《Current Cardiovascular Risk Reports》：Novel Approaches to Ablation for Ventricular Tachycardia – What Is the Role for Bipolar Radiofrequency Ablation versus Pulsed Field Ablation Targeting Difficult Ventricular Tachycardia Substrates?
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综述目的：起源于深度心肌内和室间隔中基底部的室性心动过速（VT）仍是VT管理中最为困难的挑战之一。常规单极射频消融（RFA）局限于5–6 mm的消融深度，往往不足以到达这些靶点。本综述评估了两种先进能量方式——双极射频消融（BRFA）和脉冲场消融（PFA）——
综述目的：起源于深度心肌内和室间隔中基底部的室性心动过速（VT）仍是VT管理中最为困难的挑战之一。常规单极射频消融（RFA）局限于5–6 mm的消融深度，往往不足以到达这些靶点。本综述评估了两种先进能量方式——双极射频消融（BRFA）和脉冲场消融（PFA）——用于治疗难治性VT基质的当前证据、实践实施和相对优势。近期发现：BRFA已成为对单极方法无效的肌内VT的既定二线策略，能够穿透室间隔壁厚度达15 mm的透壁病变，在多中心登记中急性成功率为75–89%。迄今为止最大的登记研究（94例手术，16个欧洲中心）证实了其可行性和可接受的安全性。PFA是一种有前景的新兴方式；临床前猪模型显示，由于其非热电穿孔机制，在瘢痕心肌中产生的病变比RFA更深、更透壁。首次人体VCAS试验（n=26）报告了92%的急性手术成功率，VT/VF负担减少98%。然而，中期无VT率仍仅为63%，且缺乏与RFA的随机比较。总结：BRFA是目前治疗对单极RFA无效的肌内VT的首选先进消融策略，得到最大临床证据支持。PFA显示了令人信服的临床前深度优势和早期临床前景，但在被视为标准替代方案之前，需要前瞻性随机试验。影像引导的基质特征描述与个体化能量输送策略的最佳整合，代表了精准VT消融的未来。综述目的：起源于深度心肌内和室间隔中基底部的室性心动过速（VT）仍是VT管理中最为困难的挑战之一。常规单极射频消融（RFA）局限于5–6 mm的消融深度，往往不足以到达这些靶点。本综述评估了两种先进能量方式——双极射频消融（BRFA）和脉冲场消融（PFA）——用于治疗难治性VT基质的当前证据、实践实施和相对优势。近期发现：BRFA已成为对单极方法无效的肌内VT的既定二线策略，能够穿透室间隔壁厚度达15 mm的透壁病变，在多中心登记中急性成功率为75–89%。迄今为止最大的登记研究（94例手术，16个欧洲中心）证实了其可行性和可接受的安全性。PFA是一种有前景的新兴方式；临床前猪模型显示，由于其非热电穿孔机制，在瘢痕心肌中产生的病变比RFA更深、更透壁。首次人体VCAS试验（n=26）报告了92%的急性手术成功率，VT/VF负担减少98%。然而，中期无VT率仍仅为63%，且缺乏与RFA的随机比较。总结：BRFA是目前治疗对单极RFA无效的肌内VT的首选先进消融策略，得到最大临床证据支持。PFA显示了令人信服的临床前深度优势和早期临床前景，但在被视为标准替代方案之前，需要前瞻性随机试验。影像引导的基质特征描述与个体化能量输送策略的最佳整合，代表了精准VT消融的未来。
**引言**：室性心动过速（VT）与显著的发病率和死亡率相关，成功的导管消融已证明可改善缺血性和非缺血性心脏病患者的无移植生存率。单极射频消融（RFA）长期以来是VT消融管理的主要手段，但双极射频消融（BRFA）尽管已描述一段时间，并非所有中心都易于实施。脉冲场消融（PFA）作为有前景的新策略出现，具有独特的优势和挑战，尽管临床数据有限。本综述提供了BRFA和PFA开发和临床实践实施的当代概述，讨论并对比了两种策略的优势和局限性，并描述了一个大型VT消融项目的实践经验。
**双极射频消融（BRFA）**：当序列单极消融失败时（常见于深度心肌内基质或充当阻抗屏障的致密瘢痕），BRFA已成为公认的救援策略，并且在有经验的中心越来越被视为计划性的一线方法。双极消融是一种针对难治性室性心律失常的二线先进射频消融（RFA）技术，通过在两个置于对侧心肌表面的导管之间传递电流，而非单个导管尖端与皮肤贴片之间，旨在实现深部透壁病变形成。电路通过用第二个消融导管替代标准分散接地贴片作为返回电极来组装。即使在接触力导管和灌注导管时代，单极RFA仍受限于有限的消融深度，而双极输送将能量集中在靶向壁的全层。导管方向很重要：较大的尖端返回电极（例如8 mm）平行于心肌壁放置可提供更好的电接地。功率输送通常以低设置（约15 W）开始以测试电路，然后滴定以实现20–30 Ω的阻抗下降，这作为有效深部组织加热的可靠替代指标。BRFA的安全性和可行性早在1989年就通过体内研究在闭合胸犬模型中展示。过去二十年间，随着单极RFA的广泛应用，BRFA的电生理基础和实际意义得到进一步研究。早期离体研究比较单极与双极消融显示，BRFA产生的病变深度是单极消融的两倍以上，从而允许透壁病变和充分到达深部心肌内消融靶点。早期临床报告在一小部分对单极消融无效的VT患者中，83%的室间隔折返性VT和50%的室性折返性VT通过BRFA成功终止。这些研究表明，BRFA的成功终止与同步加热相关，导致导管尖端之间的热协同作用和电流密度增加，从而产生更大的热损伤并提高消融疗效。比较序列单极、同步单极和双极RFA在离体心肌组织上的病变特征，同步单极和双极RFA在厚心肌组织上产生的病变体积和深度相当，且显著大于序列单极RFA。然而，病变几何形状不同：双极RFA产生更致密的坏死核心，而序列和同步单极RFA的几何形状相似。此外，双极RFA的坏死核心是透壁的，延伸至组织的全层并涉及心肌中层，而同步RFA则呈现出在中层心肌变窄的沙漏形病变。另一项在后梗死羊模型中比较单极和双极病变特征的研究发现，BRFA需要显著更少的应用次数、更少的总消融时间和更少的能量来实现透壁病变。对于包括BRFA在内的双导管方法，病变大小和几何形状由多种因素决定，包括导管尖端大小、方向以及灌注选择。对这些参数的综合比较显示，导管方向和尖端大小在决定病变体积方面高度相关。此外，阻抗的调节（例如通过导管尖端灌注）可用于实现更深、更大的病变。2019年专家共识声明将BRFA描述为仅在常规单极RFA失败后的非标准替代救援策略，并未提供正式推荐分类。该指南讨论了设置和操作的困难，在随后的几年中通过新技术得到改进，例如允许同时监测功率输送、导管尖端温度和两个导管阻抗的射频发生器。此外，这一专用系统允许在单极和双极之间切换，无需重新连接电缆的麻烦。其他研究旨在将BRFA的使用扩展到救援程序之外，通过在特定患者群体中评估双极消融作为首次消融程序，决策指导并非通过先前手术失败，而是通过心内膜内基质的电解剖标测。首个前瞻性先导队列研究评估了BRFA在非缺血性扩张型心肌病伴有药物难治性确诊室间隔起源VT患者中的安全性和有效性，得出结论：心室外间隔基质和炎症病因是不良结局的独立预测因素，BRFA对于非缺血性心肌病中的室间隔VT是可行且安全的。迄今为止最大的BRFA登记研究包括16个欧洲中心的91例患者共94次手术。所有纳入患者既往至少有一次失败的针对频发室性早搏（PVC）、单形性VT、电风暴或PVC触发室颤的单极消融。作者得出结论，BRFA对于大多数PVC或VT患者是可行、安全且有效的。这些研究提供了对BRFA疗效的全面理解，并通过持续展示高急性成功率和令人鼓舞的低复发率以及可接受的并发症谱，确认了其在大多数难治性肌内室性心律失常患者中的可行性，尤其是在经验丰富的操作者手中，他们优先考虑安全预防措施和标准化输送协议。无法同时监测两个导管的长期挑战已通过专用RFA发生器和定制电缆设置的技术进步得到解决。这些发展使得安全性和可重复性在中心之间得以改善，这两者对于广泛接受和应用至关重要。尽管如此，BRFA的临床影响仍受到若干限制：长期心律失常自由率不高，病变形成受到心外膜脂肪组织的严重阻碍，且缺乏将BRFA与其他先进消融策略进行比较的大规模随机对照试验。综上所述，在大容量中心，BRFA在处理难治性心肌内VT中已确立其角色。其作为计划性主要策略与救援技术的最佳整合以及手术参数的标准化仍是积极研究的领域。
**脉冲场消融（PFA）**：用于VT的脉冲场消融（PFA）是一种新兴技术，具有有前景的临床前数据和早期临床结果，但当前证据仅限于使用PFA导管的小规模观察性研究或病例系列，这些导管在导管足迹和脉冲参数（如双极与单极PFA）方面存在显著异质性。此外，尚未完成随机对照试验。多个猪梗死模型已证明PFA在心室瘢痕组织中的关键优势：与RFA相比，PFA在瘢痕心肌中产生更深、更均匀、更透壁的病变。在一项研究中，与RFA相比，PFA病变显著更深（6.4 vs. 5.4 mm）且更常透壁（72% vs. 30%）。这是因为RFA产生的热量被瘢痕内介入的胶原和脂肪减弱，而PFA的非热电穿孔机制穿透这些层以消融存活的肌细胞岛。由于PFA的组织选择性优先破坏心肌细胞同时保留细胞外基质，其保存了内皮层、冠状动脉、神经束和结缔组织。此外，与RFA相比，PFA病变对血流速度和导管接触的依赖性较小，这可能在小梁区域和乳头肌中具有优势。穿过室间隔或左室游离壁的双极PFA有可能产生深达14.3 mm的透壁病变，显著深于单极心外膜病变。然而，单极PFA穿过室间隔的病变透壁性可能受限于深度和基质的复杂性。具体而言，在使用晶格尖端导管（Sphere-9，Medtronic）进行消融的CLEAR-VT登记中，未观察到室间隔基质和非缺血性心肌病（NICM）患者出现PFA病变透壁性。这些患者需要双心室室间隔消融以实现室间隔两侧心电图的完全消除。QRS门控输送似乎消除了在非门控应用中观察到的PFA诱导的心室性心律失常的风险。VCAS试验是迄今为止最重要的临床PFA研究，研究了专为瘢痕相关VT设计的高压局灶性PFA导管（>10 kV，单相，QRS同步），纳入26例患者（42% VT风暴，42%既往VT消融）。该试验报告急性手术成功率为92%，中位仅21次消融和31分钟消融时间。临床VT在消融前可诱导性为88%，但消融后仅为6%，VT/VF负担在消融后降低98%。6个月时无复发性VT/VF或ICD电击的比率为81.8%，主要安全性事件记录在3/26例患者（11.5%）中，包括心源性休克、心衰住院和腹膜后出血。近期一项包含6项研究和149例患者（其中65例有VT）的荟萃分析报告，VT的急性成功率为90%，但中期无复发率仅为63%。尽管取得临床成功，PFA仍与若干关键局限性和安全性问题相关。病变持久性仍是主要担忧，高急性成功率（约90%）与中等的中期VT自由率（约45–63%）之间的差距提示部分患者病变形成不完全或非持久。多项研究已观察到传导系统阻滞，有时由近端轴电极接触基底室间隔导致的电流泄漏引起。其他并发症包括卒中/血栓栓塞已被报道。左室内的导管操控性具有挑战性，特别是使用为心房设计的五螺旋导管时，早期接触丧失可导致能量穿透不足。此外，CLEAR-VT登记中报告了晶格尖端导管卡入二尖瓣或三尖瓣装置。前心律失常效应，包括输送PFA期间的刺激性室性放电，在高达55%的病例中观察到。目前尚无与RFA针对VT的随机比较，所有现有证据均来自单臂研究且具有显著异质性。因此，用于VT的PFA尚未被纳入正式指南推荐，仍主要处于研究阶段。当前临床使用主要是作为RFA失败后的救援策略，或用于大面积瘢痕患者的足迹基底改良。VCAS试验的专用高压导管代表了最有前景的VT专用PFA平台，但在PFA被视为RFA治疗VT的标准替代方案之前，需要更大规模、随访更长的试验。
**大中心经验**：起源于深度心肌基质的肌内VT和PVC是复杂电生理程序中最具挑战性的场景之一。虽然这种基质经典地与非缺血性心肌病相关，但在缺血性疾病中同样构成重大挑战。具有专门VT消融项目的大容量中心经常面临常规心内膜标测和消融不足的情况，主要是因为标准单极射频能量仅能达到5–6 mm的病变深度，往往不足以到达肌内或室间隔中间回路。术前规划是经验丰富中心方法的核心。T1/T2加权和晚期钆增强的心脏MRI仍是将基质位置和深度特征化的优选影像方式，特别是在非缺血性心肌病中。CT延迟增强成像可作为有用的替代，尤其是当MRI有禁忌时。电生理评估可包括通过室间隔穿支动脉或冠状窦分支导丝的冠脉内导线标测，标测策略根据心律失常机制定制，包括对折返性VT的舒张期走廊和拖带标测，以及对局灶性心律失常的激动标测。来自对侧心内膜面（如右心室和左心室，或心内膜和心外膜）的单极基质标测，识别5–6 mV远场信号区域，有助于定位和验证肌内靶点。
**肌内靶点的基质和VT特征化**：术前心脏MRI（T1/T2加权和LGE）仍是定义基质位置和深度的优选方式，特别是在非缺血性心肌病中；当MRI有禁忌时，CT延迟增强是实用替代方案。在可用的情况下，来自MRI的像素信号强度图和异质组织通道识别可整合到标测系统中以提高靶向精度。术中，来自对侧心内膜面的配对单极和双极电压图的高密度电解剖标测至关重要。单极电压5–6 mV对应于肌内基质的边界区域，并识别潜在的消融靶点。补充策略包括冠状动脉动脉或静脉导线标测、血流动力学稳定时的拖带标测、起搏标测和主导频率分析，每种方法都贡献增量性的基质定位信息。
**模式选择：BRFA、PFA和ULTC**：当序列单极射频未能到达深度肌内基质时，根据当前证据和共识指南，BRFA是推荐的下一步。优先使用灌注尖端导管，主动导管置于室间隔左室侧，返回电极平行于组织置于对侧右室表面。能量输送以15 W开始以验证电路完整性，然后滴定至30–50 W，每次应用60–120秒。根据经验，35 W通常足以达到目标阻抗下降20–30 Ω，此时可通过心腔内超声确认透壁病变形成。温度超过50°C、蒸汽爆裂或阻抗突然升高或下降时应立即停止能量输送。多次连续应用以确保充分的基质覆盖。急性终点包括单极电压重标测、起搏夺获消失和VT不能诱发。当基质为致密纤维化或MRI显示致密脂肪时，当既往射频消融失败时，或当心腔内解剖限制持续导管接触时，优先选择PFA，其短能量输送时间在这种情况下具有优势。当BRFA因传导系统邻近而受到限制时，可采用混合方法，将右侧PFA与通过冠状静脉穿支的乙醇输注相结合。对于射频能量无法穿透的致密瘢痕，PFA或ULTC是首选替代方案。
**侧支损伤预防**：术前影像应评估主要冠状动脉与消融靶点的接近程度；高位室间隔基质可能邻近左前降支-回旋支分叉处，特别是从右室流出道途径。根据已发表文献，在PFA输送前应考虑预防性冠脉内硝酸甘油。室间隔穿支损伤仍是BRFA的风险，应明确评估风险-获益平衡。传导系统损伤是最常见的严重并发症，需要术前坦诚讨论：如果发生完全性心脏传导阻滞，必须权衡接受起搏依赖（可能结合心脏再同步治疗，考虑基础心肌病）与终止手术的决策。右侧PFA或ULTC旨在实现更深穿透，同时避免在希-浦系统轴附近进行左侧输送，是替代策略。消融后必须评估HV间期。蒸汽爆裂存在室间隔缺损（左室-右室）或获得性Gerbode缺损（左室-右房分流）的风险，当靠近膜部室间隔消融时。必须连续进行心腔内超声监测病变形成和阻抗行为，并应进行随访超声心动图以排除晚期结构性并发症。最后，PFA导管的选择影响病变足迹和尺寸；操作者必须熟悉所用导管平台的特定输送特性。
**双极消融与脉冲场消融治疗VT的对比**：深层肌内VT仍然是电生理学中最难治的基质之一，两种先进能量方式——BRFA和PFA——已成为超越常规单极射频的主要策略。目前尚无直接面对面随机试验，当前证据基于临床前模型、计算研究和早期临床系列。两种方式相对于单极射频的核心优势在于更大的透壁穿透能力。BRFA在室间隔壁厚度达15 mm时可实现透壁病变，而序列或同步单极模式失败。PFA似乎提供了更大的病变穿透能力，双极PFA穿过室间隔和左室游离壁产生的病变平均深度为14.3±4.7 mm，显著深于单极心外膜病变，伴有均匀的慢性纤维化且无组织破坏。计算模型同样预测，在等病变深度下，PFA病变比单极和双极配置下的RFA病变更宽、体积更大。BRFA具有更成熟的临床记录，在对单极消融无效的肌内VT患者中急性成功率为75–89%，尽管12个月时VT复发率接近44%。PFA治疗室性心律失常处于更早期阶段，但近期一项六项研究的荟萃分析报告，VT特异性急性成功率为90%（95% CI 80–97%）。早期病例报告确认了双极PFA在射频失败后治疗难治性室间隔VT的可行性，且PFA已显示出比二次射频应用更好的穿透性，穿过异质性和表面纤维化。双极射频消融（BRFA）与脉冲场消融（PFA）的对比总结包括适应症、病变特征、急性成功率、结局、并发症、局限性和监管状态。
**未来方向**：肌内VT的管理沿两条平行轴线持续发展：改进基质识别和扩展能够到达深层心肌靶点的能量输送策略库。术前和术中影像将发挥越来越核心的作用。心脏MRI引导的VT基质消融，结合像素信号强度图和异质组织通道识别，已证明比单纯常规电解剖标测改善手术效率和长期结局。补充此方法，术中标测策略——包括高密度等时晚激动标测、主导频率分析、单极电压标测、时序图和精准起搏标测——正在被优化，以更好地定位和确认临界肌内回路位点，这些位点超出了表面心电图的覆盖范围。一旦靶点基质被精确定义，最佳能量方式仍是一个活跃的研究领域。当前评估中的选项包括作为既定平台的BRFA、结合序列RFA和PFA以利用互补组织穿透特性的双能量混合方法、序列双心室双极PFA，以及使用大足迹导管设计的单极PFA。每种策略不仅旨在到达深层基质，还旨在通过致密瘢痕实现持久病变形成——这是长期VT抑制的基本要求，目前尚无单一现有方法完全满足。超低温冷冻消融（ULTC）通过vCLAS系统使用近临界氮气在?196°C，已在早期临床经验和关键性FULCRUM-VT试验中展示出通过心室瘢痕产生透壁、连续病变的能力，使其成为该基质的有前景的新兴平台。对于导管方法失败的最难治病例，立体定向心律失常放射消融（STAR）已成为非侵入性补充方式，越来越多的证据支持其作为针对肌内和其他解剖上不可达VT回路的靶向放射策略。最后，心脏交感神经去神经术——无论是外科还是经皮——代表了针对由交感神经激活驱动的难治性室性心律失常的重要辅助方法，并且在导管介入单独无法充分控制的复发性肌内VT风暴患者中可能具有特别有意义的作用。综上所述，肌内VT管理的未来在于多模态影像引导的基质定义与个体化能量输送策略的结合，推动该领域走向根据每位患者致心律失常基质的深度、组成和位置量身定制的精准消融范式。
**关键未知领域**：围绕RCT缺乏、PFA持久性差距、PFA临床前深度优势未经临床验证、未定义的患者表型以及缺乏成本/心衰结局数据。
**最佳患者选择**：BRFA适用于室间隔厚度（IVS）≤15 mm、确认室间隔起源的非缺血性心肌病（NICM）以及单极失败；PFA适用于纤维化/既往消融过的基质、大足迹瘢痕、小梁靶点，以及根据CLEAR-VT需要双心室输送的NICM室间隔病例。
**标准化BRFA剂量**：来自有经验中心的当前经验参数包括约15 W起始，目标阻抗下降20–30 Ω，平行放置8 mm返回电极，可能增强组织穿透而无显著蒸汽爆裂。
**PFA病变非持久性**：提出五种机制（可逆电穿孔在瘢痕边缘、接触失败、脉冲参数异质性、次优导管平台、非门控输送）和五种改善持久性的策略（高电压QRS门控导管、双极配置、双心室序列输送、混合射频+PFA、术中重标测验证）。
**成本效益**：手术成本主要由BRFA的双导管设置驱动，在拥有专用BRFA发生器的中心，发生器的增量资本成本无额外单次耗材成本（超出标准消融导管）。12个月时VT复发率约44%推动了下游成本（重复消融、ICD治疗、心衰住院），真实成本效益关键取决于长期心律失常抑制，这在PFA中仅有适度确立但 largely unknown，除了手术时间效率（VCAS：中位31分钟）与复发带来的未知下游成本。
**左室功能/心衰结局**：指出VCAS中7.7%的心源性休克/心衰事件，BRFA未追踪的左室射血分数（LVEF）轨迹，PFA理论上有利的细胞外基质保留，以及未来登记中需包含系列超声心动图和临床结局。
**新兴方式（ULTC、STAR、SERF针、线圈/乙醇）**：可能在处理这些复杂肌内基质方面提供多种帮助。ULTC通过FULCRUM-VT试验数据提示通过创建连续病变的疗效。线圈栓塞尽管限于病例报告数据，但在已受损左室功能中，若精确定位病变靶点可能具有优势。酒精消融作为主要方式近期有前景，特别是通过双球囊技术利用冠状静脉系统的可用冠状静脉分支限制病变。此外，当通路困难时，SERF针作为极深基质中的潜在救援策略可能有所帮助。STAR策略放射治疗在消融技术失败且患者手术风险高或有合并症时特别有用，在有经验的中心，这些深层基质可通过非侵入性方式靶向。
**结论**：全面的基质特征化包括术前影像（形式为LGE-MRI、延迟增强CT、PET或这些方式的组合），随后通过植入装置的程序化刺激进行无创VT定位，可能有助于将基质与临床心律相关联。这可通过心电图成像（ECG imaging）或Vektor标测（Vektor Medical, San Diego, CA）进一步细化，有助于改善手术靶向。在手术过程中，单极和双极电压标测，重点在于心肌中层基质，结合冠状动脉动脉或静脉分支导线标测，有助于定位VT。一旦确定其起源于深层肌内，BRFA或PFA似乎是最佳方法。超低温消融、针消融、线圈栓塞和乙醇输注是另外的替代方法，可能有助于靶向深层肌内基质。需要更多临床研究评估这些技术，以更好地理解和改善深部VT基质消融的结局。
