综述：口服抗生素治疗脑脓肿的有效性：静脉转口服切换策略的系统评价和荟萃分析

《Drugs & Therapy Perspectives》：Effectiveness of oral antibiotic therapy for brain abscess: A systematic review and meta-analysis of intravenous-to-oral switch strategies

　　

摘要背景与目的：长期静脉（IV）抗生素治疗是脑脓肿管理的标准方案，但会延长住院时间并增加费用。静脉转口服切换（IVOS）已被提出作为一种安全的替代方案。本系统评价旨在评估IVOS策略的有效性，并根据口服切换前的静脉暴露时间比较临床结局。方法：根据PRISMA指南进行系统评价和荟萃分析。检索了五个电子数据库（PubMed、Embase、Scopus、Web of Science和Cochrane Library），检索截止至2025年5月11日。符合条件的研究包括年龄≥16岁脑脓肿患者的回顾性或前瞻性队列研究，报告至少一项预定义临床结局。如果研究未评估口服抗生素治疗或未报告可提取的结局数据，则予以排除。评估的结局包括治疗成功（主要）、复发、不良事件和住院时间。使用ROBINS-I V2工具评估偏倚风险。鉴于各队列之间缺乏统一方案，静脉暴露阈值保留为各研究内部定义的标准。结果：共纳入5项回顾性队列研究，包括488例患者；其中4项研究提供了足够的数据用于荟萃分析。口服切换的中位时间范围为9至19天（3项研究报告）。总体治疗成功率为70.2%（321/457），其中较短静脉暴露组为83.2%（154/185），较长静脉暴露组为61.4%（167/272）（研究定义）。在合并分析中，与较长静脉暴露相比，较短静脉暴露（研究定义的阈值）与更高的治疗成功率相关（OR 2.69；95% CI 1.66–4.37；p < 0.001；I² = 0%）；然而，各研究的暴露阈值和结局定义不同，合并估计值反映了方向性关联，而非标准化干预的效果。敏感性分析确认了稳健性，漏斗图检查显示无重大发表偏倚，但该评估受到研究数量少的限制。结论：IVOS策略对于经过选择的脑脓肿患者是一种安全且潜在有效的方法，可能在不影响结局的情况下减少住院时间。证据仍受回顾性设计和中至重度偏倚风险的限制。需要开展前瞻性试验。注册：该系统评价已在PROSPERO前瞻性注册（CRD420251060028）。

**Introduction**
脑脓肿（brain abscess）表现为脑组织局灶性坏死并被膜包裹，常继发于邻近感染灶（如鼻窦炎、中耳炎）、血源性播散（如感染性心内膜炎、肺部感染）或颅脑创伤/神经外科手术。标准管理包括影像引导下穿刺或手术引流，随后进行4–8周静脉（IV）抗生素治疗。然而，延长IV疗程可导致住院时间延长，增加院内感染风险及医疗系统成本。近年来，静脉转口服切换（IVOS）策略作为潜在替代方案受到关注，尤其在稳定患者中，可允许早期出院、提高患者舒适度而不影响临床结局。但现有证据有限，缺乏明确的随访指南。本系统评价旨在评估IVOS策略的安全性与有效性，并通过荟萃分析比较口服切换前不同静脉暴露时间对应的临床结局。

**Methods**
根据PRISMA 2020指南开展系统评价，方案于PROSPERO前瞻性注册（CRD420251060028）。纳入标准为年龄≥16岁脑脓肿住院患者，研究设计包括随机对照试验、前瞻性或回顾性队列研究及观察性研究（无论是否设置对照组），需评估预定临床结局。排除未评价口服抗生素治疗或无法提取结局数据的研究。结局包括治疗成功（主要）、复发率、不良事件、住院时间（LOS）及口服抗生素疗程。检索五个电子数据库（PubMed, Embase, Scopus, Web of Science, Cochrane Library），截止至2025年5月11日。使用Rayyan.ai去重后，由两名研究者独立筛选标题/摘要，再由五名研究者进行全文评估。数据提取包括IV与口服抗生素治疗的病例数、口服切换时间、口服/IV/总抗生素疗程、治疗成功率、LOS、死亡率、复发率及不良事件。采用随机效应DerSimonian–Laird模型计算比值比（OR）及95%置信区间（CI），异质性评估采用Cochran Q统计量和I²指数，进行留一敏感性分析及漏斗图评估发表偏倚。偏倚风险采用ROBINS-I V2工具评估。

**Results**
纳入5项回顾性队列研究，共488例患者；其中4项提供充分数据用于荟萃分析。基线特征显示多数队列为免疫功能正常且神经功能保存良好的患者，中位格拉斯哥昏迷评分（GCS）多为15或接近正常；手术引流占大多数；链球菌属（尤其是咽峡炎链球菌群）为最常见病原体。偏倚评估显示所有研究均为中至重度偏倚风险，混杂（Domain 1）为主要来源。治疗成功率的荟萃分析显示，口服切换前较短IV暴露（研究定义阈值）与更高治疗成功率显著相关（OR 2.69；95% CI 1.66–4.37；p < 0.001；I² = 0%），异质性可忽略。敏感性分析确认结果稳健，漏斗图对称，但研究数量有限。口服切换中位时间9–19天。总体治疗成功率70.2%（321/457），短IV暴露组83.2%（154/185），长IV暴露组61.4%（167/272）。死亡率总体9.4%（46/488），随访时间点不一致（1–12个月）。复发率在3项报告研究中粗算2.5%（10/399）。不良事件仅在两项研究中详细报告，主要为甲砜霉素相关可逆性血细胞减少。住院时间中位数24–37天。

**Discussion**
本系统评价和荟萃分析支持IVOS策略对经选择脑脓肿患者的有效性。短IV暴露组治疗成功率更高（合并OR 2.69），可能反映严格的患者选择（临床稳定、影像学改善、炎性指标正常化）。口服切换时机方面，现有指南不一致：欧洲临床微生物与感染病学会（ESCMID）2024指南因证据不足不建议常规口服切换，而英国抗菌化疗学会（BSAC）2000年建议稳定患者于1–2周IV后考虑切换。本研究提示第2周内切换可能安全有效。总抗生素疗程（中位42–70天）与传统IV方案（6–8周）相当或更长，表明口服切换主要利于院外管理而非缩短总疗程。住院时间中位数24–37天，短于纯IV治疗历史数据（约43天），但仍存在时滞，提示保守监测需求。不良事件主要为甲砜霉素相关血细胞减少，与给药途径无关，强调抗生素选择的重要性。复发率低（粗算2.5%），与既往观察性研究（5–8%）一致，复发风险更多与手术彻底性、治疗方案充分性及宿主因素相关，而非给药途径。对中低收入国家（LMIC）而言，优化IVOS策略可减轻经济与物流负担，但实施需微生物学能力、药房参与及抗菌药物管理项目（ASP）支持。

**Limitations**
所有纳入研究均为回顾性队列，证据强度较低，存在选择偏倚；接受IVOS的患者通常临床更稳定，可能有利短IV暴露组结局。纳入研究数量少（n=5，仅4项贡献荟萃），降低统计效力。口服切换时机定义差异大（≤10天至≥3周），治疗成功定义不一（格拉斯哥结局量表（GOS）、扩展格拉斯哥结局量表（GOSE）、改良Rankin量表（mRS）等），限制了标准化比较。基线严重度、微生物学特征及长期结局报告不一致；部分研究无法提取分层数据用于定量合并。但效应方向一致且敏感性分析稳定，提示结果具有一定稳健性。ORAL试验（NCT04140903）作为正在进行的国际随机非劣效性试验，将提供高质量前瞻性证据以指导未来指南。

**Conclusion**
在经充分选择的脑脓肿患者中，口服切换前较短的静脉暴露时间与良好结局相关，可减少住院时间而不损害治疗成功。最可能受益的候选者包括已完成充分手术引流、临床稳定（发热消退）、炎性标志物（如C反应蛋白）正常化或显著下降，并使用具有高生物利用度及良好中枢神经系统（CNS）穿透性的口服药物。但上述标准在纳入研究中未统一定义，其个体贡献未被量化。亟需标准化患者选择、切换时机及监测标准，正在进行的ORAL试验结果将提供决定性前瞻性证据以指导实践指南。