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背景：目前尚不清楚COVID-19大流行后心力衰竭(HF)患者是否存在残留影响。目的：探讨2018年3月至2024年5月期间HF相关的医疗利用与结局。方法：研究人员开展回顾性队列研究，采用中断时间序列(ITS)比较大流行前（2018年3月12日—2020年3月
背景：目前尚不清楚COVID-19大流行后心力衰竭(HF)患者是否存在残留影响。目的：探讨2018年3月至2024年5月期间HF相关的医疗利用与结局。方法：研究人员开展回顾性队列研究，采用中断时间序列(ITS)比较大流行前（2018年3月12日—2020年3月11日）、大流行中（2020年3月12日—2023年5月11日）及大流行后（2023年5月12日—2024年5月11日）HF患者的月度死亡率、住院率、急诊科(ED)就诊率和门诊就诊率，并针对年龄、性别、社会经济地位、合并症负担、季节性和大流行前趋势进行调整。结果：尽管三个时期的 demographics 和合并症相似（大流行前66,782例，大流行中77,473例，大流行后82,072例），但在大流行期间及大流行后到ED就诊或住院的HF患者，其加拿大分诊 acuity 评分(CTAS)比大流行前更严重（均P < 0.001）。在中位随访2.9年（IQR：1.1–5.9年）中，经协变量和大流行前趋势调整后，大流行期间及大流行后的全因住院率（发生率比IRR：0.83 [95% CI：0.81–0.86] 和 0.81 [0.78–0.84]）和全因ED就诊率（0.81 [0.78–0.84] 和 0.84 [0.80–0.89]）均显著降低（ITS P = 0.001 和 0.005）。大流行后非COVID死亡率较低（IRR 0.58 [0.53–0.63]），但ITS分析显示这与大流行前趋势无显著偏离（P = 0.79）。结论：大流行期间观察到的住院率和ED就诊率下降在大流行后持续存在，就诊严重程度增加，而非COVID死亡率的下降与大流行前趋势一致。
研究背景方面，心力衰竭(HF)是全球范围内导致死亡和疾病负担的主要原因之一，在COVID-19大流行暴发前，大多数地区的年龄调整HF发病率和预后似乎正在改善。然而多项研究表明，2020年3月至2022年秋季期间，COVID-19大流行与HF住院率下降但病例严重程度及住院患者院内死亡率上升相关。目前尚不清楚HF门诊患者的管理模式和结局在大流行期间是否受到同样深远的影响，以及大流行后门诊与住院患者的模式是否恢复到疫情前趋势，这一问题尚未明确。此外，许多国家在COVID-19大流行开始后出现的超额死亡率尚未完全恢复到疫情前水平，尤其是心血管疾病领域。学界推测大流行可能因对医疗系统的影响（包括临床医生倦怠、持续的劳动力短缺、诊断检测和手术积压）、2020年至2023年期间预防性护理延迟的累积影响，以及患者生活方式和健康寻求行为的持续改变，而对心血管健康产生长期负面后遗症。世界卫生组织于2023年5月5日宣布COVID-19公共卫生紧急事件结束。研究人员设计本研究旨在探讨2018年3月至2024年4月期间加拿大阿尔伯塔省（拥有全民可及、公共资助的医疗系统，约500万人无服务点收费且完整捕获所有医疗交互）HF患者的资源利用（门诊就诊、急诊科(ED)就诊和住院）及死亡率，具体比较大流行前（2018年3月—2020年2月）、大流行中（2020年3月—2023年4月）及大流行后（2023年5月—2024年5月）的门诊、ED、住院利用率和死亡率趋势。该研究发表在《JACC: Advances》。研究人员得出核心结论为：大流行期间观察到的HF患者住院率和ED就诊率下降在大流行后持续存在，就诊严重程度增加，而非COVID死亡率的下降与大流行前趋势一致；非COVID死亡率的下降在调整协变量和大流行前趋势后与预期无显著差异，但大流行期间及之后在家中死亡的比例更高。这一发现表明HF领域在指南导向药物治疗（包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)）应用增加的背景下，死亡率轨迹未出现预期的大流行负面残留效应，但医疗利用模式的持续变化（急性与门诊就诊减少、居家死亡比例上升）值得进一步关注，对优化后疫情时代HF长期管理具有重要意义。
为开展研究，研究人员主要采用以下关键技术方法：基于加拿大阿尔伯塔省2002年4月1日至2024年5月11日5个行政健康数据库（加拿大卫生信息研究所出院摘要数据库、国家门诊护理报告系统、医疗保健提供者索赔数据库、阿尔伯塔省省级实验室数据库、阿尔伯塔省医疗保健保险登记处），通过唯一医疗保健编号确定性链接构建动态回顾性队列，纳入≥18岁、注册阿尔伯塔省医疗保健保险计划、符合国际疾病分类(ICD)验证定义的HF成人患者（排除军人、被监禁者等），区分大流行前、中、后三期；采用中断时间序列(ITS)回归与自回归积分移动平均(ARIMA)模型分析月度事件率轨迹，评估结构转变，调整年龄、性别、查尔森合并症指数(CCI)、社会经济地位、季节性及自相关；计算发生率比(IRR)与95%置信区间(CI)比较各期事件率，采用Pearson卡方检验比较加拿大分诊与急迫度量表(CTAS)评分分布，使用SAS 9.4进行统计建模，以P < 0.05为显著性标准，并通过增广迪基-富勒检验、Ljung-Box Q统计量验证平稳性与残差自相关。
研究结果部分，各小节结论如下：
基线人口统计学与医疗利用（Pre-, Intra-, and Post-Pandemic in Albertan Adults With Heart Failure）：三个时期起始队列规模分别为59,753、66,786、77,485例，HF点患病率从大流行前1.8%升至大流行后2.1%，新诊断HF月发病率稳定在约900至1,100例；年龄、性别、农村居住比例、查尔森合并症指数(CCI)分布相似，但大流行中（28.6%）与大流行后（29.9%）到ED或住院患者中CTAS评分属最严重两类的比例显著高于大流行前（25.1%，均P < 0.001）。
月度事件率与发生率比（Monthly event rates and incidence rate ratios）：全因月度死亡率大流行中无显著差异，大流行后显著低于大流行前（IRR 0.92 [0.87–0.98]）；非COVID死亡率大流行中（IRR 0.94 [0.91–0.98]）与大流行后（IRR 0.89 [0.85–0.93]）均显著下降；全因与HF特异性住院率、ED就诊率大流行中及大流行后均显著低于大流行前（如全因住院率大流行中IRR 0.83 [0.81–0.86]，大流行后0.81 [0.78–0.84]）；全因与HF特异性门诊就诊率（含虚拟与面对面）大流行中与前期稳定，大流行后显著下降（全因IRR 0.81 [0.77–0.85]），虚拟就诊下降幅度大于面对面；上述模式在首发HF患者中幅度更大，男女变化趋势相似且无显著交互作用。
调整协变量的中断时间序列分析（Interrupted time series analyses, adjusted for covariates）：ITS证实大流行期间全因住院率（IRR 0.83）、HF特异性住院率（IRR 0.82）及全因ED就诊率（IRR 0.81）的降低在调整协变量、季节性及大流行前趋势后仍显著（P = 0.001、0.02、0.005）；大流行后上述率仍低于大流行前，但ITS显示与大流行前预测轨迹无显著水平变化（P = 0.18、0.24、0.63）或斜率变化；非COVID死亡率下降与大流行前趋势无显著差异（大流行中P = 0.65，大流行后P = 0.79）；大流行中（16.0%）与大流行后（14.6%）在家死亡比例高于大流行前（12.1%），多变量逻辑回归显示时期（大流行中较前期高22%、大流行后高11%）与男性性别（较女性高37%）是主要预测因子；门诊就诊率大流行后与前期比较的 crude 显著下降在调整ITS中因月度变异性无统计学意义（P = 0.13、0.65），ARIMA与敏感性分析确认结果稳健。
讨论部分总结：研究人员发现大流行前HF患者住院、ED及门诊就诊的下降趋势在大流行期间及之后加速，但就诊严重程度（CTAS评分）更高；非COVID死亡率在大流行中及之后较低，但调整协变量与大流行前趋势后与预期无显著差异，而在家死亡比例升高。结果与部分认为大流行后心血管死亡率持续升高的早期数据看似矛盾，可能源于三点：一是聚焦HF而非所有心血管疾病，过去十年HF疾病修饰疗法（如ARNI、SGLT2i）在阿尔伯塔省近五年公费覆盖并处方增加，显著降低住院与死亡；二是可能存在幸存者偏倚（重症HF更易感染COVID-19并死亡，队列后期年龄与高CCI比例略降，首发HF的IRR幅度更大），或病例捕获变化（如生物标志物与影像更早诊断轻型HF）。美国715家医院分析支持该发现：2024年第一季度病例组合指数高于2019年第四季度，但风险调整住院死亡率更低，提示回到大流行前改善轨迹。就诊与门诊下降可能反映加拿大疫情期间及后持续恶化的医疗可及性问题（临床人力短缺、倦怠、患者回避面对面就诊）。此前研究显示大流行中虚拟与面对面混合门诊未负面影响HF随访、处方或短期结局，但实验室监测与筛查活动减少，虚拟就诊可能导致监测不足，不良效应可能延迟，需持续研究。研究局限包括使用行政数据无临床笔记、影像、用药与实验室数据，无法完全捕获HF严重度或区分射血分数降低HF(HFrEF)与射血分数保留HF(HFpEF)；非COVID死亡定义基于省级登记中SARS-CoV-2阳性PCR检测30天内死亡，未涵盖居家检测，低估院外COVID相关死亡；无法区分死因是否为HF，但ED、住院、门诊HF诊断采用验证定义。结论为：阿尔伯塔省HF患者大流行前住院、ED、门诊接触下降趋势在大流行期间及之后持续，2023年5月后非COVID死亡率与预测及协变量分布无显著差异；可能与过去十年指南导向药物（ARNI、SGLT2i）应用增加有关，但本研究无用药数据需未来验证；值得注意的是大流行中及之后HF患者居家死亡比例更高，就诊严重程度增加——未来应检验是否反映医疗可及问题、护理延迟、虚拟vs面对面护理影响、患者求医行为改变，或轻症适当分流；本研究未发现COVID-19大流行对HF生存者死亡率的残留负面影响，但医疗利用模式变化持续存在。临床视角方面， competency in medical knowledge 为：HF成人全因与非COVID死亡率大流行后回到前期水平，但在家死亡比例升高；大流行前下降的住院、ED、门诊趋势加速，就诊更严重。translational outlook 为：未来应检验医疗利用变化是否反映可及问题、延迟护理或虚拟护理影响、求医行为改变，或轻症适当分流。
