《Journal of Cancer Survivorship》：Environmental factors shaping cancer outcomes in Alabama: A scoping review
目的本项范围综述探讨了环境、社会和结构因素如何影响阿拉巴马州的癌症结局。研究人员采用Robison和Hudson（2014）的生存框架，考察了个体、医疗保健提供者和系统层面因素如何影响阿拉巴马州各社区的癌症易感性。方法遵循PRISMA-ScR报告指南和Joanna Briggs Institute（JBI）方法，研究人员在五个数据库（PubMed, Embase, Scopus, CINAHL和PsychINFO）中筛选并审查了1995年至2024年间发表的同行评审研究。21项研究符合纳入标准，并在六个关键领域进行了分析：食物与邻里环境、暴露评估与环境测量方法、工业/有毒物质排放作为暴露源、遗留/历史暴露与血液学结局、社会经济环境与癌症发病率及种族差异、社区负担与环境风险。结果阿拉巴马州的癌症差异与地理、种族和经济因素密切相关。由于历史隔离和工业发展模式，黑带地区和工业走廊的社区面临更高的环境危害暴露。这些暴露与结直肠癌、卵巢癌和血癌发病率的增加相关，尤其在持续贫困和医疗可及性有限的地区。结论阿拉巴马州的癌症结局不能脱离更广泛的社会和环境背景。理解这些联系对于解决潜在健康差异的驱动因素至关重要。对癌症幸存者的启示改善阿拉巴马州的癌症生存需要综合方法，包括环境风险评估、加强提供者教育和社区驱动的预防措施。这些方法可能包括本地筛查计划、环境清理以及对高风险人群的针对性外展。
**框架**
本综述以Robison和Hudson（2014）框架[24]为指导，该框架通过患者、疾病、提供者和卫生系统因素的相互作用来表征癌症结局。该框架被调整以符合本研究问题及研究目标（图2）。该框架指导了研究人员关于环境暴露、社会挑战和医疗可及性如何影响阿拉巴马州癌症风险与生存的数据提取和解释。该框架还通过主题映射（如食物与邻里环境、暴露评估与环境测量方法、工业/有毒物质排放作为暴露源、社会经济环境）来指导，展示这些因素如何影响疾病及长期生存（图2）。
**方法**
**文献检索** 本项范围综述遵循PRISMA-ScR报告清单和Joanna Briggs Institute（JBI）方法。方案于2025年11月在开放科学框架（OSF）注册[25]。一位受过训练的信息专家支持了检索策略。研究人员检索了Medline (PubMed)、Embase (Elsevier)、Scopus (Elsevier)、CINAHL Plus with Full Text (EBSCOhost)和APA PsychINFO (EBSCOhost)数据库，以识别1995年1月1日至2024年12月30日期间发表的同行评审研究。符合条件的研究聚焦于影响阿拉巴马州癌症结局的环境、社会或结构因素。完整文献检索于2025年1月2日进行。研究人员排除了摘要、观点论文或灰色文献以及非英语研究。
**研究选择** 使用Covidence筛选了3556篇文章。去除重复后，由两名团队成员独立审查了1757篇标题和摘要。对328篇文章进行了全文审查，其中216篇符合纳入标准。分歧通过共识解决。PRISMA流程图总结了该过程（图3）。
**纳入与排除标准** 纳入的研究符合以下标准：（1）全文同行评审；（2）陈述了阿拉巴马州居民的结果和发现；（3）涉及适用于患者或参与者生活经历的癌症健康结局（即个体、人群、临床和/或卫生系统层面结局）。研究人员排除了（1）被视为灰色文献的研究，包括学位论文、评论、社论、会议论文集和摘要；（2）未报告适用于患者或参与者生活经历发现的研究（即实验室、动物或细胞研究等）；（3）使用相同数据集且未报告阿拉巴马州居民癌症健康结局新信息的研究。
**数据提取与评估** 数据提取分四个结构化阶段进行。首先，所有研究根据改编的Robison和Hudson框架进行分类：癌症负担、环境风险因素、癌症预防和医疗可及性。协作完成5-6个示例提取以确保一致性。提取的数据包括发表年份、研究目的、人群特征、样本量、研究设计、相关癌症结局、主题和资金来源。独立评审员（NCA, AA, CM, AN, LAW）完成了所有矩阵的数据提取。每项提取由另外两名评审员交叉审查以确保准确性和透明度。应用JBI关键评估清单评估方法学严谨性；但未根据评估分数排除任何研究。通过团队讨论达成最终验证和共识。
**综合** 采用叙事性综合对发现进行整理，以识别环境、社会和结构因素的模式，并利用Robison和Hudson框架强调暴露和医疗可及性如何塑造阿拉巴马州的癌症结局。
**结果**
**研究特征** 21项研究符合本项范围综述的纳入标准。研究特征和方法学质量总结于表1。这些研究跨越二十多年（1995-2024年），涵盖多种癌症类型，包括结直肠癌、宫颈癌、卵巢癌、血液系统恶性肿瘤、黑色素瘤以及多癌种或全州分析。大多数研究采用定量或基于人群的研究设计，使用癌症登记数据、行政数据库或地理空间模型。几项研究采用了定性或混合方法以捕捉社区视角。地理焦点包括阿拉巴马州的城市和农村人群，特别关注黑带地区，该地区历史上以经济困难、医疗可及性有限和癌症负担高为特征。一些研究将阿拉巴马州的结果与邻近的深南部州进行了比较，或考察了工业、环境和社会经济暴露的地区特异性效应。总体而言，这些研究说明了环境、结构和人口因素如何共同影响癌症风险、诊断分期、治疗依从性和生存结局。为进一步将所识别癌症负担的广度置于背景中，表2总结了阿拉巴马州主要癌症类型及其与癌症结局相关的常见环境、社会和结构决定因素。
**研究参与者** 在所审查的研究中，约76%（n=16）仅关注居住在阿拉巴马州的参与者。其余24%（n=5）包括涵盖阿拉巴马州的多州分析，通常涉及黑带地区的县。样本量差异很大。定性研究包括9至145名参与者，而基于人群或登记研究从284到37,864人不等。大多数研究集中在非裔美国人、女性或农村人群。职业队列包括652至3512名工业工人，儿科研究包括被诊断为白血病和其他癌症的儿童和青少年。参与者年龄从幼儿期到老年期不等。
**食物与邻里环境** 阿拉巴马州各地的生活条件显著影响癌症易感性、检测和生存。在12个黑带城市，对61家食品零售店的实地审计显示，零售环境以便利店为主，提供廉价、高热量的食品，而超市和农贸市场稀缺。水果、蔬菜和低脂产品等健康选择有限，健康促进信息很少或不存在[26]。这种稀缺反映了更广泛的结构性限制，其中贫困和有限的交通使饮食成为一种环境暴露形式。社区视角加深了这种理解。在Walker County，居民将高食品成本、缺乏保险和初级医疗基础设施薄弱视为相互关联的健康障碍。癌症、肥胖和糖尿病被视为同一贫困环境的结果[27]。风险认知在社区内存在差异。在Montgomery一个以黑人为主的社区，女性比男性更关注污染及其经济影响，而较低的教育水平与较高的感知风险但较低的行动能力相关[28]。
医疗可及性进一步加剧了这些挑战。深南部农村居民前往肿瘤科服务的距离显著长于城市居民，前列腺癌患者面临最长的通勤距离[29]。这些旅行需求导致治疗延迟和不完整。即使在治疗后，地理因素仍影响结局。接受内镜下黏膜切除术的患者在随访依从性上显示出基于教育和旅行距离的显著差异。旅行距离中等的患者最有可能返回进行结肠镜检查，表明交通、动机和健康素养相互作用以影响依从性[30]。此外，儿科研究强调了地理差异的后果。居住在距离三级医疗中心超过100英里的儿童在诊断后五年内死亡的可能性显著更高。这些县以持续贫困和以黑人为主的人口为特征[31, 32]。对于这些家庭来说，长旅行距离、薄弱的基础设施和有限的当地护理构成了影响生理弹性和治疗连续性的慢性暴露。综合来看，证据描绘了一个阿拉巴马州，其中食物可及性、交通和医疗保健分布与癌症结局紧密交织。
通过Robison和Hudson框架审视，这些发现说明了患者层面因素（如饮食行为、压力和动机）如何与系统层面因素（包括服务可及性、距离和可负担性）相互作用[24]。这种在资源不足系统内的受限能动性造成了累积劣势，其中营养不良增加了基线癌症风险，而有限的可及性损害了癌症诊断、治疗和生存。
**暴露评估与环境测量方法** 第二组研究侧重于改进如何测量环境风险因素并将其与癌症幸存者的结局相关联。通过将排放清单与癌症登记数据整合，研究人员识别出卵巢癌发病率在历史上纸浆和造纸厂排放区域具有特殊的地理聚集性，在具有高水基排放的县发现了统计学上显著的聚集[33]。尽管该分析侧重于癌症发病率而非诊断后结局，但这些暴露评估方法通过识别可能经历累积环境风险的人群，为长期监测、二级癌症预防和居住在历史污染区域的幸存者的资源分配提供信息，从而直接与生存相关[33]。
空间自相关技术表明，癌症和暴露并非随机分布，从而加强了关联的生物学合理性证据。在国家级数据集上进行的分析用于识别东南部的多发性骨髓瘤热点，将当前的癌症模式与累积环境负担联系起来[34]。社会经济和医疗资源指标被纳入基于地理的人群模型，以考察结肠癌发病率和诊断分期的变异。医生数量较少、教育程度较低、贫困率较高（尤其黑人居民中）的县结肠癌发病率更高、晚期诊断更多，这表明医疗可及性和社会经济背景（而非环境暴露）在塑造差异中发挥作用[35]。州癌症登记被证明是即使在人群扰动（如卡特里娜飓风）期间也能估计癌症负担的稳健工具[36]。
空间检测方法也标记了罕见癌症。葡萄膜黑色素瘤的映射揭示了局部聚集，尽管在统计上不具结论性，但仍值得环境调查和社区参与[37]。这些早期信号表明空间分析如何指导针对性调查并支持公众安心。工业暴露研究为这些生态学见解提供了定量深度。累积剂量模型将1,3-丁二烯暴露与白血病风险联系起来，估计了与特定超额风险水平相关的环境浓度[38]。氟化工厂工人的职业队列显示肝胆道癌发病率升高，加强了全身毒性的证据[39, 40]。这些发现表明工作场所数据如何为社区暴露模型提供信息，并将实验室毒理学与增加的癌症风险联系起来。
尽管这些研究显示了环境评估的进展，但挑战依然存在。暴露史往往不完整，潜伏期模糊了时间趋势，混合污染物使独立效应复杂化。尽管如此，登记数据、排放监测和地理空间分析的整合为风险评估提供了坚实基础。在Robison和Hudson框架内，这些方法学进展强调了系统层面因素（如监测基础设施和数据质量）以及提供者层面因素，其中临床医生依赖准确数据来指导风险沟通和后续护理[24]。
**工业/有毒物质排放作为暴露源** 工业塑造了阿拉巴马州大部分环境景观，其健康影响在多项研究中显而易见。地理分析显示，纸浆和造纸作业密集且水基排放高的县卵巢癌发病率升高，将疾病模式与制造业地理分布对齐[33]。对Decatur氟化工厂制造工人的职业队列分析发现，从事高暴露工作的员工膀胱癌死亡率升高，表明与工业工作环境相关的癌症风险增加[39]。这些发现通过对化工厂工人医疗利用模式的分析得到加强，与胶片厂对照组相比，长期高暴露员工恶性肿瘤、良性结肠息肉和选定泌尿系统疾病的就诊率更高[40]。尽管这些就诊数据并未提供癌症风险的确定性测量，但它们突出了与职业性工业有毒物质暴露一致的发病模式。总之，这些研究表明工业设施作为化学暴露的集中来源，使工人和周围社区面临更高的不良癌症相关结局风险。对化学制造工人的职业队列分析发现，在主要模型中，累积1,3-丁二烯暴露与所有白血病之间存在统计学显著关联；然而，对于特定亚型如慢性淋巴细胞白血病，结果在各模型中一致性较差[38]。
癌症暴露不仅是化学性的，也是社会性的。北Mobile County的定性访谈显示，居民和工厂工人承认附近工业活动导致癌症和慢性病风险升高，但由于担心失去稳定的工业就业而避免抗议[41]。经济依赖导致了沉默，将环境不公正嵌入当地文化[41]。提供收入的同一工厂也产生污染物，在健康与生计之间造成冲突。
这些研究将阿拉巴马州的工业走廊呈现为累积风险区，其中有毒排放、职业危害和社会经济脆弱性相交汇。减轻这些风险需要环境修复和社会经济转型，以减少对危险工业的依赖。在Robison和Hudson框架内，工业有毒物质暴露将癌症相关结局与患者层面因素（如与就业相关的风险感知和经济依赖）以及系统层面因素（如职业健康监测和监管监督的差异性）联系起来[24]。
**遗留/历史暴露与血液学结局** 几项研究表明，阿拉巴马州的癌症风险反映了长期积累的环境和职业暴露，其效应在长时间潜伏期后显现。通过暴露-反应模型，Sielken和Valdez-Flores（2015）量化了与累积1,3-丁二烯暴露相关的白血病和淋巴样肿瘤的终生附加风险，模拟了从出生到典型工作寿命期间的环境暴露和职业暴露[38]。该模型强调了即使温和但持续的暴露如何在数十年后转化为超额血液癌风险。作为这种风险建模的补充，对Decatur氟化工厂制造工人的长期随访显示，具有长期高暴露工作史的员工膀胱癌死亡率升高，突出了暴露相关恶性肿瘤的延迟表现[39]。尽管总体癌症死亡率未升高，但超额风险集中在高暴露角色中任职时间长的员工中，与潜伏期驱动效应一致。遗留暴露的进一步证据来自化工厂工人医疗利用模式的分析，其中长期高暴露员工恶性肿瘤、良性结肠息肉和选定泌尿系统疾病的就诊率高于胶片厂对照组[40]。全氟化合物在人体组织和当地生态系统中持续存在，因此健康负担可能在排放下降后长期持续，将当前的发病率与数十年前的工业决策联系起来[42]。
空间分析在人群层面提供了汇聚证据。具有长期纸浆和造纸工业的县显示卵巢癌发病率超额，而多发性骨髓瘤聚集在东南部具有工业和农业化学品使用历史的地区最为显著[33, 34]。这些模式表明遗留污染物在土壤、水和空气中仍具有生物活性。
在那些世代居住和工作在这些地点附近的社区中，环境暴露与财产和文化一同被继承。对于无法搬迁的居民来说，与污染物的持续接触作为一种生命历程暴露，可能与癌症幸存者中与治疗相关的风险重叠。这些发现表明，监测系统应能够追踪数十年的暴露史并将其与当前临床记录联系起来。在Robison和Hudson框架内，遗留暴露反映了癌症相关因素（如长期疾病潜伏期和继发性恶性肿瘤的出现）与系统层面过程（包括长期监测和癌症登记整合）的交汇[24]。对这些延迟毒性效应的识别依赖于持续的提供者意识和准确的患者病史，这些共同使长期幸存者中的早期发病率识别成为可能。
**社会经济环境与癌症发病率** 社会经济剥夺在阿拉巴马州癌症负担中成为最一致的预测因素之一。教育程度较低、贫困率较高、医生数量较少的县结肠癌发病率更高，且远处分期诊断的比例更大，尤其在黑人居民中[35]。贫困也影响癌症患者的生存。在全州儿科队列中，居住在持续儿童贫困县中的青少年和年轻成人（AYA）在诊断后五年内死亡的可能性显著更高。这些儿童主要是黑人、公共保险覆盖，且离三级医疗中心距离远[31]。对这些发现的评论强调，交通不足和贫困的代际性质放大了生存差距，强调物质困境既作为生物应激源，也作为后勤障碍[32]。
定性研究传达了这些结构性不平等的亲身经历。Walker County的居民将治疗费用、缺乏保险以及当地服务质量差视为预防的主要障碍[27]。在结直肠癌监测中，教育程度较高的患者完成术后结肠镜检查的可能性显著更高，表明健康素养和赋权转化为依从性[30]。这些数据揭示了从经济背景到健康行为再到临床结局的连续梯度。
经济匮乏限制筛查，错过的筛查延迟诊断，延迟诊断恶化预后并增加治疗成本，从而延续了不利循环。阿拉巴马州的经济地理强化了这些挑战。依赖低工资工业且面临医院关闭的农村县将旅行和财务负担转嫁给患者。在这些环境中，贫困本身成为一种暴露，塑造了癌症风险和康复。在Robison和Hudson框架内，这些动态说明了患者层面因素（如收入、教育和应对资源）与系统层面因素（包括提供者分布、可负担性和护理连续性）的汇合[24]。当患者脆弱性与系统不足相遇时，发病率加剧。提供者沟通和随访行为进一步调节了这种关系，使患者-提供者-系统三元组成为预防和生存结局的核心。
**种族差异、社区负担与环境风险** 与自我报告的种族和地点相关的因素在几乎所有研究中都表现为癌症风险和生存的相互关联的决定因素。阿拉巴马州黑人居民的结肠癌发病率更高，并且更可能表现为远处分期疾病，即使在调整了县级贫困水平后也是如此[35]。这些发现突显了种族化暴露和系统性障碍的持续性。在HIV阳性黑人女性中，内在动机和感知易感性鼓励了宫颈癌筛查，但这些积极驱动因素被知识不足、交通挑战和低感知风险所抵消，这些因素作为结构和文化障碍阻碍了后续行动[43]。种族差异在儿科肿瘤中也显而易见。被诊断为高危急性淋巴细胞白血病的黑人儿童生存结局比白人同龄人差，尽管保险覆盖和贫困水平相似。这表明了生物学变异、治疗反应差异或提供者偏见的影响[44]。地理和社会经济因素进一步加剧了这些差异。以持续贫困和长旅行距离为特征的县居住着不成比例的黑人儿童，他们面临最高的死亡率[31]。
基于社区的研究提供了对日常生活中这些差异如何被体验的见解。在Montgomery，黑人成年人，特别是女性和教育水平较低者，表达了对邻里污染及其经济后果的高度关注[28]。在Mobile County，少数族裔工人承认疾病率较高，但由于担心危及当地工业就业而避免行动主义[41]。在墨西哥湾沿岸的东南亚移民中，语言障碍和文化规范限制了癌症筛查的接受度，即使风险因素已知[45, 46]。一项关于宫颈癌预防的多州审查得出结论，尽管有国家倡议，但医疗服务不足的种族和族裔群体继续承受着不成比例的疾病负担[47]。
这些发现将不平等描绘为一种层叠暴露，即生物性的、社会性的和环境性的。少数族裔社区面临更多的污染物接触、更少的经济迁移选择以及更少的文化适应医疗服务。通过Robison和Hudson框架解释，种族差异反映了患者层面因素（如文化规范、信任和社会经济约束）、提供者层面因素（包括沟通质量、隐性偏见和文化能力）以及系统层面因素（如服务的地理分布不均、保险不平等和监管执法）的复杂相互作用[24]。肿瘤生物学的差异可能进一步加剧这些差异。有限的患者能动性、可变的提供者响应性和系统性投资不足的相互作用导致了阿拉巴马州种族和族裔群体中观察到的超额发病率，并强调需要整合环境正义与临床改革的、以公平为中心的生存策略。
**讨论**
本项范围综述审视了阿拉巴马州癌症风险与结局的环境、社会和结构决定因素。在2002年至2024年间发表的21项研究中，阿拉巴马州的癌症被证明与地理和历史紧密相连。如表2所总结，多个环境、社会和结构决定因素在多种癌症类型中被一致报告，表明阿拉巴马州的癌症负担是由重叠的多层面因素而非孤立的疾病特异性过程塑造的。该州的工业遗产、持续贫困和种族隔离共同塑造了谁患癌症、在哪个阶段被诊断以及治疗后生存的可能性。当前的讨论通过Robison和Hudson生存框架的组织进行，该框架强调患者、提供者、癌症负担和医疗保健系统等多个影响层面在癌症连续过程中的作用[24]。使用该框架使研究人员能够检查环境暴露、社会决定因素和结构性不平等如何相互交织以塑造阿拉巴马州的癌症结局。
阿拉巴马州的癌症结局反映了环境暴露、社会经济剥夺和结构性不平等的复杂相互作用。在个体层面，患者经历、自我效能、医疗可及性、建成环境和生理因素影响癌症风险和生存。空气污染和食物不安全等环境暴露与心理社会和行为因素相互作用，影响疾病发生和结局。Decatur、Jefferson和Mobile县的工业排放已被与膀胱癌、肝癌和卵巢癌的发病率升高联系起来[33, 39, 40]。国家证据进一步支持这些关联，表明环境空气污染和持久性工业化学品与肺癌和激素介导癌症的风险增加相关[18, 20]。全氟和多氟烷基物质（PFAS）、酚类和对羟基苯甲酸酯等持久性化学品进一步扩展了风险，其生物标志物与女性患黑色素瘤、卵巢癌和子宫癌的更高几率相关[21]。
该州悠久的工业历史，特别是在Jefferson County和北伯明翰，产生了数十年的空气、水和土壤污染，来自钢铁和焦炭生产设施。焦炉排放被公认为人类致癌物，仍然是一个重大关切[48, 49]。ABC Coke工厂、US Pipe and Foundry和Alabama Gas Company等设施已被确认为当地污染的主要来源，2017年报告超过190万磅化学排放，使阿拉巴马州每平方英里有毒物质排放量全国排名第10[50, 51]。这些暴露不成比例地影响已经承受贫困和有限医疗可及性的以非裔美国人为主的社区[7, 52, 53]。
食物和邻里环境也充当间接致癌暴露。在12个黑带城市的审计显示，便利店占主导地位，提供高热量食物，几乎无法获得新鲜农产品[26]。Walker County的居民提到高食品成本、有限保险和稀缺的初级医疗作为障碍[27]。这些发现说明了经济剥夺和薄弱基础设施如何将饮食转化为环境暴露，并得到将“食品沼泽”与肥胖相关癌症死亡率[54]和慢性炎症[55]联系起来的证据的支持。
该框架还强调了感知和自我效能在塑造健康行为中的作用[24]。Gerbi等人（2011）发现Montgomery的非裔美国女性表达了对污染的关注，但缺乏行动资源，而较低的教育水平与宿命论观点相关[28]。这与记录边缘化群体面对慢性暴露时宿命论和感知无助感的文献一致[11, 56]。宿命论降低筛查参与，这不是由于无知，而是由于系统性失权[57]。通过定制教育和基于信仰的外展增强环境健康素养可以加强赋权，这与NIEHS建议[10, 47]和癌症生存框架[58]一致。
地理和可及性进一步加剧了这些挑战。农村居民前往癌症治疗的距离远于城市患者，尤其是前列腺癌患者[29]。居住在持续贫困县且距离三级医疗中心远的儿童经历更高的五年死亡率[31, 32]。阿拉巴马州超过三分之一的县缺乏儿科医生[59]加剧了这一风险。阿拉巴马州黑人居民不成比例地承受物理和社会暴露，包括靠近工业区和有限获取营养食品[35, 47, 60]。Moberg在北Mobile County的民族志说明了经济对工业的依赖如何压制了行动主义[41]。这些重叠的负担构成了生命历程中的累积暴露途径。
Robison和Hudson框架的下一个元素是提供者知识、沟通和倡导。尽管对环境致癌作用的认识日益增加，但将暴露史整合到临床护理中仍然罕见[61]。很少有阿拉巴马州的研究记录临床医生纳入环境数据或咨询，反映了国家层面的差距，即风险很少被纳入电子健康记录或生存工具[62]。Robison和Hudson强调，解决终身风险需要临床医生认识到环境对发病率的贡献，这是一个连接预防和生存的错失机会[24]。提供者沟通和信任同样关键。在Walker County，居民报告了对关于癌症和环境风险的轻率沟通感到沮丧[27]。在HIV阳性非裔美国女性中，尽管有很高的动机，但糟糕的提供者沟通和交通障碍阻碍了宫颈癌筛查[43]。这些发现反映了国家研究，显示基于历史不平等和医疗种族主义的不信任侵蚀了预防和生存项目的参与[52, 63]。提高文化能力和同理心可以加强患者-提供者关系以及对后续护理的依从性[64, 65]。
提供者还充当教育者和倡导者。在阿拉巴马州服务不足的地区，基于信仰的护士和外展导航员提高了筛查率[27, 47]。扩大他们的角色以包括环境和营养风险沟通将把生存护理扩展到预防。国家项目，包括NIEHS合作伙伴关系，表明基于社区的提供者培训改善了对环境风险的识别[10, 66]。在Robison和Hudson框架内，这与教育和资源维度一致，将提供者转变为健康公平的主动推动者[67]。除了临床遭遇，提供者参与基于社区的参与性研究（CBPR）可以放大社区声音并解决数据差距。Cheung等人（2023）证明，地理空间癌症映射与社区参与相结合可以识别局部聚集，为预防策略提供信息[34]。因此，提供者充当社区观察与正规科学之间的桥梁，这是Robison和Hudson设想的生存责任的关键组成部分[24]。
此外，该框架涉及癌症层面，反映了社会和环境暴露的生物学和临床表达，包括发病率、死亡率和治疗结局。在阿拉巴马州，这些结果揭示了慢性暴露、社会经济剥夺和种族化不平等的综合影响。癌症发病率和死亡率在工业、化学和农业暴露汇集的地区最高。纸浆和造纸制造业密集的县报告卵巢癌发病率较高[33]。来自Decatur氟化工厂的职业队列显示膀胱癌和肝癌超额死亡率[39, 40]，与PFAS致癌性一致[13]。白血病风险与累积1,3-丁二烯暴露相关[38]，强调了化学诱导恶性肿瘤的长期潜伏期[42]。这些发现将阿拉巴马州置于国家工业介导癌症风险连续体中[14, 48]。
种族差异放大了癌症负担。黑人居民经历更高的结肠癌和宫颈癌发病率，并且更可能表现为晚期疾病[35, 47, 60, 68]。阿拉巴马州和密西西比州的非裔美国人男性由于诊断延迟和较低的治疗强度，前列腺癌生存率较差[69]，而有色人种儿童即使有保险，白血病结局也较差[44]。这些不平等既反映了生物学易感性，也反映了系统性障碍，如有限的可及性、不信任和提供者偏见[6, 44, 70]。肿瘤行为和生存不仅仅是临床的；它们是暴露和不平等的社会调节表达[71]。生存结局仍然不均衡。面临经济困难的幸存者报告更大的痛苦、更低的生活质量和更低的随访依从性[43, 72]。Desmond等人（2017）发现，南部癌症幸存者在生存护理指标（如身体活动咨询和心理健康转诊）上落后于全国平均水平[73]。这些缺陷强调了需要整合社会和环境维度的癌症特异性生存计划。关于精准生存的新兴研究（Hiatt & Breen, 2018）建议整合环境和基因组数据，为高风险人群定制干预措施[74]。
最后，该框架涉及医疗保健系统层面[24]，其中阿拉巴马州的环境不平等由历史工业化、薄弱的政策执法和医疗基础设施的长期投资不足所维持。从Jefferson County到Mobile的工业走廊显示了经济对危险工业的依赖如何限制了改革[41, 75]。持续排放和数十年的土壤与水污染表明政策失败如何转化为健康差异[76]。类似于路易斯安那州的“癌症巷”，阿拉巴马州的工业地理反映了国家模式，即种族和贫困预测靠近污染物的程度[77,78,79]。
社会经济剥夺加剧了这些弱点。医生较少、教育程度较低和贫困率较高的县经历更晚期的诊断和更高的死亡率[35]。持续贫困与政治声音减少相关，限制了倡导清洁或医疗扩展的能力[31, 32]。医院关闭和长旅行距离加剧了治疗不连续性[29, 80]。这些结构性缺陷体现了Robison和Hudson的“能力”构念，即系统减轻累积风险的能力，或缺乏能力[24]。
**环境风险作为生存护理关切**
尽管环境风险经常在癌症发病率和死亡率方面被讨论，但本综述的发现表明，这些暴露也对生存护理和长期结局具有重要影响。越来越多的证据表明，环境和基于地点的暴露不仅影响癌症发展，还影响治疗负担、合并症、复发风险、生活质量和生存轨迹[81, 82]。居住在环境负担重或资源有限的社区的幸存者可能通过持续暴露于污染物、减少健康环境的可及性以及持续护理和健康促进行为的障碍而经历累积劣势。
环境风险可能通过多种途径塑造生存。慢性暴露于空气污染和环境污染物与炎症、心肺疾病和其他慢性病相关，这些可能使癌症恢复和生存结局复杂化[83, 84]。考虑到本综述纳入的多项研究中观察到的高合并症负担，这些关切尤其相关。此外，农村和社会经济弱势社区通常面临医疗基础设施、健康食品环境、身体活动资源和专科生存服务的有限可及性，所有这些影响长期生存护理和健康结局[85, 86]。
环境负担与结构性劣势的重叠在阿拉巴马州尤为重要，那里持续贫困、农村性和医疗劳动力短缺与环境暴露和癌症差异相交汇。来自深南部的证据表明，经历高癌症负担的社区也面临交通障碍、有限的预防保健可及性和受限的社区资源[87]。这些因素可能损害对后续护理、监测、晚期和长期效应管理以及治疗后慢性病管理的依从性。环境背景也可能通过行为途径影响生存。食品环境和邻里条件塑造饮食行为、身体活动和其他与复发和慢性病负担相关的可修改风险因素[88]。因此，生活在服务不足社区的幸存者可能在治疗结束后仍面临增加不良生存结局脆弱性的条件。
总体而言，这些发现支持对生存护理的更广泛概念化，其中环境和结构性条件被识别为生存经历的一部分，而非外部背景因素。这种解释与强调监测、长期和晚期效应管理、健康促进、护理协调和以患者为中心的生存结局的高质量癌症生存护理框架一致[89]。在阿拉巴马州，环境风险经常与农村性、贫困和医疗可及性限制重叠，将环境风险评估整合到生存护理中可能有助于识别处于不良结局更大风险的幸存者，并指导更具情境响应性的后续护理。这些关系在图4中概念性地说明，该图改编自Nekhlyudov及其同事（2019）提出的生存护理框架原则，以将环境、社会和结构决定因素对阿拉巴马州癌症结局和生存的影响置于背景中[89]。
在所有层面，阿拉巴马州的生存反映了由环境暴露、社会经济劣势和结构性不平等塑造的累积负担。这些相互关联的决定因素影响癌症风险、治疗可及性和依从性、生存护理以及长期生活质量。应对这些挑战需要多层面策略，加强环境健康素养，改善环境暴露评估在临床和生存护理中的整合，扩大支持性服务的可及性，并解决导致癌症连续过程中差异的结构性障碍。未来研究应优先考虑以生存为导向的方法，整合环境、社会和临床数据，以更好地了解基于地点的暴露如何影响高负担人群的长期癌症结局和生存经历。
**对政策、实践和研究的启示**
政策改革必须弥合环境法规、医疗基础设施和社会正义之间的差距。将阿拉巴马州癌症登记与有毒物质释放清单（TRI）数据整合可能实现新兴聚集的实时识别[90]。州级累积风险评估和环境公平筛查的强制要求将与NIEHS和EPA指南一致[10, 91]。对清洁水、空气质量监测和农村医疗基础设施（特别是远程肿瘤学[92]）的投资将有助于减少暴露和可及性不平等。财务障碍延续不平等。幸存者和家庭面临交通、药物和持续护理的巨大自付费用，导致财务毒性[5]。确保全面保险覆盖和财务导航服务的政策可以缓冲这些负担，将生存强化为医疗和社会责任。结构性种族主义仍然是一个根本决定因素。正如Krieger和Bullard所论证[56, 93]，不平等的权力关系决定了谁承担环境风险，谁受益于保护。阿拉巴马州靠近工业区、以黑人为主的社区面临更高的暴露和更弱的执法，证实了环境正义与癌症预防和生存公平密不可分。
临床医生应将环境和社会筛查纳入肿瘤学和初级保健工作流程。生存护理计划需要解决暴露减少、营养、交通和心理健康支持，与深南部生存建议一致[73]。基于社区的参与性研究（CBPR）模型，如Theresa及其同事（2011）所使用的，赋权居民参与数据收集和倡导[87]。基于信仰的联盟也在服务不足地区显示了在外展和教育方面的前景[27]。在儿科和肿瘤学专家稀缺的地区，扩展远程肿瘤学网络至关重要[92]。
未来研究应整合地理空间暴露数据、生物标志物和临床结局，以建立PFAS和其他致癌物的剂量-反应关系。纵向队列，如南部社区队列研究（SCCS），为检查基因-环境相互作用提供了模型[94]。实施研究应评估环境政策干预（如排放控制或改善食品可及性）是否降低癌症发病率或死亡率。气候韧性指标也应被纳入，认识到洪水和热浪可以动员污染物并扰乱护理服务[95]。
**更广泛的相关性和可转移性**
阿拉巴马州的环境癌症负担反映了墨西哥湾沿岸、阿巴拉契亚和中西部工业区的区域不平等。肯塔基州和西弗吉尼亚州的煤灰暴露以及密歇根州的重金属污染揭示了从遗留工业到健康差异的相似途径[78, 96]。阿拉巴马州在地理空间映射、社区参与和正义框架方面的整合为其他州提供了可复制的模型。这些见解与2023年国家癌症计划[97]和EPA EJScreen优先事项一致，这些优先事项将癌症预防与环境及气候政策联系起来[91]。没有环境公平，就无法实现健康公平。
**局限性与未来方向**
所审查的证据在设计和方法严谨性上各不相同；大多数研究是生态学性质的，限制了因果推断。PFAS和丁二烯的暴露测量不完整，社区驱动的研究仍然稀缺。未来研究应追求纵向队列关联、参与式设计以及气候韧性指标的整合。认识到洪水、热浪等环境扰动可以动员污染物并中断护理至关重要[98]。环境科学家、肿瘤学家和政策专家之间的跨学科合作对于将证据转化为预防至关重要。
**结论**
所审查的证据表明，阿拉巴马州的癌症结局由环境、社会和结构因素的复杂相互作用塑造。工业污染、食物不安全、医疗稀缺和种族不平等汇聚，形成了累积脆弱性的格局。在Robison和Hudson的框架[24]内，患者行为、提供者能力和系统结构作为生存的相互关联的决定因素运作。因此，实现公平需要协调的修复、公平的基础设施、文化适应的护理以及稳健的生存规划。地点不仅仅是健康发生的地方；它本身就是健康的一个决定因素。共同推进环境正义和癌症预防对于缩小阿拉巴马州的癌症差距并在整个深南部实现公平结局至关重要。
