在沙特阿拉伯一家三级军事医疗中心转型抗菌药物管理计划：一项机构质量改进报告

《Journal of Infection and Public Health》：Transforming an Antimicrobial Stewardship Program at a Tertiary Military Medical Center in Saudi Arabia: An Institutional Quality Improvement Report

　　

背景：抗菌药物耐药性（antimicrobial resistance, AMR）仍然是主要的公共卫生挑战，世界卫生组织（World Health Organization, WHO）在其2024年细菌优先病原体清单和2025年GLASS监测报告中重申了耐药革兰阴性病原体的优先性。在沙特阿拉伯，近期监测和综述数据持续显示Watch类抗菌药物的大量使用，以及产超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamase, ESBL）和碳青霉烯类耐药肠杆菌目（carbapenem-resistant Enterobacterales, CRE）的持续关切，凸显了成熟机构抗菌药物管理计划（antimicrobial stewardship program, ASP）的必要性。目的：描述在沙特阿拉伯一家三级军事医疗中心实施重组抗菌药物管理计划（ASP）的过程，并报告预先设定的管理及质量指标的早期描述性变化，包括抗菌药物消耗、处方适当性、患者层面管理干预模式、急诊血培养质量以及手术抗生素预防依从性。方法：本单中心机构质量改进报告在沙特阿拉伯利雅得一家1,200张床位的三级军事医疗中心进行。总体实施期从2024年1月持续至2025年9月。基础ASP活动自2012年起针对成人服务存在，并于2017年扩展至儿科服务；2024年开始向卓越中心模式进行全面重组。一个多学科管理团队实施了一项重组计划，包括高风险住院病房的前瞻性审计与反馈、分级抗菌药物限制、电子临床决策支持、急诊科诊断管理以及特定手术预防用药监测。全院抗菌药物消耗使用2024年早期重组阶段的参考期进行报告，而其他领域的系统性临床指标监测始于2025年初，并采用特定领域的观察窗口。分析为描述性；未进行推断性统计检验。本报告遵循SQUIRE 2.0报告框架。结果：全院抗菌药物消耗显示，每1,000患者-日的治疗天数（days of therapy, DOT）在美罗培南（28.5%）、哌拉西林-他唑巴坦（20.3%）、万古霉素（22.3%）和替加环素（34.4%）上有所下降，同时头孢曲松增加20.8%。在经审计的高风险住院病房（重症监护、肿瘤和移植科），总体处方适当性从54%提高至89%。2025年1月至9月期间，记录了666项患者层面管理建议：停止治疗（324项）、建议感染病会诊（241项）、剂量调整（66项）、降阶梯（29项）及其他建议（6项）。在急诊科，血培养送检适当性从70%改善至97%，污染率从2025年1月的3.5%下降至6月的0.4%。剖宫产手术预防用药在抗生素选择、时机和剂量上的依从性达到100%，而疗程依从性从27%改善至46%。结论：一家三级军事医疗中心现有抗菌药物管理计划的重组，在报告期内伴随多项预先设定的管理及质量指标的有利描述性变化。从主要限制性模型向促进性、基于会诊的管理模式转变，可能为资源相似的三级医疗机构提供实用的实施经验。由于这是一项单中心描述性质量改进报告，未进行推断性分析或设立正式对照期，这些观察结果不应被解释为因果效应；需要更长的随访和更严谨的评估设计来评估可持续性。

**论文解读：沙特阿拉伯三级军事医疗中心抗菌药物管理计划转型的机构质量改进报告**

**研究背景与问题**
抗菌药物耐药性（antimicrobial resistance, AMR）是全球患者安全与卫生系统绩效的重大威胁。世界卫生组织（WHO）2024年细菌优先病原体清单及2025年全球抗菌药物耐药性与使用监测系统（GLASS）报告持续将碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌及其他肠杆菌目（Enterobacterales）列为关键优先病原体，需全球及机构协同行动。在沙特阿拉伯，2013—2023年AMR趋势综述显示主要革兰阳性及阴性病原体耐药率上升，且多数证据局限于单中心报告，缺乏基于金标准药敏方法的全国监测研究。2024年一项针对沙特阿拉伯碳青霉烯类耐药肠杆菌目（CRE）的系统综述与荟萃分析（纳入69项研究）估计美罗培南和厄他培南耐药率分别为约9.1%和18.6%，其中厄他培南耐药率在2021—2024年期间达34.2%。2024年针对沙特阿拉伯肠杆菌科（Enterobacteriaceae）的系统综述描述了耐药大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在尿路、血流、手术部位及呼吸道感染中的持续出现。2025年一项沙特10家医院多中心点患病率调查显示，66.3%的抗菌药物处方被归类为Watch类，碳青霉烯类占处方量的15.7%，突显了日常诊疗中对广谱药物的大量依赖。因此，成熟的机构抗菌药物管理计划（antimicrobial stewardship program, ASP）成为迫切需求。

**研究目的与意义**
研究人员（即该研究团队）旨在描述沙特阿拉伯一家三级军事医疗中心（Prince Sultan Military Medical City, PSMMC）重组现有ASP的过程，并报告预先设定的管理及质量指标的早期描述性变化。该研究的重要意义在于，通过展示从以限制性为主向促进性、基于会诊的管理模式转变，为资源相似的三级医疗机构提供实施导向的实证证据。论文发表在《Journal of Infection and Public Health》。

**关键技术方法**
本研究为单中心机构质量改进报告，在沙特阿拉伯利雅得1,200张床位的PSMMC开展。实施期从2024年1月至2025年9月。主要技术方法包括：（1）多学科管理团队（含儿科感染病医师、临床药师、高级注册员等2.5全职等效人员）领导重组；（2）高风险住院病房（重症监护、肿瘤、移植科）的前瞻性审计与反馈；（3）分级抗菌药物限制政策；（4）嵌入电子病历的电子临床决策支持；（5）急诊科诊断管理（针对血培养送检实践与污染减少）；（6）特定手术抗生素预防监测（起初聚焦剖宫产）。数据来源于药房配药记录、临床微生物实验室、电子病历及手动病历审查。分析全部为描述性，未进行推断性统计检验。

**研究结果**

**全院抗菌药物消耗**
通过比较2024年早期重组参考期与2025年第三季度数据，研究人员发现每1,000患者-日的治疗天数（days of therapy, DOT）在哌拉西林-他唑巴坦（-20.3%）、美罗培南（-28.5%）、万古霉素（-22.3%）和替加环素（-34.4%）上下降，而头孢曲松增加（+20.8%）。这些变化表明广谱抗菌药物使用减少，但头孢曲松增加需结合频谱优化或病例组合变化解释。

**高风险住院病房处方适当性**
在重症监护、肿瘤和移植科经审计的抗菌药物处方中，总体适当性从2025年1月的54%提高至9月的89%。具体领域：适当覆盖从58%增至82%，适当剂量从78%增至90%，适当疗程从82%增至98%。这通过前瞻性审计与反馈实现。

**患者层面管理干预模式**
2025年1月至9月共记录666项患者层面管理建议：停止治疗（324项）、建议感染病会诊（241项）、剂量调整（66项）、降阶梯（29项）及其他（6项）。月度停止治疗建议从1月的48项降至9月的18项，而感染病会诊建议从3项增至52项，反映管理团队从直接限制向专家会诊的转变。

**急诊科血培养质量**
通过诊断管理干预，血培养送检适当性从2025年1月的70%改善至6月的97%；污染培养物数量从每月35例降至4例，污染率从3.5%降至0.4%；每100例急诊入院血培养事件率从16%降至7%。2025年6月有限安全审查发现18例全因30天再入院，无一例与干预相关。

**手术抗生素预防**
剖宫产手术预防用药在抗生素选择、时机和剂量上达到100%依从性，但疗程依从性仅从基线27%改善至46%，表明优化疗程仍是挑战。

**讨论与结论**
讨论部分指出，该重组计划的关键特征是从限制性模型向促进性、基于会诊的管理模式转变，这符合成熟ASP依赖领导支持、多学科团队、信任的临床关系及数据反馈回路的原则。全院抗菌药物消耗的下降趋势与已发表的沙特ASP经验（如多中心前后对照研究显示DDD下降）一致。碳青霉烯类及抗假单胞菌β-内酰胺类使用减少在沙特AMR压力背景下尤其重要，但头孢曲松增加需谨慎解释，可能源于频谱降阶梯或病例组合变化。急诊科血培养质量的改善与诊断管理文献一致，提示选择性血培养可降低污染并支持高价值医疗。手术预防疗程依从性改善有限，符合既往文献中疗程优化较选择与时机更困难的特点。研究局限性包括：分析纯描述性、无因果推断；2024年作为早期重组参考期而非严格基线；各领域观察窗口不统一；处方适当性评估依赖本地临床判断；未系统追踪推荐接受率；单中心结果可能限制外推性。结论翻译：在沙特阿拉伯一家三级军事医疗中心重组现有抗菌药物管理计划，伴随多项预先设定的管理及质量指标的有利描述性变化，包括广谱抗菌药物消耗减少、审计高风险病房处方适当性提高、急诊科血培养质量改善，以及从主要限制性管理干预向促进性、基于会诊的临床支持转变。这些发现代表单中心描述性质量改进的早期实施观察，不应被解释为因果效应。需要更长随访、常规实施指标捕捉及更严谨评估设计（如间断时间序列或对照前后分析）来评估可持续性并明确ASP重组中哪些成分贡献最大。