15O-Water PET全局心肌血流储备的预后价值：基于风险的建议截断值

《Journal of Nuclear Cardiology》：Prognostic Value of 15O-Water PET Global Myocardial Flow Reserve: Proposed Risk-Based Cutoffs

　　

背景：临床上使用全局心肌血流储备（MFR）阈值2.5来定义¹⁵O-water PET心肌灌注成像的正常血管舒张能力，但缺乏预后验证。由于健康个体的平均全局MFR超过3.5，2.5–3.5范围可能是一个中间风险的“灰色地带”。研究人员旨在评估一种4层全局MFR分类用于风险分层。方法：研究人员回顾性纳入已知或疑似慢性冠脉综合征（CCS）的患者，这些患者接受了临床指征的¹⁵O-water PET。根据全局MFR将患者分为四组：>3.5、2.5–3.5、1.5–<2.5和<1.5。主要不良心脏事件（MACE）定义为全因死亡或因急性心肌梗死、不稳定型心绞痛或急性心力衰竭住院。使用Cox风险比（HR [95%置信区间]）评估预后价值。结果：在783例连续患者（中位年龄68岁；45%女性）中，中位随访3.5年发生129例MACE。MFR >3.5的患者（n=204）年化MACE率为每100人年0.6，前2.5年无MACE发生。MFR 2.5–3.5（n=310）的年化MACE率高出5倍（每100人年3.1；HR 5.4[2.3–13]），MFR 1.5–<2.5（n=201）增至6.8（HR 12[5.1–28]），MFR <1.5（n=68）增至13.7（HR 24[10–59]）。多变量调整后组间差异仍显著（P ≤ 0.029）。结论：随着全局MFR下降，MACE风险逐渐增加。研究人员提出一种用于报告风险的4层MFR分类，使用MFR >3.5指示低风险特征。

**论文解读：基于¹⁵O-Water PET全局心肌血流储备的预后价值与风险分层**

**研究背景**
目前，在¹⁵O-water PET心肌灌注成像中，临床采用全局心肌血流储备（MFR）阈值2.5来定义正常血管舒张能力，但该阈值缺乏预后验证。健康个体的平均全局MFR为3.5–5.0，因此2.5–3.5范围可能代表一个被忽视的中间风险“灰色地带”。此外，现行“正常/异常”二分法可能遗漏早期弥漫性冠状动脉疾病和微血管功能障碍（MVD）的风险，而极低MFR的预后意义尚不明确。基于这些不足，研究人员旨在评估一种4层全局MFR分类用于风险分层，并探讨在局域灌注缺损区域外测量MFR的额外预后价值。该研究发表在《Journal of Nuclear Cardiology》。

**主要技术方法**
研究为单中心回顾性队列，纳入2012年1月至2022年8月于Uppsala大学医院因已知或疑似慢性冠脉综合征（CCS）接受临床¹⁵O-water PET检查的783例患者。PET图像采集使用GE Discovery MI、ST或IQ扫描仪，药物负荷以腺苷或瑞加德松诱导。心肌血流量（MBF）通过动态PET和aQuant Research软件量化，全局MFR定义为负荷MBF与静息MBF的比值。主要不良心脏事件（MACE）定义为全因死亡或急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、急性心力衰竭住院，中位随访3.5年。通过受试者工作特征（ROC）曲线确定优化截断值，采用Cox比例风险模型评估预后。

**研究结果**

**基线特征**
783例患者中位年龄68岁，45%为女性，心血管风险负荷高（高血压66%、糖尿病26%、已知CCS 31%）。全局MFR四组（>3.5、2.5–3.5、1.5–<2.5、<1.5）间，年龄、心衰、糖尿病等风险因素比例呈显著趋势（P<0.001）。

**全局MFR的临床预测因子**
多变量线性回归显示，心率-血压乘积（RPP）、年龄和心衰是连续MFR的独立预测因子（均P<0.001），而体重指数（BMI）无显著关联。

**随访与截断值计算**
ROC分析在MFR≥2.5亚组中确定4年MACE优化截断值为3.47，在MFR<2.5亚组中为1.53。基于此，研究人员提出4层分类：>3.5（正常）、2.5–3.5（轻度降低）、1.5–<2.5（中度降低）、<1.5（重度降低）。

**全局MFR的预后价值**
连续MFR在单变量分析中为预后因子（HR 0.40），多变量调整后仍独立。年化MACE率随MFR降低递增：>3.5组0.6 / 100人年，2.5–3.5组3.1，1.5–<2.5组6.8，<1.5组13.7。Kaplan-Meier分析显示各组生存差异显著（log-rank P<0.001），>3.5组前2.5年无事件。相比>3.5组，未调整HR分别为5.4、12.0、24.4，多变量调整后仍显著（P≤0.029）。MFR分类较临床模型显著改善预后辨别力（AUC 0.80 vs 0.75，P=0.002）。

**灌注缺损患者的预后价值**
在伴有局域灌注缺损的301例患者中，负荷MBF在缺损区、非缺损区和全局均随MFR降低而下降。单变量分析显示，三个区域较低的负荷MBF均与MACE风险增加相关。非缺损MFR在单变量分析中为预后因子（HR 0.61），排除早期血运重建患者后仍显著。模拟完全血运重建后，仅13%的患者全局MFR提升≥0.5单位，提示缺损区域对全局MFR影响有限。

**讨论与结论**
讨论部分指出，MFR>3.5可识别出真正的低风险人群（年化MACE率0.6/100人年），即使在高风险合并症患者中亦适用；而传统认为正常的2.5–3.5范围实际携带显著升高的风险（调整HR 3.5），反映了亚临床弥漫性病变。MFR<2.5时风险梯度陡峭，重度降低组调整HR达9.9，提示晚期病理。此外，局域灌注缺损对全局MFR影响较小，非缺损区MFR同样独立预后，表明全局血流评估不可或缺。

**结论翻译**：现行临床实践依赖传统全局MFR阈值2.5评估正常血管舒张能力，可能低估心血管风险。研究人员发现，阈值3.5更适于识别低风险患者。因此，研究人员提出采用4层全局MFR分类用于临床报告，以改善风险分层。