《International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics》：Acute toxicity and quality of life with stereotactic body radiotherapy versus conventional fractionated intensity-modulated radiotherapy to the prostate and pelvis in high-risk prostate cancer (SRAM): A randomized phase II trial
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**目的**
立体定向体部放疗（SBRT）用于高危前列腺癌（HR-PC）的前列腺和盆腔照射可能缩短治疗时间，但与常规分割调强放疗（IMRT）相比，急性毒性和生活质量（QoL）结局仍不确定。研究人员报告了一项随机II期试验的急性毒性和早期QoL结局。
**目的**
立体定向体部放疗（SBRT）用于高危前列腺癌（HR-PC）的前列腺和盆腔照射可能缩短治疗时间，但与常规分割调强放疗（IMRT）相比，急性毒性和生活质量（QoL）结局仍不确定。研究人员报告了一项随机II期试验的急性毒性和早期QoL结局。
**方法**
在2019年至2024年间，121例淋巴结阴性HR-PC患者被随机分配至SBRT组（前列腺每周5次、每次40 Gy，精囊36.25 Gy，盆腔25 Gy）或IMRT组（每日38次、共76 Gy：前列腺和盆腔50 Gy，随后前列腺加量26 Gy），并联合雄激素剥夺治疗（18–24个月）。主要终点是放疗期间或治疗结束后120天内发生的急性≥2级胃肠道（GI）或泌尿生殖（GU）毒性（CTCAE v4.0）。次要终点包括患者报告结局（扩展前列腺癌指数综合问卷、国际前列腺症状评分[IPSS]）。
**结果**
基线特征均衡（中位年龄72岁；49.6%前列腺特异性抗原≥20 ng/mL；69%Gleason评分≥8）。SBRT组急性≥2级GI毒性发生率为8.3%，IMRT组为39.0%（p < 0.0001）；≥2级GU毒性发生率分别为23.3%和36.1%（p = 0.126）。IMRT组有1例3级腹泻；未观察到≥3级GU事件。1个月时，IMRT组的肠道QoL下降幅度（?10.4）大于SBRT组（?1.9；p = 0.0008），泌尿域下降幅度也更大（?11.3 vs. ?7.5）。1周时，SBRT组的IPSS和QoL恶化程度小于IMRT组（+4.55 vs. +7.49，p = 0.062；QoL p = 0.029）。
**结论**
每周一次的前列腺和盆腔SBRT显著降低了急性GI毒性，并提供了与IMRT相当的GU安全性，早期患者报告结局支持这一结果。这些发现将SBRT的证据扩展至HR-PC的盆腔照射情境，并支持III期试验的开展。
**论文解读文章**
**研究背景与问题**
前列腺癌是全球男性中最常见的非皮肤恶性肿瘤，高危前列腺癌（HR-PC）约占新发病例的15–20%，复发、转移和死亡风险较高。当前标准治疗是外照射放疗联合长期雄激素剥夺治疗（ADT）。III期POP-RT试验证实，选择性全盆腔放疗较单纯前列腺照射可改善生化无病生存，因此盆腔照射在该人群中具有重要地位。同时，大分割放疗已成为常规分割的循证替代方案，而立体定向体部放疗（SBRT）作为超分割方法（≤5次）被广泛研究。III期PACE-B试验证实了单纯前列腺SBRT的安全性和有效性，但该试验排除了盆腔淋巴结照射，导致盆腔照射SBRT的数据有限。早期研究如SATURN、FASTR、SPORT和5STAR试验评估了盆腔SBRT，但结果不一，且缺乏随机对照比较。国际SHARP联盟汇总了多项单臂II期研究，证实了盆腔SBRT的肿瘤学安全性，但缺乏随机对照。为填补这一空白，研究人员设计了SRAM试验（NCT03938649），这是一项随机II期研究，直接比较盆腔照射SBRT与常规分割调强放疗（IMRT）在HR-PC中的急性毒性和早期生活质量（QoL）结局。
**研究内容与结论**
SRAM试验在2019年至2024年间于一家三级癌症中心进行，共纳入121例淋巴结阴性HR-PC患者，随机分配至SBRT组（前列腺每周5次、每次40 Gy，精囊36.25 Gy，盆腔25 Gy）或IMRT组（每日38次、共76 Gy：前列腺和盆腔50 Gy，随后前列腺加量26 Gy），所有患者均接受18–24个月的ADT。主要终点是放疗期间或治疗结束后120天内发生的急性≥2级胃肠道（GI）或泌尿生殖（GU）毒性（CTCAE v4.0）。结果显示，SBRT组急性≥2级GI毒性发生率显著低于IMRT组（8.3% vs. 39.0%，p < 0.0001），而≥2级GU毒性无显著差异（23.3% vs. 36.1%，p = 0.126）。患者报告结局（EPIC和IPSS）与医生评估的毒性一致，SBRT组在1周和1个月时的肠道QoL下降更小，且IPSS QoL评分在1周时更优。这些结果表明，每周一次的前列腺和盆腔SBRT显著降低了急性GI毒性，GU安全性相当，且早期患者报告结局支持其临床可行性。该研究发表在《International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics》上，将SBRT的证据扩展至HR-PC的盆腔照射情境，并支持III期试验的进一步验证。
**主要关键技术方法**
研究采用随机、开放标签、II期对照设计，样本来自香港威尔斯亲王医院。关键方法包括：基于CT模拟定位和磁共振靶区勾画，采用容积旋转调强放疗（VMAT）技术；SBRT组前列腺靶区计划靶体积（PTV）边界为5 mm（后缘3 mm），盆腔PTV边界为5 mm；IMRT组前列腺PTV边界为10 mm（后缘6 mm），盆腔PTV边界为5 mm。每日锥形束CT和 fiducial markers 引导治疗，6D床校正可选。直肠间隔器未使用。主要终点评估采用CTCAE v4.0，患者报告结局采用EPIC和IPSS问卷。
**研究结果**
**急性毒性（Acute toxicity）**
主要终点分析显示，SBRT组急性≥2级GI毒性发生率为8.3%，显著低于IMRT组的39.0%（p < 0.0001）。最常见GI事件为腹泻和直肠炎，仅IMRT组出现1例3级腹泻。≥2级GU毒性在SBRT组为23.3%，IMRT组为36.1%，差异无统计学意义（p = 0.126），未观察到≥3级GU事件。多数症状在治疗开始后4周内出现，并在12周内逐渐缓解。
**EPIC结局（EPIC outcomes）**
患者报告QoL结果与医生评估一致。1个月时，IMRT组泌尿域评分下降更明显（平均变化?11.3 vs. SBRT组?7.5），3个月时部分恢复且组间差异不显著。1周时，IMRT组肠道域评分下降显著大于SBRT组（平均得分85.2 vs. 93.7，p = 0.0002）。临床有意义下降阈值分析显示，1周时IMRT组62%患者肠道域下降≥5分，SBRT组为29%；泌尿域下降≥2分的比例分别为77%和58%。
**IPSS结局（IPSS outcomes）**
IPSS结果与EPIC泌尿域一致。1周时，IMRT组IPSS总分平均增加7.49，SBRT组增加4.55（p = 0.062），IPSS QoL评分在1周时显著更优（p = 0.029）。3个月时，两组均接近基线水平。
**讨论与结论**
讨论部分指出，SRAM是首个直接比较HR-PC患者盆腔SBRT与IMRT的随机试验，结果证实SBRT显著降低急性GI毒性，且GU安全性相当。这一发现扩展了PACE-B试验的证据，填补了盆腔照射SBRT的随机数据空白。与既往研究（如SATURN、FASTR、SPORT）相比，SRAM中较低的GU毒性可能归因于每周一次的分割方案、现代图像引导技术和患者良好的基线泌尿功能。SBRT治疗总时间较短（约5周 vs. 7.5–8周），较长分次间隔可能促进正常组织修复，减少累积性炎症。此外，SBRT与IMRT在PTV边界上的差异（SBRT前列腺边缘更小）可能部分解释GI毒性降低，但并非唯一因素，因为盆腔淋巴结边界相同。研究还强调，急性毒性可能预示晚期并发症，但需长期随访。结论翻译如下：SRAM随机II期试验表明，每周一次的前列腺和盆腔SBRT显著降低了急性GI毒性，并提供了与常规分割IMRT相当的GU安全性。这些发现将支持单纯前列腺SBRT的证据扩展至盆腔照射情境，突出了五分割每周方案的高效性和患者便利性，并提示盆腔SBRT作为HR-PC治疗策略的前景。长期随访和正在进行的III期试验将确定盆腔SBRT能否成为新的标准治疗。
