《International Journal of Clinical Pharmacy》：Call for papers: strengthening primary care through integrated clinical pharmacy services—models, outcomes and implementation
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全球初级卫生保健系统正面临日益加重的压力。人口老龄化、多重疾病患病率上升、长期药物治疗的广泛使用以及医疗保健劳动力持续短缺，对试图提供安全、有效和可持续患者护理的医疗系统构成了重大挑战。尤其是日益复杂的用药方案管理，已将药物优化（medicines optim
全球初级卫生保健系统正面临日益加重的压力。人口老龄化、多重疾病患病率上升、长期药物治疗的广泛使用以及医疗保健劳动力持续短缺，对试图提供安全、有效和可持续患者护理的医疗系统构成了重大挑战。尤其是日益复杂的用药方案管理，已将药物优化（medicines optimisation）置于当代医疗保健服务的核心，特别是考虑到与不适当的多药治疗（polypharmacy）和老龄人群中药物负担相关的已知风险[1]。药物相关伤害在国际上仍是医疗系统可预防的重大负担。世界卫生组织（WHO）此前已指出，不安全的用药行为和用药错误是全球范围内可避免患者伤害的主要因素[2, 3]。这些压力日益凸显了加强初级保健系统的重要性，该系统能够大规模提供协调、安全、以患者为中心的药物管理。药师及更广泛的药学劳动力正日益被认为是应对这些压力的关键组成部分。在越来越多的医疗系统中，药学团队现已直接参与面向患者的服务，包括社区药房、全科诊所、门诊护理和更广泛的多学科团队。其角色已远超传统调剂职能，包括药物审查（medication review）、减量处方（deprescribing）、慢性病管理、药物重整（medicines reconciliation）、处方支持和预防性护理活动[4, 5]。然而，尽管临床职责大幅扩展，该职业必须面对一个不容乐观的现实：与医学相比，初级保健药学实践研究仍相对不发达。尽管已投入大量精力证明药师主导服务的价值，但现有证据基础仍过度集中于过程指标、服务活动指标和短期结果。能够证明对临床结果和系统层面指标（这些指标日益推动医疗政策及长期服务投资决策）产生一致影响的证据要少得多。药物审查服务也许是这一广泛挑战最明显的例子。在过去十年中，药物审查已成为国际范围内最广泛采用的药师主导临床服务之一，并常被定位为当代临床药学实践的基石[6]。然而，尽管在许多医疗系统中得到广泛实施和强有力的政策支持，其证据基础的稳健性远低于通常假设的水平。近期证据持续表明，虽然药师主导的干预措施可能改善处方适当性并识别药物相关问题，但现有干预措施（包括药物审查）能否在有问题多药治疗相关的结局或更广泛的长期临床结局方面持续产生有意义的改善，仍缺乏显著证据[7,8,9]。作为一门职业，或许应更公开地承认这一点。部分挑战可能在于药学常通过试点研究和地方实施项目来展示服务的初期前景，但在开展充分效能的、足以产生影响长期医疗政策和系统投资证据的大规模研究方面投入相对较少。在某些情况下，有前景的药师主导服务已显示出早期临床或经济效益，但因未能建立支持长期采纳的政策、资金或领导结构而未能超越有限实施阶段[10]。更广泛地说，有观点认为药学服务往往响应政策机遇而演变，而非由足够成熟的证据基础驱动。如果该职业认真考虑长期服务扩展，这一模式将日益需要改变。过去二十年，药学劳动力角色发生了显著变化，尽管药师自身仍是这一变革的核心。这个曾以药品供应和调剂为主的职业，已逐步转向面向患者的临床职责。在许多医疗系统中，药师现已直接嵌入多学科初级保健团队，并越来越多地参与直接患者管理，而不仅仅是支持药品供应流程。部分国家比其他国家走得更远。在医疗系统如英国、加拿大、澳大利亚和荷兰，药师已在相对成熟的模式下工作，包括独立处方（independent prescribing）、慢性病管理服务、预防性护理角色以及将药师更接近临床决策的协作护理模式[11,12,13]。这些更成熟的系统为仍处于职称发展早期阶段的国家提供了重要参考。随着实践范围在国际上持续扩展，研究人员认为，从已应对许多与高级药师实践相关的监管、教育和实施挑战的司法管辖区学习，价值日益增加。这些发展并非孤立发生。初级保健中药师角色的扩展既受医疗系统内更广泛压力驱动，也受职业内部变化驱动。在许多国家，医疗系统正逐步从以医院为中心的护理模式转向更强调预防、慢性病管理和社区服务提供。同时，初级保健医学的劳动力短缺迫使政策制定者重新思考如何在医疗专业间分配临床职责。在此环境下，药师日益被视为不仅仅是药物专家，而是被认可为可承担更大直接患者护理责任的可及临床医生。在某些国家，这一转变现已直接反映在劳动力政策和专业培训改革中。例如，英国近期的改革从根本上重构了药学教育，使新毕业药师在注册时即可独立处方，这反映了医疗系统如何看待该职业的更广泛转变。在许多环境中，问题已不再是是否应将药师整合到初级保健中，而是医疗系统能多快建立模型，使药师能更充分地满足日益增长的医疗需求[14, 15]。扩展初级保健中药学劳动力的角色是一个挑战。成功将这些服务嵌入常规实践则是另一回事。各医疗系统的经验表明，实施很少是直接的。资金机制不一致，数字系统常常整合不佳，共享患者记录的访问参差不齐，专业边界的不确定性继续影响新服务在实践中的采纳方式。一个日益清晰的教训是，成功的服务模型不能简单照搬至另一个医疗系统并期望同样有效。医疗系统运作方式不同。监管环境不同，劳动力结构不同，专业关系不同，患者期望也往往不同。这仍是临床药学服务国际扩展中最被低估的挑战之一。良好的服务设计本身是不够的。未能考虑本地背景、文化和系统现实的服务，无论在其他环境中多成功，都将举步维艰。综合来看，这些挑战表明药学实践研究可能需要重新思考其服务评估方法。传统上，大量药学实践研究聚焦于一个相对简单的问题：药师主导的干预措施是否能改善结果？尽管这仍然重要，但研究人员认为，这一问题已不再足够。越来越多地，需要理解为何某些服务在某些环境中成功，为何类似模型在其他地方失败，以及哪些因素决定成功服务能否长期维持。这些复杂问题需要多样化的方法论方法来探索和理解初级保健药学实践的深度情境化特性。混合实施研究（hybrid implementation studies）、定性研究（qualitative research）、现实主义方法论（realist methodologies）和理论指导的评估（theory-informed evaluation）等方法对于更好地理解服务如何在现实医疗系统中发挥作用至关重要[16, 17]。欧洲临床药学学会（European Society of Clinical Pharmacy）的近期指南也类似地强调了在临床药学和药学实践研究中加强理论思维和方法论成熟度的必要性[18]。研究人员认为，职业尚未足够认真对待的一个问题涉及药师及更广泛药学劳动力作为研究人员。与医学相比，药师传统上拥有更少机会将常规临床实践与有意义参与卫生服务研究相结合。结果，塑造药学实践的大量研究仍主要来自学术机构，而非直接在日常实践环境中工作的临床医生。这仍是药学与医学之间的重要差异。在医学中，临床医生主导的研究广泛嵌入专业文化，并构成实践演变的正常部分。药学尚未达到这一点。相对薄弱的研究文化继续限制该职业产生实践证据、影响政策讨论和充分展示药学主导临床服务价值的能力。研究人员认为，职业需要更深思熟虑地考虑如何将研究参与嵌入专业发展路径本身。高级认证框架、职业晋升机会、认证系统和可见的专业角色模型应日益将研究活动视为高级临床实践的一部分，而非将其视为独立或可选的职业追求。培养药师不仅作为临床医生，也作为临床医生-研究人员，可能需要结构性变革，以重新定义该职业如何界定和奖励高级实践本身[19, 20]。另一个值得更多关注的问题涉及药学劳动力如何在全球演变。尽管临床药学实践取得重大进展，国家之间在药师培训方式、实践范围定义以及允许药师承担的临床责任水平方面仍存在显著差异。处方权不同。认证系统不同。甚至对什么是高级药学实践的期望在各司法管辖区也高度可变。随着医疗系统继续寻找应对劳动力压力增加的解决方案，这些差异可能日益重要。该职业可能需要更认真地考虑围绕能力标准和高级实践框架的国际协调，包括毕业后教学法如何支持能力发展和临床实践质量保证。这些领域更高的一致性有助于改善劳动力流动，加速高级临床角色的采纳，并支持药师提供服务的更协调全球发展[15, 21]。正是在此背景下，研究人员在《International Journal of Clinical Pharmacy》介绍本专题。目的不仅是展示初级保健中药学主导服务的例子，而且鼓励有助于推动职业前进的学术研究。研究人员特别感兴趣的是超越服务描述的研究，而是帮助更好地理解什么使这些模型有效，如何成功实施于常规实践，以及需要什么证据支持其长期可持续性。研究人员也欢迎探索包括药学技术人员和其他新兴支持角色整合在内的更广泛药学团队创新劳动力模型的投稿。更广泛地说，研究人员认为，初级保健中药师角色的持续扩展现在为该职业提出了一个更大的问题。问题不再是药师能否对直接患者护理做出有意义贡献。这一争论已基本胜利。现在更重要的挑战涉及证据。需要更强的实践研究。需要更好理解服务如何可持续地嵌入真实医疗系统，需要更强的研究文化，能够产生政策制定者和医疗系统可采取行动的证据。研究人员希望本专题有助于职业发展的下一阶段。更重要的是，希望它鼓励该职业更批判性地思考支持初级保健中药学主导临床服务未来增长所需证据的类型。研究人员邀请国际上的研究人员、临床医生、教育者和政策制定者参与研究人员认为塑造初级保健药学实践未来的最重要对话之一。
本文围绕初级保健中整合临床药学服务（integrated clinical pharmacy services）的模型、结果与实施展开论述，旨在通过征稿推动该领域研究发展。研究背景方面，全球初级卫生保健系统面临人口老龄化、多重疾病（multimorbidity）患病率上升、长期药物治疗普及及劳动力短缺等压力，药物相关伤害成为重大可预防负担。世界卫生组织（WHO）强调不安全用药实践和用药错误是患者伤害主因。现有问题包括：医师主导的临床药学服务证据基础薄弱，药物审查（medication review）等干预虽广泛应用，但对长期临床结局影响证据不足；药学实践研究过度依赖过程指标和短期结果，缺乏大规模、充分效能的临床研究；研究文化薄弱，药师作为研究人员的机会有限，制约实践证据生成；各国在药师培训、实践范围和认证标准方面差异显著，影响服务国际推广；服务实施常因资金、数字系统整合、专业边界等问题受阻，且成功模型难以简单复制。开展本征稿的意义在于：呼吁更强有力的实践研究，深入理解服务有效性与可持续性，推动国际协调能力标准，培养临床医生-研究人员（clinician-researchers），从而提升初级保健药学服务质量，影响医疗政策与长期投资决策。
研究人员为开展研究主要依赖以下关键技术方法：混合实施研究（hybrid implementation studies）以同时评估干预效果与实施过程；定性研究（qualitative research）以探索情境因素与专业边界；现实主义方法论（realist methodologies）以分析机制与背景相互作用；理论指导的评估（theory-informed evaluation）以增强解释力。此外，参照英国、加拿大、澳大利亚、荷兰等成熟医疗系统中独立的处方权（independent prescribing）、慢性病管理模型等高级实践框架进行国际比较。样本队列来源未涉及具体患者数据，但基于文献综述（引用文献[1]–[21]）及多国医疗系统经验。
研究结果概括如下：
**初级保健系统的压力与药师的应对角色**：通过分析全球医疗趋势，指出初级保健面临人口老龄化、多重疾病、长期用药及劳动力短缺等挑战，药师及其团队被视为关键解决方案，角色从传统调剂扩展至药物审查、减量处方（deprescribing）、慢性病管理、药物重整（medicines reconciliation）、处方支持及预防性护理。这些结论基于国际文献综述及实践观察。
**药物审查服务的证据挑战**：通过评估现有证据，发现药物审查虽广泛实施，但其对有问题多药治疗（problematic polypharmacy）相关结局及长期临床结局的影响缺乏一致证据。研究指出，现有干预多改善处方适当性，但未能转化为临床显著改善，源于试点研究规模不足、缺乏大规模长期随访。这一结论依据近期系统评价（如[7][8][9]）。
**药学实践研究文化的薄弱性**：通过比较医学与药学领域，发现药师作为研究人员的机会显著少于医师，研究主要由学术机构而非临床实践者推动，导致实践证据不足、政策影响力有限。研究指出需通过高级认证框架、职业晋升路径和角色模型将研究活动嵌入专业发展，培养临床医生-研究人员。结论基于文献[19][20]及专业观察。
**国际差异与实施挑战**：通过对比多国案例，揭示各国在处方权、认证系统、实践范围定义上的显著差异，以及服务实施中资金机制、数字系统整合、专业边界等共同障碍。研究强调，成功服务模型不能简单复制，需适应本地情境。结论参考了[11][12][13][15][21]。
**未来方向与研究呼吁**：综合讨论后，研究人员认为当前关键问题不再是药师能否贡献于患者护理，而是需要更强的实践研究、更好的服务嵌入可持续性理解以及更强大的研究文化。本征稿鼓励超越描述性研究，探索模型有效性、实施策略及长期可持续性，并关注药学技术人员等支持角色的整合。结论直接对应征稿目的。
讨论部分总结：研究人员指出，职业需更批判性地思考证据类型，推动国际协调与教育体系改革，以支持初级保健中药学服务的未来增长。研究结论（原文最后两段）翻译为：“更广泛地说，我们认为初级保健中药师角色的持续扩展现在为该职业提出了一个更大的问题。问题不再是药师能否对直接患者护理做出有意义贡献。这一争论已基本胜利。现在更重要的挑战涉及证据。我们需要更强的实践研究。我们需要更好理解服务如何可持续地嵌入真实医疗系统，我们需要更强的研究文化，能够产生政策制定者和医疗系统可采取行动的证据。我们希望本专题有助于职业发展的下一阶段。更重要的是，我们希望它鼓励该职业更批判性地思考支持初级保健中药学主导临床服务未来增长所需证据的类型。我们邀请国际研究人员、临床医生、教育者和政策制定者参与我们认为塑造初级保健药学实践未来的最重要对话之一。”
