《Internet Interventions》：Ethnocultural differences in symptom change, engagement, and adherence in internet-delivered cognitive behavioral therapy: A secondary analysis of a healthcare-embedded longitudinal study
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背景：互联网认知行为疗法（iCBT）是一种可扩展的方法，用于解决心理健康治疗缺口。其对于多元文化族裔背景人群（PDEGs）的有效性由于在研究和常规护理中持续代表性不足而仍不确定。目的：本二次分析探讨了在医疗嵌入式iCBT项目中，症状变化、参与度和依从性的文化族
背景：互联网认知行为疗法（iCBT）是一种可扩展的方法，用于解决心理健康治疗缺口。其对于多元文化族裔背景人群（PDEGs）的有效性由于在研究和常规护理中持续代表性不足而仍不确定。目的：本二次分析探讨了在医疗嵌入式iCBT项目中，症状变化、参与度和依从性的文化族裔差异，以及参与度或依从性是否中介了治疗结果中的文化族裔差异。方法：分析了从加拿大萨斯喀彻温省在线治疗单元（OTU）接受指导性iCBT治疗抑郁和焦虑的2604名成人的数据（2020年2月至2021年12月）。研究人员将参与者分类为白人（n=2281）或PDEGs（n=323；多个文化族裔亚组）。参与度指标包括登录次数、治疗师消息和电话联系。依从性指标包括完成的课程数、项目完成情况（≥4个课程）和每周问卷提交。使用患者健康问卷-9（PHQ-9）和广泛性焦虑障碍量表-7（GAD-7）评估抑郁和焦虑。使用回归和混合效应模型比较各组结果，控制年龄、数据集和基线症状。进行了探索性中介分析。结果：两组在抑郁和焦虑方面均表现出显著改善，症状改善无差异。参与度相当。然而，PDEGs完成项目的可能性较低。中介分析未显示参与度或依从性解释了结果差异。结论：研究人员的发现未表明白人参与者和PDEGs在症状改善或参与度上存在差异，尽管由于亚组规模较小而进行的聚合可能掩盖了亚组特异性差异。适度的依从性差异和PDEGs代表性不足突出了进一步研究的必要性，以理解项目完成和公平获取iCBT的障碍。
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**论文解读：文化族裔差异在互联网认知行为疗法中的症状变化、参与度与依从性——一项医疗嵌入式纵向研究的二次分析**
**研究背景与问题**
全球焦虑和抑郁障碍负担持续上升，亟需可扩展的心理健康干预措施。数字心理健康干预（DMHI），尤其是互联网认知行为疗法（iCBT），作为低门槛、可扩展的治疗方法，已被广泛研究。然而，尽管iCBT在一般人群中有效，对于多元文化族裔背景人群（PDEGs）的有效性仍不确定，因为PDEGs在研究和常规护理中持续代表性不足。既往证据显示，心理健康护理需求未满足的情况在少数族裔中尤为突出，加拿大等地存在显著的文化族裔差异，且结构性障碍影响公平获取。尽管PDEGs和白人个体对DMHI的接受意愿相似，但实际参与率较低，例如在萨斯喀彻温省，PDEGs在iCBT使用者中仅占约10%，而其在全省人口中占比约32%。此外，关于文化族裔在参与度和依从性上的差异，现有研究结果不一致。有的研究报告PDEGs完成的模块数显著少于白人，而另一些未发现显著差异。文化适应干预的有效性证据也有限且不一致。因此，明确参与度和依从性在塑造文化族裔治疗结果差异中的作用成为研究重点。本研究旨在探讨在医疗嵌入式iCBT项目中，PDEGs与白人参与者在症状变化、参与度和依从性上的差异，以及这些差异是否中介了治疗结果的不同。
**研究方法与结论**
本研究为一项二次分析，数据来源于加拿大萨斯喀彻温省在线治疗单元（OTU）实施的“Wellbeing Course”iCBT项目，该项目整合于常规医疗保健中，并遵循学习型健康系统（LHS）框架。研究对象为2020年2月至2021年12月期间加入项目并完成基线评估的2604名成人，其中2281人（88%）自我报告为白人，323人（12%）为PDEGs。PDEGs亚组包括第一民族、因纽特人、梅蒂人（167人）、亚洲人（45人）、其他（36人）、南亚人（27人）、黑人（18人）、拉丁美洲人（17人）和中东人（13人）。主要评估工具为患者健康问卷-9（PHQ-9）和广泛性焦虑障碍量表-7（GAD-7）。研究采用线性混合效应模型、逻辑回归、广义线性混合效应模型（GLMM）以及基于协方差分析（ANCOVA）的中介分析，控制了年龄、数据集和基线症状严重程度。该研究表明，PDEGs与白人参与者在症状改善上无显著差异，但PDEGs在程序完成率和每周问卷提交依从性上略低，且这些差异未被参与度或依从性指标所中介。论文发表在《Internet Interventions》。
**主要关键技术方法**
研究采用以下核心技术方法：（1）**线性混合效应模型**：用于分析从基线（T0）到第8周（T2）的PHQ-9和GAD-7症状轨迹，纳入周数、族裔及其交互作用作为固定效应，并设置参与者水平的随机截距和随机斜率。（2）**逻辑回归和广义线性混合效应模型**：用于评估程序完成（≥4个课程）的二元依从性指标以及每周问卷提交的纵向依从性轨迹。（3）**基于ANCOVA的中介分析**：通过R的mediation包实现，将五个参与度指标（登录天数、登录次数、发送消息数、接收消息数、电话通话数）和三个依从性指标（提交问卷周数、程序完成、完成课程数）作为单一中介变量，评估其对族裔与治疗结果之间关系的间接效应。样本队列来源于加拿大萨斯喀彻温省OTU项目。
**研究结果**
**3.2.1 症状变化比较 (RQ1.1)**
通过线性混合效应模型分析，调整了年龄、数据集和基线症状后，结果显示：抑郁（PHQ-9）和焦虑（GAD-7）症状在8周iCBT期间均显著下降（周数主效应均p<.001）。族裔主效应（PHQ-9: b=0.10, p=.46；GAD-7: b=0.08, p=.58）和族裔×周数交互作用（PHQ-9: b=0.01, p=.86；GAD-7: b=0.06, p=.22）均不显著，表明两组症状改善率无差异。临床显著改善分析也支持这一结论。
**3.2.2 参与度和依从性比较 (RQ1.2)**
调整后的参与度比较显示：PDEGs发送给治疗师的消息数少于白人（调整后平均差异=-0.7, 95%CI [-1.0, -0.4]），但电话通话次数略多（调整后平均差异=0.2, 95%CI [0.02, 0.4]）。登录天数、登录次数和接收消息数无显著差异。在依从性方面，PDEGs完成程序（≥4个课程）的概率低于白人（69.3% vs. 63.2%；调整后差异=-6.1个百分点, 95%CI [-11.6, -0.7]），且完成课程数略少（调整后差异=-0.35个课程, 95%CI [-0.56, -0.14]）。每周问卷提交率的广义线性混合效应模型显示：周数主效应（OR=0.64, 95%CI [0.60, 0.68]）和族裔主效应（OR=0.61, 95%CI [0.47, 0.78]）均显著，且族裔×周数交互作用显著（OR=0.79, 95%CI [0.68, 0.92]），表明PDEGs的依从性随时间下降更快，至第8周时预测提交概率约为50%，白人约为70%。
**3.3 中介分析 (RQ2)**
基于ANCOVA的中介分析，分别以第8周PHQ-9和GAD-7为结果，以参与度和依从性指标为中介变量。在完整案例和多重插补模型中，所有参与度指标（登录天数、登录次数、发送消息、接收消息、电话通话）和依从性指标（提交问卷周数、程序完成、完成课程数）的间接效应（ACME）均接近0且95%CI包含0，表明参与度和依从性未显著中介族裔差异对治疗结果的影响。
**3.4 额外分析**
探索性亚组分析显示，与白人相比，第一民族、因纽特人和梅蒂人的症状水平略高，参与度和课程完成略低；亚洲人的症状水平略低。其他亚组差异较小，置信区间较宽。
**讨论与结论**
讨论部分强调，研究结果表明白人参与者和PDEGs在症状改善上相当，这与既往一些研究一致。PDEGs在依从性上（尤其是每周问卷提交）存在较小但一致的差异，且这种差异随时间扩大。中介分析未发现参与度或依从性指标解释治疗结果差异的证据，这可能表明iCBT对中等程度的参与变化具有韧性，或定性参与方面（如治疗联盟）更为关键。此外，PDEGs在样本中的比例（12%）低于其在萨斯喀彻温省人口中的比例（约17%第一民族、因纽特人、梅蒂人加14.4%其他族裔），提示可能存在选择偏差。研究还讨论了结构性障碍（如语言能力、数字素养、信任问题）可能影响PDEGs的初始参与，导致纳入的PDEGs可能是相对优势的亚组。
**研究结论部分翻译：**
总之，对于能够获取并开始接受治疗师指导的iCBT的PDEGs，他们似乎可以获得与白人参与者相当的益处，这与该选择性临床样本中的结果一致。然而，由于亚组规模较小导致PDEGs作为合并组分析，这一发现应谨慎解释，因为聚合可能掩盖了亚组特异性差异。此外，PDEGs的代表性不足表明可能存在选择偏差，提示研究结果可能主要适用于那些能够获取并开始iCBT的人群。尽管研究人员未发现参与度或症状改变方面存在显著的文化族裔差异，但PDEGs完成的课程较少。初步的探索性亚组分析表明不同文化族裔群体间存在一些变异，但亚组样本量较小限制了解释。未来研究应纳入情境信息（如语言能力、移民史、结构性限制）以及定性或过程导向的测量，以更好地理解特定文化族裔群体中的获取和持续参与。文化适应iCBT的努力可能因此需要不仅针对内容，还要针对项目结构和长度。最后，解决初始参与和持续参与的障碍，对于确保DMHI减少而非扩大心理健康差异至关重要。
