《Bipolar Disorders》：Establishing a Specialty Bipolar Clinic: The National Network of Depression Centers Consensus Recommendations
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目的：为发展促进安全有效护理最佳临床实践的专业双相障碍诊所提供专家建议。方法：国家抑郁中心网络（NNDC）双相障碍诊所工作组的成员在18个月内参加了一系列每月1小时的视频电话会议，讨论了各自机构双相障碍诊所的所有方面，包括提供的服务、行政流程、人员配置模型、治
目的：为发展促进安全有效护理最佳临床实践的专业双相障碍诊所提供专家建议。方法：国家抑郁中心网络（NNDC）双相障碍诊所工作组的成员在18个月内参加了一系列每月1小时的视频电话会议，讨论了各自机构双相障碍诊所的所有方面，包括提供的服务、行政流程、人员配置模型、治疗患者的特征、患者量、财务和研究。该工作组还邀请了NNDC外部运营大规模双相障碍诊所的精神科医生贡献他们对此主题的想法和经验。此外，NNDC向所有27个站点发送了一份包含20个问题的调查问卷，询问临床主任关于其双相障碍诊所的具体问题（如适用）。进一步结合调查结果的会议和讨论产生了全面的建议集。结果：27个NNDC站点中有21个（81%）回应了调查。21个站点中的12个（57%）设有专门的双相障碍诊所，另外4个（19%）正在考虑开设。所有诊所均位于大学环境。会议、诊所调查和讨论产生了10项描述双相障碍专科诊所服务和运营的建议。结论：鉴于双相障碍的复杂性，专科诊所在改善护理方面至关重要。提供包括咨询、药物治疗管理、双相障碍特异性心理治疗以及患者/家属心理教育在内的广泛服务的诊所可提供最全面的护理。这些诊所面临的挑战包括维持持续的患者可及性以及确保长期财务稳定性。
论文主体部分内容总结如下：
**1 引言**
双相障碍（Bipolar Disorder，BD）是一种复杂、慢性的精神健康状况，特征为极端情绪波动，包括躁狂和抑郁发作。患者常共病其他精神障碍（如焦虑障碍、物质使用障碍、人格障碍及注意缺陷多动障碍）以及多种躯体疾病（如肥胖、糖尿病、高血压、心血管疾病和偏头痛）。疾病的慢性本质与频繁的精神和躯体共病共同导致高发病率和过早死亡。有证据表明，在专科门诊双相障碍诊所接受治疗（尤其在疾病早期）可显著降低精神科再入院率并提高护理满意度。最佳治疗需基于测量的评估、遵循指南的药物治疗以及针对双相障碍的循证心理社会治疗。患者常需要比患其他精神障碍（如单相抑郁）更频繁的就诊，并可能因病情不稳定（尤其是趋向躁狂时）需要紧急预约。由于疾病具有复发和缓解的特点，通常需要长期、多学科的方法以确保最佳结局。国家抑郁中心网络（National Network of Depression Centers，NNDC）是一个由27个分布各地的学术医疗中心组成的联盟，为心境障碍患者提供护理。该网络于两年前成立了NNDC双相障碍诊所工作组，其目标包括：了解网络内外双相障碍诊所的运作方式、分享改善护理的策略与方法、以及确定安全有效护理的最佳临床实践。工作组还邀请了NNDC外部运营大规模双相障碍诊所的精神科医生贡献想法和经验。本文报告了这些工作，以推广双相障碍诊所的最佳临床实践，优化安全有效的护理。
**2 方法**
作为制定双相障碍诊所最佳实践建议的一部分，双相障碍诊所工作组成员参与了为期18个月的每月1小时视频电话会议系列，讨论各自机构双相障碍诊所的运营、提供的服务、行政流程、人员配置模型、治疗患者特征、患者量、财务和研究（如适用）。工作组还讨论了各诊所面临的挑战（如人员配置、可及性、患者容量、财务、培训等）、为优化护理或患者流动所学到的经验，以及未来希望做出的改进。此外，工作组对全部27个NNDC网络站点进行了调查。20个问题的调查首先询问临床主任其机构是否设有专门的双相障碍诊所，若是，则进一步询问关于诊所结构、患者、提供者、受训者、护理模型、提供的护理类型、接诊新患者能力、治疗时长、付款来源、研究和财务结构的详细问题。工作组还与NNDC外部的现任及前任诊所主任（包括加州大学洛杉矶分校和麻省总医院）进行了讨论，以收集他们对相同主题的看法。人工智能工具OpenEvidence被用于文献检索。
**3 结果**
27个NNDC站点中有21个（81%）回应了调查。21个站点中12个（57%）设有专门的双相障碍诊所，另外4个（19%）正在考虑近期开设。各诊所治疗的患者数从90到800不等，平均为239名患者。所有12个诊所均接受医疗保险（Medicare）和私人保险；10个接受医疗补助（Medicaid）；8个接受其他联邦保险（如Tricare）；2个接受自费支付。结合月度讨论和调查反馈，以下总结了理想双相障碍诊所应具备的特征、常见挑战以及未来增强诊所的进一步思路。
**3.1 双相障碍诊所应使用标准化测量评估患者**
回应调查的诊所中有67%使用了某种基于测量的护理（Measurement-Based Care，MBC）。各机构使用的量表范围显著，12个站点共使用了15种不同量表。大多数双相障碍诊所（80%）使用患者健康问卷-9（PHQ-9）和广泛性焦虑障碍量表-7（GAD-7）分别评估抑郁和焦虑。临床医生承认这两个量表的局限性（如非专门为双相障碍设计，测量症状频率而非强度），但一致认为可及性（广泛可用并整合至电子病历）和免费（属于公共领域）是使用的主要决定因素。所有临床医生认为，评估躁狂虽重要，但在非研究环境中更难，因需使用自评而非临床医生评定量表。仅两个站点报告使用奥尔特曼自评躁狂量表（Altman Self Rated Mania Scale，ASRM），且临床医生认为该量表作为临床决策工具实用性较差。一个站点报告使用患者躁狂问卷-9（PMQ-9），认为有助于识别阈下或轻躁狂症状，但在躁狂症状更严重时用处较小。临床医生还同意纳入功能测量对评估患者整体健康很重要，但仅两个站点使用了功能量表（工作与社会适应量表WSAS和世界卫生组织残疾评定量表WHODAS）。大量研究显示纳入基于测量的护理可改善精神疾病患者结局。系统评估症状对患者和提供者可接受性高，有助于指导临床决策，并可用于质量改进项目。目前有28个专为双相障碍设计的量表，选择主要受成本、可用性、易用性和简洁性驱动。功能测量的使用明显重要但未充分利用。心境记录（通过数字应用或纸笔方法）可通过增强患者自我意识、早期发现情绪变化、促进与提供者沟通来改善结局。
**3.2 筛查患者进入双相障碍诊所虽可取但实施和维持困难**
大多数双相障碍诊所（57%）公开接受任何已诊断或疑似双相障碍患者的转诊，未进一步筛查诊断准确性。其他诊所使用多种筛查方法。部分诊所在接诊前询问关于既往诊断、治疗和住院史的问题以确定合适安置。一些站点认为转诊来自自身住院部，诊断可靠性高。25%的诊所使用临床医生筛查新转诊，两个诊所使用评估工具或量表。一个站点曾尝试用临床医生筛查，但因筛查量大且诊断可能性高而放弃。鉴于双相障碍误诊率高或延迟准确诊断，筛查进入诊所是吸引人的选项。心境障碍问卷（Mood Disorder Questionnaire，MDQ）或双相谱系诊断量表（Bipolar Spectrum Diagnostic Scale）可能有帮助，但其特异性和敏感性因人群而异。是否筛查及如何筛查可能由成本和诊所认为的价值决定。成功筛查更可能由受过临床培训的个人（如社会工作者、护士）完成，但需考虑未报销时间的成本与整体收益。最后，若发现患者并非双相障碍，需有清晰的转出流程，以及从普通精神科诊所转入双相障碍特定诊所的流程。
**3.3 若可行，诊所应治疗双相障碍的全部诊断谱系，包括高危者的早期干预策略**
大多数诊所（83%）治疗双相障碍全部谱系（双相I型、双相II型及未特定型）。两个诊所仅治疗双相I型，主要因研究需求。75%的诊所提供18岁及以上患者的治疗，一个诊所同时治疗13-17岁青少年和成人，一个诊所提供儿童、青少年和成人双相障碍患者治疗。无诊所设置年龄上限。一个诊所提供针对出现心境症状和/或有一级亲属患双相障碍的青少年早期干预项目。鉴于双相障碍表现的异质性，治疗全谱系合理，除非诊所主要研究驱动。扩大年龄范围以纳入儿童和青少年有助于改善可及性和维持连续性护理，但需具有特定培训的提供者。治疗更广的谱系可能增加误诊风险和转出需求，也可能增加创伤相关和人格障碍的患病率。双相障碍的高遗传性、多数成人报告18岁前发病、以及双相障碍是神经进行性障碍的概念，均支持建立高危或早期干预诊所的临床实用性。早期干预可改善结局并改变疾病进程。
**3.4 应提供咨询、持续药物治疗管理、双相障碍特异性心理治疗和团体心理治疗，应强烈考虑团体医疗就诊**
所有诊所均提供药物治疗管理，92%提供一次性咨询，58%提供双相障碍特异性心理治疗，42%提供团体心理治疗，25%提供团体医疗就诊（共享医疗预约）。药物治疗是核心，包括急性/紧急稳定和长期维持，主要使用心境稳定剂（如锂盐、拉莫三嗪）和抗精神病药及辅助药物。锂盐被认为是双相I型和II型的金标准。持续监测疗效、副作用和依从性至关重要。一次性咨询可扩展双相障碍专业知识至更广泛患者群体，提供诊断澄清、全面评估、靶向心理教育。对于团队护理模式，一次性咨询可融入多学科意见。咨询对农村社区患者尤为重要。双相障碍特异性心理社会治疗联合药物可改善结局，包括心理教育、认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）、家庭聚焦疗法（Family-Focused Therapy，FFT）或人际与社会节律疗法（Interpersonal and Social Rhythm Therapy，IPSRT）。在线心理治疗形式已显示有效性。团体医疗就诊（GMV）可扩大可及性、增强住院医师教育、提供紧急就诊灵活性。密歇根大学开发的模式中，患者以小组形式由精神科医生和住院医师管理，并进行药物调整和患者教育。患者满意度和住院医师评价良好，但部分患者对小组形式不适和隐私担忧是挑战。
**3.5 对患者、家庭和公众的教育是双相障碍整体心理教育的重要组成部分**
58%的NNDC双相障碍诊所提供某种形式的教育，包括专门的患者/家庭/提供者教育项目、护士心理教育访视、社会工作者主持的家庭支持小组、社区讲座、社交媒体活动、一般心理教育小组，以及基于Bauer和McBride手册的生活目标心理教育小组。心理教育是几乎所有双相障碍特异性治疗的核心成分，教授技能发展、前驱症状早期检测、压力管理、问题解决以及应对病耻感和否认。多种形式有效，包括个体治疗、同伴支持、团体心理教育以及在线工具、智能手机应用和工作手册。在线和基于应用的程序（如MoodSwings、ORBIT、SIMPLe、LiveWell）已显示改善结局和患者可接受性，但存在时效性挑战。
**3.6 维持患者流动很重要，但将患者转出诊所困难**
58%的诊所有等待名单，等待时间从1个月到4个月不等。仅33%的诊所设置治疗时长限制，但即使这些诊所也承认有患者需要长期专科护理。一个站点建立了首发躁狂诊所，治疗持续2-3年，之后转至无限制的慢性患者诊所。另一个诊所治疗至稳定，通常12-14个月，然后转至社区或初级保健医生，但部分不稳定患者留在诊所。有较短治疗模式的诊所强调需在开始就说明时间限制。转出困难的原因包括患者不愿离开（因在专科诊所感到安心）、向社区或初级保健医生转诊困难（取决于患者稳定性和药物方案复杂性，初级保健医生常不愿接受使用锂的患者）。保险障碍在社区常见，许多社区精神科医生不接受私人保险、医疗补助或医疗保险。有限时治疗模型可增加专科护理可及性，但可能增加复发率和降低满意度。
**3.7 多学科临床人员可提供更多类型的服务**
所有诊所有多学科提供者，但学科类型差异大。所有诊所有精神科医生，67%有心理学家，58%有高级实践提供者（执业护士或助理医师），25%有社会工作者，17%有药剂师。一个诊所仅由精神科医生组成。多学科团队方法通过提供综合协调护理而具有显著优势，整合医学、心理和社会支持。团队模型促进更准确诊断、个体化治疗计划、更一致的监测。协作支持共享决策，提高患者参与度。高级实践提供者可能以较低成本改善可及性。研究表明多学科团队可改善临床结局、功能恢复和患者满意度。
**3.8 纳入多学科受训者（如精神科住院医师、医学生、护理学生、心理学实习生/见习生、社会工作实习生/见习生）可扩大患者护理可及性并培养下一代技能娴熟的临床医生**
所有12个诊所有受训者，包括精神科住院医师（100%）、医学生（83%）、专科进修医师（33%）、心理学实习生/见习生（33%）、社会工作实习生/见习生（17%）和执业护士学生（17%）。多学科受训者可增加精神科护理可及性，同时教育和扩充未来劳动力。在监督下，非处方受训者参与心理治疗/心理教育、症状监测和护理协调。住院医师、医学生等提高诊断和处理复杂心境障碍患者的能力。接受过治疗训练的受训者（心理学、社会工作实习生/见习生/进修医师）通常可以较低成本提供服务，许多私人保险允许受训者提供护理（但医疗保险通常不允许，医疗补助各州不同）。
**3.9 拥有多种资金来源（如临床收入、机构支持、资助/研究和慈善）可改善诊所长期生存能力（至少在学术环境中）**
67%的诊所进行由资助或非资助方式支持的研究，25%进行行业赞助试验，其他获得非研究资助或慈善支持。33%获得医院支持。大多数诊所报告财务可持续，但几所评论良好的慈善支持对财务稳定至关重要，很少认为仅靠临床收入可维持。学术中心通常有更高间接费用（如受训者监督、结构化培训项目），需要外部收入来源和机构支持、资助、基于价值的支付安排。私人诊所更依赖按服务收费，可能面临多学科服务保险报销的更大挑战，但通常固定成本较低。长期财务可持续性取决于高效日程管理、患者流量、第三方付款人报销率以及专科护理成本与项目间平衡。
**3.10 拥有致力于推动诊所发展的“临床倡导者”以及行政认可和支持对诊所生存能力至关重要**
所有站点同意明确临床领导保持诊所正常运转以及稳固行政支持对启动和维持双相障碍诊所至关重要。有诊所开发经验的成员认识到指定教师领导的重要性，其能高效解决问题、跨领域协作并保持焦点。启动前步骤包括了解可能受益的患者数量、决定诊所天数频率、服务类型和人员配置模型。确保快速灵活的可及性可减少急诊就诊和住院。护理协调员可促进分诊和筛查，但需权衡无直接护理报销的成本。此外，随时可及更高水平护理（如强化门诊项目和部分住院项目）有助于衔接住院和标准门诊管理。对于没有内部系统的诊所，与外部项目建立关系可促进快速转诊并可能降低住院率。
**4 结论**
鉴于双相障碍的复杂性、慢性病程以及频繁的精神和躯体共病，双相障碍专科诊所在改善护理方面至关重要，已显示可改善患者结局。提供广泛治疗服务（包括咨询、药物治疗管理、双相障碍特异性心理治疗以及患者/家庭心理教育）的诊所可为患者提供最全面的护理。理想情况下，双相障碍诊所治疗全谱系，包括早发障碍和高危患者。多学科团队（常由精神科医生、高级实践提供者、心理学家和社会工作者组成）通过提供综合协调护理而具有显著优势。纳入多学科受训者可增加精神科护理可及性并培养未来劳动力。挑战包括维持患者流动以优化可及性以及确保持续财务稳定性。稳固的行政支持对成功至关重要。本综述的局限性包括将有限专家组合以整合大量数据和经验，所有专家均来自北美学术大学环境，因此向其他非学术和非北美地区的可推广性可能有限。但大多数建议（如使用基于测量的护理、治疗全谱系、提供特异性心理治疗等）被认为不限于学术环境。关于受训者和财务支持的建议更特定于学术机构。建议主要基于专家意见和共识，作为良好临床实践的参考。
