绪论：心力衰竭合并睡眠呼吸障碍：表型、机制与精准诊疗策略

《Journal of Cardiac Failure》：SLEEP-DISORDERED BREATHING IN HEART FAILURE: PHENOTYPES, MECHANISMS, AND PRECISION APPROACH

　　

睡眠呼吸障碍（SDB）包含阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）与中枢性睡眠呼吸暂停（CSA），在心力衰竭（HF）人群中患病率极高，与不良心室重构、心律失常及临床预后恶化密切相关。然而，尽管SDB干预可改善多项生理指标，其治疗并未一致转化为死亡率或HF再住院率的降低。在OSA领域，持续气道正压通气（CPAP）可改善症状、氧合及特定生理参数，但HF人群相关证据多来自样本量有限、随访期较短的临床试验，尚未证实其对硬临床终点的改善作用。新近证据提示，呼吸暂停低通气指数（AHI）等传统评估指标对心血管风险的捕捉存在局限性，而缺氧负荷、自主神经反应等生理标志物或可更精准识别可能从治疗中获益的高危表型。下颌前移矫治器、减重策略、舌下神经刺激及代谢干预等替代疗法虽可降低OSA严重度，但针对HF人群的结局数据仍十分匮乏。在CSA领域，其多为HF继发的通气控制不稳定表现，尽管CPAP与自适应伺服通气（ASV）可改善替代指标，但长期结局呈中性甚至有害，提示CSA可能更多反映HF严重度或代偿性反应，而非可直接干预的治疗靶点。新近研究亦表明，HF患者的呼吸不稳定性并非局限于夜间常规评估范畴。综上，现有证据支持采用基于表型的精准诊疗策略，整合HF表型、生理标志物及患者个体特征，以优化HF合并SDB的管理。

引言

心力衰竭仍是全球重大公共卫生负担，累及超6000万人口，人口老龄化及急性心血管事件生存率提升推动其患病率持续攀升。尽管药物与器械治疗不断进步，HF的发病率与死亡率仍处于高位。非传统、可干预危险因素在HF进展中的作用日益受到关注，国际最新指南指出，识别并管理加剧HF进展、阻碍最佳康复的合并症是改善预后的核心方向。睡眠呼吸障碍作为此类合并症之一，包含阻塞性睡眠呼吸暂停与中枢性睡眠呼吸暂停，是不良心室重构、心律失常发生及神经激素激活的重要且易被忽视的驱动因素。OSA以睡眠期上气道反复塌陷为特征，导致间歇性缺氧、高碳酸血症、频繁微觉醒及交感神经活性与血压骤升，上述应激反应升高心脏后负荷、心肌耗氧量及神经激素水平，共同加剧心室功能障碍与HF进展。OSA与HF呈双向关联：OSA不仅促进HF恶化，HF本身也可因肺淤血及睡眠期体液重新分布增加OSA发病风险。已确诊HF患者中，OSA的存在与更高的再住院率及死亡率相关。与之不同，CSA多为HF的后果，其存在同样预示HF患者不良预后。本综述批判性评估OSA与CSA的治疗策略，重点分析其在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）与射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）人群中的临床效应，尤其关注随机临床试验证据。

睡眠呼吸障碍及呼吸不稳定性对心力衰竭发生与结局的影响

OSA既是HF的危险因素，也是重要的预后标志物。阻塞性呼吸暂停期间，患者对抗闭合气道产生强烈无效吸气努力，可使胸内压降至?80 cmH₂O，显著升高左心室跨壁压与后负荷，增加室壁应力；同时静脉回流增加导致右心室扩张、室间隔左移，损害左心室充盈，降低每搏输出量与心输出量。跨壁压升高还同时增加心肌耗氧并降低冠脉灌注，叠加呼吸暂停诱导的缺氧，可触发心肌缺血，进一步削弱心肌收缩力与夜间心输出量。此外，睡眠期反复的间歇性缺氧与微觉醒导致交感神经过度激活、血压升高及后负荷增加，进一步损害左心室功能，加速HF进展。OSA与HF共存始终与更差的临床结局相关，包括更高的发病率与死亡率，且OSA已被证实是HFrEF患者死亡的独立预测因子，并可预测HF再住院及不良心室重构。OSA还与心律失常密切相关，后者是HF患者不良结局的重要介导因素。反复的间歇性缺氧、大幅胸内压波动、氧化应激及交感神经激活促进心房与心室电重构，使OSA与房颤、室性心动过速及心源性猝死的发生风险升高，这一关联在已存在自主神经功能障碍与心肌结构异常的HF人群中尤为突出，为睡眠障碍与心血管不良结局之间提供了额外的机制联系。CSA通常被视为HF的结果而非病因：肺淤血刺激肺部迷走神经激惹受体，引发慢性过度通气与低碳酸血症，使动脉二氧化碳分压低于呼吸暂停阈值，进而触发中枢性呼吸暂停。CSA与OSA共享多种病理生理机制，包括交感神经过度激活与反复缺氧（除外负压胸内压），可能形成恶性循环进一步加重HF。HF合并CSA患者在清醒状态下交感神经活性即高于无CSA或合并OSA的HF患者，且CSA已被证实与HF患者死亡率升高相关。近期研究提示，HF相关的呼吸不稳定性并不局限于常规夜间SDB评估范畴，中枢性呼吸暂停与潮式呼吸可持续至清醒状态甚至直立位，提示其反映的是通气控制异常而非单纯睡眠相关现象。Brack、Emdin、Giannoni等团队的研究证实，日间与直立位呼吸不稳定性与HF更严重、神经激素激活增强及不良预后相关。上述发现支持如下概念：HF相关呼吸不稳定性是一种更广泛的心肺疾病，可超越睡眠范畴覆盖全天24小时，同时也提示AHI等传统睡眠指标无法完全捕捉HF患者呼吸不稳定性与心血管风险的全部负荷。新近证据还显示，SDB与HF的交互作用可能因性别与HF基础病因存在差异：女性OSA患者常表现为日间嗜睡程度较轻、AHI较低，但夜间缺氧负荷与心血管风险与男性相当；CPAP依从性与治疗反应的性别差异亦有报道，但其临床意义尚未完全明确。缺血性心肌病与非缺血性心肌病患者在心肌基质、心律失常负荷及神经激素激活方面存在差异，这些因素可能修饰SDB的心血管后果及治疗反应性。尽管相关证据有限，上述观察结果支持在SDB管理中采用个体化策略，超越仅基于射血分数的传统分类。综上，HF合并SDB是一类异质性的心肺疾病，其病理生理、临床表现及治疗反应性存在显著变异，支持采用基于表型而非“一刀切”的管理模式。

OSA治疗对HFrEF的影响

2022年ACC/AHA/HFSA指南推荐疑似SDB的HF患者接受正规睡眠评估以明确诊断及分型（Ⅱa类推荐）。对于HF合并OSA患者，CPAP可用于改善睡眠质量与减轻过度日间嗜睡，为一线治疗方案，指南对非PAP替代方案的讨论较为有限。近数十年，OSA治疗涌现出药物、手术及植入器械等多种替代策略。值得注意的是，多数评估HFrEF中SDB治疗的临床研究开展于当代四联标准心衰药物治疗广泛应用之前，因此SDB治疗在接受优化现代HF治疗人群中的增量获益仍不明确。

1. 1.
   PAP
   气道正压通气（PAP）可有效消除OSA患者的呼吸紊乱，其中CPAP应用最为广泛。尽管CPAP在普通OSA人群中改善过度日间嗜睡与生活质量的获益已获确证，但其在HFrEF人群中的作用主要基于以替代终点为观察指标的小型临床试验。多项短期研究显示，HF患者接受CPAP治疗后左心室射血分数（LVEF）可出现小幅改善（通常为3%–7%），但该变化的临床意义尚不明确，如此小幅度的LVEF提升未必能转化为有意义的逆向重构或临床结局改善，尤其是现有有限研究中NT-proBNP水平未观察到一致的显著降低，三项评估NT-proBNP的研究均呈中性结果。唯一一项假手术对照随机对照试验（RCT）显示CPAP可改善心功能与生活质量，但该研究未针对硬临床终点进行效能设计。Meta分析亦证实CPAP可改善LVEF、血氧饱和度及AHI等替代指标，一项回顾性队列研究提示CPAP治疗可能与2年生存率改善相关（HR=0.49，95%CI=0.29–0.84，P=0.009），但该类研究结果受残余混杂因素影响，无法替代充分把握度的随机试验证据。总体而言，CPAP虽可带来替代指标的适度改善，但其能否转化为HFrEF的有意义临床获益仍需更大规模、设计严谨的试验验证。此外，大量OSA患者因面罩不适、不耐受气道正压而拒绝使用CPAP，尽管通过面罩优化、教育项目及患者参与类App等多手段尝试提升依从性，效果仍有限。数据显示HFrEF及射血分数轻度降低的心衰患者中，CPAP治疗依从性差与不良临床结局相关。双水平气道正压通气（BiPAP）可提供独立的吸气压与呼气压，降低维持气道开放所需的平均气道压，提升治疗耐受性，是OSA尤其是复杂SDB患者的替代选择，但指南未推荐其作为OSA的一线治疗，其在HF合并OSA人群中的证据十分有限，一项纳入24例患者的试点RCT提示BiPAP改善LVEF的效果优于CPAP。自适应伺服通气（ASV）可基于每次呼吸动态调整吸气压力支持以稳定通气，适用于合并通气不稳定（如治疗相关性CSA、阻塞-中枢混合表型或高环路增益HF）的精选患者，但缺乏支持其在HFrEF中特异性用于OSA治疗的坚实证据，临床应用需基于潜在病理生理进行个体化决策。
2. 2.
   MAD
   现代定制式下颌前移矫治器（MAD）通过前移下颌与舌体改善上气道通畅性，相较于CPAP侵入性更低、便携性更佳，患者接受度与依从性普遍更高。新近证据提示，经充分滴定与监测后，MAD可实现与CPAP相当的下游健康相关结局，包括血压改善。但MAD亦存在局限：常见不良反应包括短暂性下颌不适、流涎或口干、牙齿或牙龈酸痛，长期使用偶可导致进行性牙列或咬合改变，多可通过随访调整与牙科监测管理。尽管MAD被认可为改善轻中度OSA患者过度日间嗜睡的有效疗法，但其在HF人群中的研究较少。实际临床中，许多HF患者存在牙列缺损或口腔健康状况差，限制了MAD的使用。小型研究显示MAD可降低AHI并改善夜间氧合，但其对LVEF或直接HF临床结局的影响证据有限：一项纳入17例OSA患者的小型研究显示，MAD治疗6个月后AHI从25.4±10.3次/小时降至16.5±10.0次/小时（P=0.033），NT-proBNP从196±181 pg/mL降至148±140 pg/mL（P=0.035），OSA相关症状亦改善。OSA兔模型的动物实验数据提示MAD治疗可能在预防心肌损伤中发挥重要作用。亟需采用现代MAD设计与最新HF治疗方案的临床研究进一步明确其在这一人群中的治疗潜力，一项评估MAD对HF合并SDB患者AHI与心功能影响的小型随机试验正在进行中。
3. 3.
   上气道手术
   上气道手术（包括悬雍垂腭咽成形术，UPPP）与心血管结局改善的相关性已获初步证据支持。一项大型观察性研究显示，术后8年时，手术组较匹配CPAP对照组发生HF的比值比约为0.55，HF风险的 hazard ratio约为0.41。韩国一项纳入192316例OSA患者（22213例接受UPPP）的国家医保队列研究显示，UPPP与HF发病风险显著降低相关，校正后HF发病HR为0.76。一项小型机制研究报道UPPP可改善OSA患者的动脉粥样硬化与心功能指标，提示其可降低心脏后负荷与血管负荷。尽管观察性数据提示上气道手术可能降低OSA患者新发HF的长期风险，但其通常仅能部分降低AHI，且在已确诊HF患者中的安全性与有效性仍不明确。
4. 4.
   减重
   心血管-肾脏-代谢综合征的新兴概念凸显了肥胖、SDB、慢性肾脏病、糖尿病与HF之间的紧密交互。OSA既贡献于又因这一 cardiometabolic谱而加重，机制包括间歇性缺氧、交感神经激活、系统性炎症、胰岛素抵抗及液体潴留。因此，OSA应被视为更广泛 cardiometabolic连续谱的一部分，针对肥胖与代谢 dysfunction的干预（包括GLP-1受体激动剂与代谢手术）可能带来超越OSA严重度改善的心血管获益，使减重成为极具吸引力的治疗策略。
   bariatric手术
   代谢手术可实现显著减重并大幅改善OSA严重度，Meta分析数据显示其可显著降低体重指数与AHI，约三分之二的患者术后实现OSA缓解。前瞻性研究证实OSA严重度可获得有意义但不完全的降低，提示除肥胖外其他因素可导致疾病持续。代谢手术对心血管终点（包括降低HF风险）的获益证据更为充分：一项纳入13657例中度至重度OSA患者的大型“MOSAIC”队列研究显示，10年随访期内，代谢手术组较非手术对照组主要不良心血管事件风险降低42%，死亡率降低37%。瑞典一项基于注册库的回顾性研究纳入5892例OSA患者，中位随访6.8年，74%（4334例）实现OSA缓解，10年时缓解组的死亡率（6.0% vs 9.1%）与主要不良心血管事件发生率（3.4% vs 5.8%，均P<0.001）均显著低于未缓解组，且与基线无OSA的对照组风险相当（死亡率6%，P=0.493；主要不良心脏事件3.7%，P=0.251）。加拿大安大略省的一项倾向评分匹配队列研究比较既往合并缺血性心脏病或HF且接受代谢手术的患者与匹配对照组（中位随访4.6年），手术组主要事件发生率11.5%，对照组19.6%（校正HR 0.58，P<0.001）；基线合并HF的亚组中，代谢手术与心血管死亡率降低69%、HF再住院率降低67%相关。
   药物治疗
   胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）及GLP-1/GIP双重激动剂主要通过减重降低OSA严重度。利拉鲁肽与替尔泊肽的RCT已证实其在肥胖OSA患者中可显著降低AHI、血压及炎症标志物，同时改善嗜睡症状，但上述研究排除了HF患者或对其代表性不足，且未设计评估HF特异性终点，因此GLP-1类药物治疗OSA合并HF患者心血管结局的效应仍未知。
5. 5.
   舌下神经刺激
   舌下神经刺激（HNS）通过睡眠期激活颏舌肌等舌肌，前移并加固舌体以防止上气道阻塞，是中重度OSA精选患者的替代疗法。STAR试验中，HNS治疗12个月时AHI降低约70%，疗效可持续5年；THN3随机试验亦证实其有效性，超过半数接受治疗的患者AHI降低≥50%。但目前尚无坚实随机证据支持HNS可改善OSA合并HF患者的结局，现有证据限于小型观察性研究与病例报告。此外，多数支付方将纽约心脏病协会心功能Ⅲ/Ⅳ级HF列为HNS的禁忌证，反映出该领域安全性与有效性数据的缺失。
6. 6.
   利尿剂
   利尿剂是HFrEF标准药物治疗的基石，主要用于减轻淤血、改善临床结局。基于减少血管内容量、限制夜间头向体液移位可降低上气道水肿与塌陷性的假说，其在调节OSA严重度中的潜在作用已被探索。在难治性高血压合并OSA患者中，初步研究显示螺内酯或依普利酮可轻度降低AHI并改善血压控制；常规利尿剂与限盐亦可带来小幅AHI降低（约15%–25%）及颈围缩小，主要见于液体潴留表型。一项倾向评分分析显示，利尿剂治疗与肥胖（BMI 25–35 kg/m²）合并高血压患者的OSA严重度降低相关，但在HF患者中未观察到显著获益。总体而言，利尿剂（尤其是醛固酮拮抗剂）对合并液体超负荷或难治性高血压的OSA患者可降低OSA严重度，获益幅度有限。
7. 7.
   呼吸兴奋剂
   碳酸酐酶抑制剂通过诱导轻度代谢性酸中毒发挥呼吸兴奋作用，提升基础通气水平，通过改善通气控制与上气道稳定性降低OSA严重度。现有研究普遍样本量小、随访期短，聚焦于生理终点，AHI降低幅度通常有限。鉴于AHI降幅较小且缺乏心血管结局数据，目前无法推荐碳酸酐酶抑制剂作为HFrEF合并OSA的常规治疗。
   HF中高危OSA的展望
   综上，当前HFrEF合并OSA的治疗方案普遍可改善AHI、氧合及部分心功能标志物等生理指标，但尚未证实其可降低死亡率或HF再住院率。这一矛盾提示OSA是一类异质性疾病，治疗获益可能取决于特定患者表型而非单纯OSA严重度。一项多试验汇总分析为CPAP的心血管获益提供了新视角：其不再将OSA人群视为同质整体，而是按“风险表型”分层，核心发现为在“高危”OSA（定义为呼吸事件相关心率增幅>9.4 bpm或高“缺氧负荷”>87.1次/分·小时）患者中，CPAP与主要不良心脑血管事件风险显著降低相关，而在“低危”OSA亚组中CPAP甚至可能有害（高危亚组主要不良心脏事件交互HR≈0.69）。值得注意的是，CPAP的这一差异化治疗效应在无过度日间嗜睡（Epworth嗜睡量表<11）或无血压升高（收缩压/舒张压<140/90 mmHg）的个体中最为显著。过度日间嗜睡作为OSA高心血管风险标志物的角色仍存在争议：社区队列研究提示OSA的过度嗜睡症状亚型与更高的心血管事件及全因死亡率相关，而一项大型临床队列则发现OSA特异性缺氧负荷而非嗜睡是主要不良心脏事件与全因死亡率的独立预测因子。识别“高危”OSA表型对心血管疾病背景下的OSA管理至关重要，现有证据表明生理指标（缺氧负荷、氧减饱和度、呼吸事件相关心率增幅）可能比单纯症状谱更具意义的干预靶点。在OSA特异性缺氧负荷获得广泛验证与标准化之前，可行的务实策略是结合临床表型（如肥胖、HFpEF或交感激活证据），参考易获得的替代标志物（如氧减饱和度指数、血氧饱和度<90%的累计时长、氧减饱和度深度）近似评估风险，这些指标虽不完善，或可帮助识别更可能从OSA治疗中获益的高危患者。

OSA治疗对HFpEF的影响

OSA在HFpEF中可能尤为重要，因为肥胖、代谢功能障碍、系统性炎症、肺动脉高压及右心室功能障碍是两种疾病的共同特征。与以收缩功能障碍为主的HFrEF不同，HFpEF日益被认为是一种 cardiometabolic综合征，OSA可能通过间歇性缺氧、交感激活、内皮功能障碍及不良的室-血管交互作用促进其进展。因此，靶向OSA及其潜在代谢驱动因素是具有吸引力的治疗策略，但HFpEF中OSA治疗的证据仍十分有限。观察性研究提示CPAP依从性可能降低OSA合并HFpEF患者的死亡率与HF再住院率，但这些结果易受残余混杂因素影响，尤其是健康使用者偏倚与依从性偏倚。迄今尚无把握度充分的随机试验证实OSA治疗可改善HFpEF的硬临床终点。一项小型试验报道ASV可改善合并混合性SDB的HFpEF患者的舒张功能与BNP，但对LVEF无影响。CAT-HF试验显示其首要复合终点（死亡、心血管住院及6分钟步行距离）无组间差异，但探索性亚组分析提示ASV可能对HFpEF患者有益（交互P=0.036），该结果仅可作为假设生成依据。最坚实的证据集中于减重领域：在肥胖相关HFpEF中，2.4 mg司美格鲁肽治疗52周可改善堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）评分、6分钟步行距离（6MWD）、NT-proBNP及体重。上述发现提示肥胖相关HFpEF可能是一类极具前景的表型，针对肥胖的治疗可同时改善HF症状与OSA严重度。代谢/减重手术可降低OSA患者的长期主要不良心脏事件与死亡率，但HFpEF特异性结局数据稀缺。HNS可有效降低精选OSA患者的疾病严重度并改善症状，但其在HFpEF中对心脏结构、运动耐量或临床结局的影响仍未知。综上，现有有限证据提示OSA的治疗意义在HFrEF与HFpEF间可能存在显著差异：HFrEF领域的证据多聚焦于PAP介导的生理指标改善，而HFpEF似乎代表一种 cardiometabolic表型，靶向肥胖与代谢功能障碍的干预可能同时改善睡眠呼吸障碍与心力衰竭。这些观察结果支持在SDB管理中采用基于表型的策略，而非在HF全谱中套用“一刀切”的方案。

CSA治疗对HFrEF的影响

与气道塌陷但呼吸努力存在的OSA不同，CSA源于呼吸中枢驱动受损，通常与高环路增益、循环时间延长及化学感受器反射过敏导致的通气控制不稳定相关。CSA在HFrEF患者中常见，典型表现为潮式呼吸，其患病率随LVEF降低与纽约心脏病协会心功能分级升高而增加。CPAP提供固定压力水平以稳定上气道，但无法适应波动的通气需求；而ASV设计初衷即为基于每次呼吸动态调整吸气压力支持，通过代偿低通气、抑制过度通气维持通气稳定，同时提供基础呼气压力防止气道塌陷。CSA治疗结果喜忧参半：多数早期小型试验显示CPAP可改善LVEF约4%–8%，多项研究报道ASV治疗3–12个月可改善LVEF约4%–9%。BiPAP治疗CSA的证据极为有限，一项采用流量靶向动态BiPAP治疗CSA患者的研究有效降低了AHI，并改善了睡眠质量与舒适度。尽管存在上述替代获益，长期临床结局令人失望：CANPAP试验（n=258）显示CPAP组LVEF改善（+2.2% vs +0.4%，P=0.02）、AHI与氧合改善，但未观察到无移植生存获益。里程碑式SERVE-HF试验（n=1325）在症状性HFrEF患者中评估ASV，尽管ASV有效抑制了CSA，但未能改善死亡或HF住院的复合终点，且意外增加了全因死亡率，导致该人群禁用ASV。近期ADVENT-HF试验（n=731）评估了峰值流量触发型ASV装置在合并SDB的HFrEF中的应用，3.6年随访期内ASV显著降低了AHI（降至约3次/小时），但未改善临床结局，与SERVE-HF不同，该较小规模试验未观察到超额死亡率。SERVE-HF与ADVENT-HF结局差异的机制尚不完全明确，两个关键差异可能起到作用：首先，SERVE-HF中应用的压力（尤其是呼气压力支持）高于ADVENT-HF，可能在前者中促进了更显著的过度通气及相关不良生理效应；其次，ADVENT-HF纳入的人群相对更年轻、NYHA分级更低，且更广泛应用当代心衰治疗。尽管ADVENT-HF未进行正式的交互分析，两项试验在临床相关患者特征上的差异值得考量。总体而言，CSA日益被视为疾病严重度的标志物甚至代偿机制，而非可直接干预的治疗靶点。上述观察结果提示CSA可能反映HF严重度或对晚期HF的代偿反应，而非易于调控的治疗靶点；此外，ASV可能带来正压胸内压相关的血流动力学效应或设备特异性问题，抵消潜在获益。学界已从“降低AHI即可改善HF结局”的传统假设，转向更个体化的策略，重点关注症状、氧合、睡眠质量与患者表型，而非单纯追求AHI降低。一项提前终止的随机试验纳入98例合并CSA的HFrEF患者，结果显示夜间氧疗虽改善SDB，但未降低死亡、心血管干预或HF再住院风险，生活质量结局亦无改善，不支持该人群常规应用夜间氧疗。其他CSA治疗选项亦在探索中：膈神经刺激通过诱导膈肌收缩恢复并稳定呼吸模式，模拟生理性呼吸，小型研究证实其可降低AHI、改善睡眠质量与部分生理参数，但这些生理改善能否转化为死亡率或HF再住院率的降低仍未知。多种药物治疗CSA的研究（包括利尿剂、苯二氮?类及其他药物）均未明确证实其可显著改善HF患者关键结局：乙酰唑胺作为弱效利尿剂，可引起代谢性酸中毒，降低PaCO₂并升高触发呼吸暂停所需的PaCO₂阈值，双盲研究显示其可改善主观睡眠质量、减少呼吸事件与夜间氧减饱和度，但未改善LVEF或客观睡眠质量；苯二氮?类可能减少微觉醒、改善主观日间警觉性，但无法改善HF患者的潮式呼吸或夜间缺氧；茶碱作为呼吸兴奋剂，小型研究报道其可减少呼吸暂停低通气频率、减轻夜间氧合血红蛋白减饱和度，尤其在HF相关CSA中，但证据基础有限，且因担心包括室性心律失常在内的不良心脏效应，在获得更大规模研究证据前无法推荐其常规临床应用。综上，累积证据提示HFrEF合并CSA与OSA存在本质差异：尽管抑制呼吸事件可一致改善生理参数，但未能转化为有意义的临床结局改善。这些发现挑战了CSA是可调控治疗靶点的传统假设，支持采用基于表型的个体化策略，治疗决策应基于症状负荷、氧合状态、通气控制特征及整体HF状况，而非单纯追求AHI降低。

CSA治疗对HFpEF的影响

CSA在HFpEF患者中亦常见，被认为通过间歇性缺氧、氧化应激、交感激活及潮式呼吸相关的血流动力学波动促进HF进展与不良预后，但关于治疗对HFpEF预后影响的数据极为有限。目前尚无专门评估CPAP治疗HFpEF合并CSA有效性的报道，但一项观察性研究比较SDB患者接受CPAP/ASV治疗（PAP组）与未接受该治疗（非PAP组）的结局，仅PAP组显示出右心室面积变化分数、三尖瓣反流压力阶差、三尖瓣E/E'及峰值摄氧量的改善，且总体死亡率更低。类似地，一项小型随机试验评估ASV对SDB患者心血管参数与预后的影响，显示其可改善左心室舒张功能与预后，另一项专门针对HFpEF合并CSA的研究亦得出一致结论。CAT-HF随机试验的亚组分析（评估ASV对急性HF住院患者SDB的影响）显示，在HFpEF患者中，ASV与6个月预后及6MWD的复合评分改善相关，尽管该结果基于少量患者得出。HFpEF中膈神经刺激的证据更为有限：remedē系统关键试验的事后分析显示，HFpEF患者中观察到临床事件减少的趋势，但HF结局的确凿证据仍缺失。综上，这些有限数据提示，与HFrEF不同，HFpEF合并CSA的治疗可能更有助于改善血流动力学与功能状态，但当前证据仍属初步，多基于小型研究与亚组分析，不足以支持常规临床应用。

HF治疗对SDB的影响

HF导向的治疗亦可影响SDB。心脏再同步化治疗已被证实可在部分HFrEF患者中降低CSA负荷、改善AHI与氧减饱和度指数，机制可能为血流动力学改善，尽管这些效应并非试验主要终点；其对合并OSA的HF患者亦可产生小幅AHI降低。左心室辅助装置支持常可通过降低左心室负荷使CSA/OSA恢复正常，但证据限于小型观察性系列研究。此外，积极的减负与降低后负荷可能减轻夜间气道塌陷，机制研究显示利尿与血压控制改善后可降低AHI，但降幅通常有限。这些发现提示优化HF管理可间接减轻SDB，强调未来需开展整合HF与SDB治疗策略的临床试验，进一步支持HF合并SDB的双向关联特征，即优化HF治疗本身即可部分改善呼吸不稳定性。

未来方向

HF患者日间与直立位呼吸不稳定性的认识对呼吸表型分型具有重要意义。常规夜间多导睡眠监测与家庭睡眠呼吸暂停监测可能无法完全捕捉全天24小时的呼吸异常谱，日间呼吸不稳定性评估与连续呼吸监测可能提供超越传统夜间指标的增量机制与预后信息。未来研究应超越基于AHI的分类，转向更能捕捉心血管风险的表型驱动策略。缺氧负荷、自主神经激活、呼吸事件相关心率反应及通气控制特征等生理标志物或可帮助识别最可能从治疗中获益的患者。后续研究还应评估性别、HF病因及肥胖相关 cardiometabolic表型是否修饰治疗反应性。GLP-1 RA、膈神经刺激等新兴疗法需在把握度充分的试验中评估其对死亡率、HF再住院、心律失常负荷及生活质量等临床相关结局的影响。

结论

尽管SDB与HF存在强关联，但支持OSA治疗改善HF结局的证据仍十分有限。CPAP可轻度改善症状与LVEF，但相关数据多来自以替代终点为观察指标的小型短期试验。替代疗法可降低OSA严重度，但坚实的HF特异性结局数据仍匮乏。重要的是，多数现有证据来自小型、相对陈旧的生理学研究，开展时间早于当代标准药物治疗广泛应用之前，因此其发现在接受血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂、器械治疗及优化减负策略的现代HF人群中的适用性仍不确定。在HF合并CSA患者中，尽管初期热情较高，ASV未能改善临床结局。当前CSA日益被视为HF疾病严重度的标志物甚至代偿机制，而非可直接干预的治疗靶点。证据在HFrEF中最充分，多数SDB治疗随机试验在此人群中开展。HFpEF的可用数据仍有限，但靶向肥胖的治疗及合并OSA的处理因肥胖、 cardiometabolic功能障碍与SDB的紧密交互而显得尤为前景可期。因此，治疗决策应超越单纯降低AHI，转而整合HF表型、症状负荷、氧合状态及潜在病理生理特征。最后，随着肥胖、SDB与HF的共病日益普遍，未来研究应超越传统基于AHI的分类，采用整合性别、HF病因、缺氧负荷、通气控制特征及日间呼吸不稳定性的表型驱动策略，以明确哪些患者最可能从SDB治疗中获得有意义的心血管获益。