《Journal of Liver Transplantation》：Racial and Gender Disparities in Access to Living Donor Liver Transplantation Between 1999-2021
编辑推荐：
背景：研究人员通过比较活体供肝移植（Living Donor Liver Transplantation，LDLT）与死亡及肝移植（Liver Transplantation，LT）等待名单登记情况，评估了不同种族/族裔和性别在获取LDLT机会方面的差异。方法
背景：研究人员通过比较活体供肝移植（Living Donor Liver Transplantation，LDLT）与死亡及肝移植（Liver Transplantation，LT）等待名单登记情况，评估了不同种族/族裔和性别在获取LDLT机会方面的差异。方法：研究人员查询了两个数据库，涵盖1999年至2021年美国所有登记等待LT的患者，以及死于肝硬化或肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）的25至64岁成年人。主要结局指标为LDLT与登记率之比（LDLT to listing ratio，LDLR，即患者在等待名单期间接受LDLT的比率）和LDLT与死亡率之比（LDLT to death ratio，LDDR，即接受LDLT与死于终末期肝病（End-Stage Liver Disease，ESLD）的比率）。结果：从1999年到2021年，共有5087名患者接受了LDLT。年度LDLT病例数从124例增加到361例（p>0.05），期间有两个转折点：1999年至2001年的年度百分比变化（Annual Percent Change，APC）为+53%，2001年至2009年为-11%，2009年至2021年为+8%（均p<0.01）。1999年至2013年间，女性接受LDLT的人数有所下降（APC -3.5%），但在2013年后有所增加（APC 14%），并在2021年超过了男性（均p<0.001）。同期，ESLD相关死亡人数从15,868人逐年增加至34,727人（APC 3.3%，p<0.001），其中女性增幅最高（APC 4.5%，p<0.001），而LT登记人数几乎没有增加（APC 0.6%，p<0.001）。总体LDDR的变化趋势与LDLT相似。黑人患者的LDLR显著低于其他种族/族裔，且LDDR最低且无转折点（均p<0.001）。女性的LDDR下降幅度小于男性（p<0.001）。结论：LDLT率仅在2001年至2009年下降后开始恢复到早期水平。黑人患者的低LDLT率仍未得到显著改善。尽管女性LDLT率有所上升，但其死亡率也在增加。LDLT作为改善移植获取机会的工具仍未得到充分利用，且存在尚未解决的差异。
研究背景与意义
随着全球及美国国内肝病、肝硬化及肝细胞癌（HCC）负担的不断加剧，对肝移植（LT）的需求日益增长。终末期肝病（ESLD）的唯一治愈性疗法即为肝移植。虽然此前引入的终末期肝病模型（MELD）评分体系在一定程度上缓解了已登记在等待名单上的患者的种族差异，但在获取移植机会方面的差异依然存在。活体供肝移植（LDLT）已被证实在所有MELD评分下均能带来优异的临床预后，是ESLD患者极佳的治疗替代方案。然而，LDLT领域的差异同样不容忽视。量化这些差异面临重大挑战，因为既往的指标往往无法捕捉那些在登记前或等待期间因肝病死亡的患者，从而掩盖了真实的医疗不平等。此外，既往研究多局限于等待名单数据，忽略了转诊障碍、医疗系统互动及社会经济学因素对少数族裔和女性群体的深层影响。为了填补这一空白，研究人员将死亡数据与移植登记数据相结合，旨在全面评估1999年至2021年间，不同种族/族裔和性别在获取LDLT机会方面的长期趋势与差异，该研究成果发表于《Journal of Liver Transplantation》。
关键技术方法
本研究是一项基于人群的回顾性队列分析。研究人员主要利用了两个大型数据库。首先，通过查询美国器官共享联合网络（UNOS）标准移植分析与研究（STAR）文件，获取了1999年至2021年间美国所有登记等待肝移植患者的数据。其次，利用美国疾病控制与预防中心（CDC）的WONDER公开数据库，查询了同期25至64岁因ESLD（定义为肝硬化或HCC）死亡的成年人数据。研究排除了样本量过小可能导致个体识别的群体（如美洲印第安人）。研究人员重点分析了非西班牙裔亚裔、非西班牙裔黑人、西班牙裔和非西班牙裔白人四个种族/族裔群体，以及男性和女性两个性别群体。统计分析方面，分类结局采用卡方检验进行分析；趋势和转折点则通过美国国家癌症研究所的Joinpoint回归模型软件进行评估，计算年度百分比变化（APC）以确定统计学上显著的趋势改变点。
研究结果
LDLT趋势
1999年至2021年间，共有5087名患者接受了LDLT。在此期间，年度LDLT病例数从124例增至361例。整体APC为1.1%（p>0.05），但存在两个显著的转折点：1999年至2001年急剧上升（APC 53.3%），2001年至2009年下降（APC -10.5%），2009年至2021年再次上升（APC 8.2%）。在种族层面，除黑人患者外，其他所有群体均表现出与总体相似的2001年和2009年转折点。在性别层面，女性整体呈上升趋势（APC 2.8%），男性则无显著变化（APC 0.3%）。值得注意的是，女性在1999年至2013年间LDLT病例数曾下降（APC -3.5%），但2013年后显著上升（APC 13.6%），并在2021年超越了男性。
登记趋势
研究期间共有208,343名患者登记等待肝移植。登记人数总体仅微幅增长（APC 0.6%），未观察到主要转折点。亚裔和西班牙裔患者的登记人数显著增加（APC分别为0.9%和2.1%），而男女性别之间未观察到显著趋势差异。登记患者的平均年龄为54岁，主要为男性（65.6%），平均MELD评分为20分，最常见的肝病病因是酒精性肝病（24.1%）和病毒性肝炎（18.3%）。
肝病相关死亡趋势
1999年至2021年间，共有532,702人死于肝硬化或HCC。死亡人数逐年增加（APC 3.3%），其中西班牙裔和白人患者的增幅最高（分别为5.0%和4.4%）。女性的肝病相关死亡增幅最为显著（APC 4.5%），远高于男性。
LDLR
总体LDLR为0.024，其变化趋势与LDLT病例数一致，分别在1999年至2001年、2001年至2009年、2009年后出现上升、下降和再上升的三个阶段。白人患者的整体LDLR最高（0.028），而黑人患者最低（0.011），且在历年比较中均显著低于其他群体（p<0.001）。女性的整体LDLR（0.030）高于男性，但随时间无显著变化。
LDDR
总体LDDR为0.0095，在1999年至2021年间呈下降趋势（APC -3.0%），同样经历了先升后降再升的转折。尽管亚裔患者的整体LDDR最高，但其降幅也最大（APC -4.9%）。黑人患者不仅整体LDDR最低（0.0029），且在研究期间未观察到明显的趋势转折点，其年度LDDR始终处于最低水平。男性和女性的LDDR均有所下降，但女性的下降幅度（-2.4%）小于男性（-3.7%），且女性的年度LDDR始终高于男性。
讨论与结论总结
讨论
研究人员指出，LDLT仍是一种未被充分利用的医疗资源。尽管2009年后LDLT病例数有所回升，但由于肝病相关死亡率的增长速度远超移植供给量，导致LDDR未能实质性提高。针对黑人患者的持续差异，研究人员认为这不能仅归因于医疗系统内部，还涉及深层次的社会经济因素（如保险覆盖率低）、医疗系统互动（如转诊率低、医疗记录中较少提及移植、对医疗系统的信任度不足）以及对活体捐赠咨询的匮乏。对于女性群体，虽然其在等待名单期间的LDLT转化效率（LDLR）较高，但由于肝病死亡基数的大幅增加，其整体救治率（LDDR）依然呈下降趋势。此外，女性作为活体捐赠者的比例增加及其在捐赠池中的主导地位，进一步揭示了LDLT领域中复杂的性别动态。未来的干预措施应侧重于系统性变革，包括提供经济援助、加强医患沟通、开展社区宣教、建立针对少数族裔的特定支持项目，并纳入多元化的医疗团队以消除社会文化壁垒。
结论
综上所述，LDLT仍是改善移植获取机会和健康预后的一种未被充分利用的工具，且存在着尚未解决的差异。LDLT率在2001年至2009年下降后，才刚刚开始恢复到早期水平。在整个研究期间，黑人患者的LDLT率低且未得到任何显著改善。在女性群体中，死亡率的增加抵消了LDLT率的增长。
