《Endocrine》：Thyroid hormone therapy initiation after hemithyroidectomy: treatment burden, timing, and predictors in a population-based cohort
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目的：确定既往甲状腺功能正常的成人在半侧甲状腺切除术后2年内启动甲状腺激素治疗的负担、时间分布及预测因素。
方法：本研究为一项回顾性人群基础队列研究，使用Clalit Health Services于2003–2020年的去标识化电子健康记录数据，并通过MD
目的：确定既往甲状腺功能正常的成人在半侧甲状腺切除术后2年内启动甲状腺激素治疗的负担、时间分布及预测因素。
方法：本研究为一项回顾性人群基础队列研究，使用Clalit Health Services于2003–2020年的去标识化电子健康记录数据，并通过MDClone研究平台提取。纳入接受半侧甲状腺切除术、术前促甲状腺激素（TSH）< 5.0 mIU/L、术前未接受甲状腺激素治疗且术后随访至少2年的成人。主要终点定义为术后24个月内首次发放左甲状腺素（levothyroxine）或出现显性生化性甲状腺功能减退，即TSH > 5.0 mIU/L且游离甲状腺素（free T4）< 10 pmol/L。
结果：在8,467例符合条件的患者中，3,362例（39.7%）在24个月内达到终点；其中2,179例（25.7%）发生于4个月内，3,100例（36.6%）发生于12个月内。延长随访后另发现558例治疗启动事件，累计发生率达46.3%。甲状腺癌患者的治疗启动率显著高于非甲状腺癌患者，分别为72.7%与33.4%。多变量分析中最强的预测因素为术前TSH（每增加1 mIU/L，OR 1.55；95% CI，1.47–1.64）及甲状腺癌（OR 4.99；95% CI，4.29–5.81）。
结论：半侧甲状腺切除术后启动甲状腺激素治疗较为常见，在既往甲状腺功能正常的成人中，2年内近40%受到影响。术前TSH和甲状腺癌可识别治疗负担较高的亚组；当选择半侧甲状腺切除术以保留内源性甲状腺功能时，这些因素应纳入术前宣教与咨询。
该文发表于《Endocrine》，围绕半侧甲状腺切除术后甲状腺激素治疗启动这一临床上极具实际意义但以往研究相对不足的结局展开。半侧甲状腺切除术因可保留对侧甲状腺叶、降低全甲状腺切除术相关并发症风险，已广泛用于良性甲状腺疾病及部分低危分化型甲状腺癌。其核心临床价值之一，在于尽可能保留内源性甲状腺功能，避免术后长期接受甲状腺激素治疗。然而，既往研究更多聚焦于术后“实验室定义的甲状腺功能减退”，而未充分回答患者及临床医师更关心的问题：接受半侧切除后，究竟有多少患者最终会真正开始用药、何时开始、哪些人风险最高。由于治疗启动不仅反映生化异常，还受到症状、肿瘤背景下的TSH管理目标、临床处方阈值及随访强度影响，因此其具有更强的现实世界临床意义。基于此，研究人员在大样本人群基础队列中系统评估了半侧甲状腺切除术后2年内甲状腺激素治疗启动的负担、时间模式与预测因素。
研究人员开展的是一项回顾性人群基础队列研究，数据来源于以色列Clalit Health Services电子健康记录系统，经MDClone平台提取去标识化个体层面数据。纳入2003—2020年接受半侧甲状腺切除术、年龄≥18岁、术前TSH < 5.0 mIU/L、术前未接受甲状腺激素治疗且至少具有2年术后随访的患者；排除既往甲状腺或颈部手术、Lugol治疗及术前TSH > 5.0 mIU/L者。主要采用卡方检验、Mann–Whitney U检验、多变量Logistic回归及分时期分析；其中含术前TSH连续变量的模型基于可获得TSH数据的6,239例患者建立。主要终点为术后24个月内首次发放左甲状腺素（levothyroxine）或复方甲状腺激素，或出现显性生化性甲状腺功能减退。
研究结果部分可概括如下。
Cohort characteristics
研究人员首先完成了队列构建与基线特征分析。在12,831例具备至少2年随访的半侧甲状腺切除术患者中，最终纳入8,467例。该队列以女性为主，占78.1%。术前TSH中位数为1.46 mIU/L，四分位距为0.90–2.21。合并甲状腺癌者1,352例，占16.0%。这一部分结果明确了研究所基于的分析人群为既往甲状腺功能正常的成人真实世界手术队列，为后续治疗启动负担评估提供了可靠基础。
Treatment-initiation burden and timing
在治疗启动负担与时间分布方面，研究显示半侧甲状腺切除术后甲状腺激素治疗启动并不少见，而且多发生于术后早期。24个月内共有3,362例患者达到主要终点，占39.7%。其中，术后0–4个月内即有2,179例达到终点，占25.7%；4–12个月内新增921例，占10.9%；而12–24个月内首次达到终点者仅262例，占3.1%。这表明24个月内的大多数治疗启动事件集中在术后第一年，尤其是前4个月。进一步延长随访后，又有558例在24个月后启动治疗，使累计负担升至46.3%。值得注意的是，在24个月内达到终点的患者中，3,330例（99.1%）通过药物发放记录识别，仅32例（0.9%）仅表现为生化事件，说明该终点主要反映了真实处方和实际治疗行为，而不仅是实验室异常。
Treatment initiation by thyroid cancer status
在按甲状腺癌状态分层分析时，研究发现甲状腺癌是术后治疗启动负担升高的突出因素。1,352例甲状腺癌患者中，有983例在24个月内达到终点，发生率为72.7%；而7,115例非甲状腺癌患者中仅2,379例达到终点，发生率为33.4%，差异具有统计学意义。多变量模型中，这一关联仍然稳定存在，甲状腺癌对应的比值比（OR）为4.99，95%置信区间（CI）为4.29–5.81。该结果提示，在半侧甲状腺切除术后，甲状腺癌患者极有可能进入甲状腺激素治疗，临床上不能简单将半侧切除理解为可普遍避免术后药物依赖，尤其在肿瘤患者中更应如此。
Predictors of 24-month treatment initiation
对于24个月内治疗启动的预测因素，研究人员建立了包含术前TSH的多变量Logistic回归模型。结果表明，最强预测因素是更高的术前TSH和甲状腺癌。术前TSH每升高1 mIU/L，治疗启动的OR为1.55；若术前TSH升高2 mIU/L，则相应治疗启动优势约增加至2.4倍。这一结果强调，即使术前TSH仍处于常规正常范围内，较高的TSH也提示剩余甲状腺功能储备较低，更易在术后进入治疗。此外，较年轻年龄、居住于中部或边缘地区以及高血压也与治疗启动独立相关。整体上，该部分结果为术前风险分层提供了直接依据，尤其是术前TSH可作为临床咨询中的重要量化指标。
Calendar-period analysis
研究人员还比较了不同手术年代治疗启动率的变化，以评估指南演变对临床实践的潜在影响。2003–2009年手术患者24个月治疗启动率为37.2%，2010–2015年为42.1%，2016–2020年为41.0%。结果未显示2015年美国甲状腺协会（ATA）指南更新后治疗启动率出现明确下降。研究据此指出，指南变化向日常临床实践的转化并非即时且一致。另一个观察是，24个月后才启动治疗的比例在最近时期较低，但作者强调这更可能反映延长随访时间不足，而非真实实践模式改变。
Descriptive postoperative TSH profiles
术后TSH描述性变化进一步支持了主要发现。在未启动治疗者中，术后前两年TSH中位数总体稳定在约2.2–2.4 mIU/L。已启动治疗者在其对应治疗时间窗附近通常具有更高TSH值。对于24个月后才启动治疗者，其前两年TSH中位数多处于3.2–3.5 mIU/L这一高正常范围。尽管不同时间窗TSH数据存在一定缺失，研究人员仅将该部分作为描述性证据而未作因果推断，但其仍提示高正常TSH轨迹可能与后续较晚治疗启动相关。
讨论部分指出，本研究的最大价值在于将术后甲状腺激素“治疗启动”作为务实性内分泌结局进行量化，而非局限于实验室定义的甲状腺功能减退。该结局更全面地整合了生化异常、症状负担、癌症相关TSH管理、临床医师处方阈值及随访模式，因此更贴近患者真正关心的问题。研究同时强调，甲状腺癌亚组存在明显的“治疗负担悖论”：虽然半侧甲状腺切除术较全切术可减少手术并发症，但并不能显著降低这类患者术后进入甲状腺激素治疗的可能性。关于机制，作者仅指出该现象不能简单归因于残余甲状腺叶生物学功能失败，也不能完全归因于肿瘤学TSH抑制，而更可能反映真实甲状腺功能减退、风险分层下的TSH管理和临床偏好多因素共同作用。另一个重要认识是，术前TSH即使位于正常范围，其升高仍可反映功能储备较低，适合纳入术前咨询和术后监测决策。研究还提示，在全民医保体系内仍可见地理差异，说明治疗启动不仅受生物学因素影响，也可能与医疗可及性和实践差异有关。时间分布结果则支持将监测重点放在术后第一年，但对高风险患者仍需持续随访，因为24个月后仍可出现新增治疗启动。
研究也坦诚指出若干局限。首先，终点反映的是治疗启动，而非治疗持续性、剂量、依从性、中断情况或终身依赖，不能将其等同于永久性甲状腺激素依赖。其次，数据库无法逐一判定处方适应证，因此不能完全区分用于甲状腺功能减退替代治疗的左甲状腺素与用于甲状腺癌TSH管理的处方。再次，研究缺少残余腺叶体积、手术侧别、详细病理学及肿瘤风险分层信息，可能存在残余混杂。Hashimoto甲状腺炎编码患病率较低，提示行政数据库对自身免疫性甲状腺病识别不足。术后TSH数据也有较多缺失，因此相关分析仅能作描述性解读。尽管如此，该研究仍凭借大样本、真实世界和人群基础设计，为半侧甲状腺切除术后的内分泌结局提供了高价值证据。
研究结论可译为：在真实世界临床实践中，半侧甲状腺切除术后启动甲状腺激素治疗较为常见，在既往甲状腺功能正常的成人中，2年内影响39.7%，延长随访后累计达46.3%。术前促甲状腺激素（TSH）和甲状腺癌能够识别治疗负担较高的亚组。当选择半侧甲状腺切除术以保留内源性甲状腺功能时，这些数据应当用于指导术前咨询和术后监测。
