泥型TKA选择的外周骨质量评估预计将基于AI得到实质性发展。机器学习已在膝关节CT上进行机会性骨质疏松筛查中得到报告。虽然不专门针对膝关节，但深度学习已被用于跨各种CT方案和扫描仪的机会性骨质疏松筛查，另一项研究应用深度学习从X光片估计BMD和评估骨折风险。由于ROI的设置和该区域内衰减的计算是最终可以自动化的过程，AI的整合可能会推动进一步的发展。此外，更准确的非骨水泥型TKA选择可能需要特定于植入物床的骨质量评估。迄今为止发表的研究已统一评估了整个膝关节或特定区域（如盒骨）的膝关节骨质量。如前所述，由于骨强度根据患者特异性因素（如负重和力线）而变化，对植入物将应用的骨床强度进行部位特异性测量最终将确保非骨水泥型TKA的成功。研究人员预计，将根据股骨和胫骨组件的植入物特异性几何形状，在单独的ROI中测量骨质量和强度。除此之外，还可以开发综合性的非骨水泥型TKA适用性评估工具。此类工具将整合基于术前影像的骨质量测量、术中评估、皮质支撑以及患者因素（如体重和性别）。此外，外周评估不仅必须与固定选择整合，还必须与围手术期骨健康优化整合。当术前识别出低BMD时，应通过抗吸收或合成代谢治疗、补充维生素D和营养支持来优化全身骨骼健康。由于这可能与骨整合相关，它也有利于非骨水泥型TKA的成功。此外，优化骨骼健康对于维持患者的整体健康和生活质量至关重要，因此应并行处理。

结论：非骨水泥型TKA的成功不能仅通过植入物设计或技术的改进来保证；准确评估膝关节周围的骨质量至关重要，因为它决定了初始刚性固定的实现。当前证据表明，中心BMD与外周骨质量的相关性不够强；因此，应单独评估膝关节的骨质量。膝关节DXA和基于X射线的方法作为筛查工具具有前景价值，但受限于其二维性质，使其仅适用于辅助角色，而MRI目前缺乏常规使用的充分证据。在当前的方式中，基于CT的评估是最实用且最强大的：它提供三维局部骨评估，与常规TKA工作流程整合良好，并得到最多证据支持，包括证实与实际骨强度良好相关性的研究。术中视觉-触觉评估仍然至关重要，最近客观化的尝试已显示出有意义的结果。进一步的标准化和客观化，结合基于CT的评估，可以提高非骨水泥型TKA选择的精确度。该领域一个关键且未解决的问题是，缺乏关于防止非骨水泥型TKA失败所需的最小骨强度的明确证据。基于现有文献，Lee等人采用2.5倍体重作为最小所需强度，并应用该标准验证各种评估方法对候选者选择的诊断准确性。然而，在临床实践中，稳定非骨水泥固定所需的骨强度受多个相互作用的患者特异性因素影响，例如体重指数、活动水平、术后力线、植入物位置和软组织平衡。因此，整合这些多因素的额外研究对于定义非骨水泥型TKA候选者选择所需的最小骨强度至关重要。人工智能、多模态成像、部位和植入物特异性评估以及最小所需骨强度的准确估计的整合，将是实现更精确和个体化非骨水泥型TKA候选者选择的关键。