《Digestive Endoscopy》：Endoscopic Full-Thickness Resection for Gastrointestinal Subepithelial and Epithelial Neoplasia: Current Status, Indications, and Technical and Oncological Challenges—A Multispecialty Perspective
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内镜全层切除（endoscopic full-thickness resection，EFTR）已成为治疗小型胃肠道黏膜下肿瘤（subepithelial neoplasms，SETs）的一种微创方法。尤其是，夹线法（clip-line）及多种内镜缝合技术等新
内镜全层切除（endoscopic full-thickness resection，EFTR）已成为治疗小型胃肠道黏膜下肿瘤（subepithelial neoplasms，SETs）的一种微创方法。尤其是，夹线法（clip-line）及多种内镜缝合技术等新型关闭方法的发展，使术后形成的各类缺损能够获得可靠关闭。在 Endoscopic Forum Japan 2025 的高级治疗性内镜专场中，研究人员总结了 EFTR 用于 SETs 的当前现状，并从肿瘤学与技术学角度讨论了其在上皮性肿瘤中的未来临床应用。尽管现有证据主要集中于胃部黏膜下肿瘤，EFTR 亦已用于治疗部分食管、十二指肠及结直肠 SETs。虽然该技术已在胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）中得到较广泛评估，但相对较低的 R0 切除率限制了其更广泛的临床推广；然而，新型无接触 EFTR（no-touch EFTR）技术有望克服这一挑战，并促进该术式在小型胃 GISTs 中的应用。将 EFTR 应用于上皮性肿瘤时，鉴于全层壁缺损后存在淋巴结转移及腹膜播散风险，必须严格评估其肿瘤学清除效果。会议末，与会者围绕不同器官上皮性肿瘤应用 EFTR 的适宜性进行了投票，在肿瘤学风险与技术可行性之间进行权衡。9 名参与者中，全部 9 名（100%）支持将 EFTR 用于直肠病变，8 名（89%）支持将其用于胃部病变。未来仍需进一步研究与技术创新，以拓展 EFTR 在上皮性肿瘤中的临床适应证。
1 Introduction
本文围绕内镜全层切除（endoscopic full-thickness resection，EFTR）在胃肠道肿瘤中的应用展开综述。引言首先指出，EFTR 作为一种微创治疗方式，主要用于传统内镜技术难以完整切除的胃肠道黏膜下肿瘤（subepithelial tumors，SETs），并已证实可实现经腔道器官保留切除及可靠的缺损关闭。与此相对，针对上皮性肿瘤，尽管腹腔镜或机器人辅助手术联合淋巴结清扫已成为根治标准，但仍存在围手术期并发症、手术时间长、住院时间延长、医疗费用增加及器官部分或全部切除后的不可逆功能损害等问题。基于此，临床重新审视了局部切除策略，推动内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）与内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）适应证和治愈性标准的扩展。文章据此提出，EFTR 可作为部分经 EMR 或 ESD 难以获得充分垂直切缘的浸润性癌的替代治疗选择，但其在上皮性肿瘤中的临床证据仍有限，适应证与技术可行性尚未明确。
2 Methods
方法部分说明，本文内容来源于 Endoscopic Forum Japan 2025 高级治疗性内镜专场的专题讨论。会议由 2 名主持人与 7 名讨论专家组成，围绕 EFTR 在 SETs 中的现状以及其应用于上皮性肿瘤时所面临的肿瘤学与技术学挑战进行叙述性综述与讨论。各位讨论者分别就特定 EFTR 主题作报告，会议最后通过非正式投票评估 EFTR 在不同器官上皮性肿瘤中的适宜性。
3 Findings
3.1 Categorization of Endoscopic Resection Techniques
文章将 EFTR 分为暴露式与非暴露式两大类。暴露式 EFTR 先进行全层切除，再完成缺损关闭；非暴露式 EFTR 则遵循“先关闭、后切除”原则，在全层切除前先对病灶深层组织进行对合，以避免穿孔。装置辅助切除属于非暴露式技术分支，通常借助腔镜外夹（over-the-scope clip，OTSC）、全层切除装置（full-thickness resection device，FTRD）或套扎装置实施。文中同时指出，经黏膜下隧道的内镜技术，如经口内镜肿瘤切除术（peroral endoscopic tumor resection，POET）和黏膜下隧道内镜切除术（submucosal tunneling endoscopic resection，STER），依据具体操作路径可归为暴露式或非暴露式 EFTR，但通常更适合归入“第三空间内镜”范畴。除此之外，内镜肌层剥离术（endoscopic muscular dissection，EMD）、经肛内镜肌切除术（peranal endoscopic myectomy，PAEM）、内镜肌间剥离术（endoscopic intermuscular dissection，EID）以及内镜浆膜下剥离术（endoscopic subserosal dissection，ESSD）等相关技术亦被提及。这些技术通过尽量保留固有肌层或浆膜完整性，理论上可减少腔道塌陷、视野受限及腹膜炎风险，但其不足在于对深切缘评估受限，且难以确保真正的 R0 切除。
3.2 Status of EFTR in SETs
本节回顾 EFTR 在 SETs 中的发展历程及现状。EFTR 概念最早于 2001 年提出，2011 年后逐步被证实可安全用于胃部 SETs 切除。现有研究大多来自中国，主要聚焦小型 SETs。对于胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs），EFTR 最适用于向腔内生长型病灶；而腔外生长或混合生长型肿瘤则因安全性及侧切缘控制问题，往往需多学科评估，必要时倾向外科治疗。日本自 2020 年起在“先进医疗 A 类”框架下允许对 11–30 mm、非溃疡性、向腔内生长的胃 SETs，尤其是确诊或疑诊 GISTs，实施胃 EFTR。多中心前瞻性研究显示，≤30 mm 胃 SETs 的 EFTR 可获得 100% 整块切除率与 77% R0 切除率，且无病例需转外科手术。作者还讨论了 R0 切除在 GIST 中的必要性问题：既往报道提示，内镜切除后显微镜下阳性切缘（R1/RX）未必显著增加复发风险，因此现行日本和欧洲指南并不强烈建议对肉眼阴性但组织学阳性切缘患者常规追加手术。尽管如此，R0 切除仍是理想目标，而无接触 EFTR（no-touch EFTR）通过在肿瘤边界外 5–10 mm 范围内切除，有望显著提高 R0 切除率。
3.3 Organ-Specific EFTR in SET
器官特异性分析显示，EFTR 在不同部位的适应证、风险及效果差异明显。食管方面，由于 STER 和 POET 已成为来源于固有肌层、直径 <40 mm 病灶的标准治疗，食管 EFTR 的适应证相对有限；对于体积较大或形态不规则的病灶，分块切除和术后并发症风险升高，更适合手术治疗。胃部方面，系统综述和文献回顾均提示，胃 SETs 的 EFTR 具有很高的整块切除率和较低的外科转手术率，不同关闭方式在并发症和转手术率上无显著差异；其中可重复开闭夹线法（reopenable-clip over the line method，ROLM）可能在术后疼痛、禁食时间与住院时长方面优于荷包缝合。十二指肠方面，暴露式 EFTR 因腔道狭窄、缺损大且关闭困难、穿孔相关渗漏并发症严重而具有较高挑战性，因此通常优选非暴露式 EFTR；OTSC 辅助的十二指肠 EFTR 已显示出可行性和安全性，尤其在小型神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors，NETs）中具有一定应用价值。结直肠方面，西方国家常规使用 FTRD 完成先闭合后切除的 EFTR，多中心研究显示其技术成功率与 R0 切除率较高，但病灶大小通常限制在 30 mm 以下，因为病灶能否被吸入帽内受瘢痕、硬度与活动度影响明显。
3.4 EFTR In Epithelial Tumors—Advantages and Disadvantages Compared With Surgical Resection
对于上皮性肿瘤，文章重点比较了 EFTR 与外科切除的优劣。其核心肿瘤学局限在于 EFTR 无法实现淋巴结清扫，因此与标准根治术相比，其根治深度有限。从临床角度看，EFTR 具有创伤小、住院时间短、器官保留性强等优势，但同时存在腹膜播散风险较高、止血难度更大以及取标本路径限制病灶大小等问题。尤其是腹腔外出血和迟发性出血的处理，目前内镜止血装置仍不如外科器械可靠。因此，若要推动 EFTR 在上皮性病变中的规范化应用，除需明确其真实播散风险外，还需提升专用止血和关闭技术水平。
3.5 Clinical Indications for EFTR in Epithelial Tumors From an Oncological Perspective
从肿瘤学角度，作者强调 EFTR 仅应限于可通过局部切除实现长期控制的病变。与 SETs 相比，上皮性肿瘤具有更高的淋巴结转移（lymph node metastasis，LNM）和腹膜播散风险，因此适应证需严格器官化评估。食管中，放化疗后残留或复发且伴严重纤维化的病变，如可实现 R0 切除，或可考虑 EFTR；但典型 T1b 食管癌因 LNM 率较高，并不适宜。胃中，EFTR 可能适用于浸润至黏膜下层的癌以及溃疡型病灶，尤其在无淋巴脉管侵犯的 T1b 胃癌中，LNM 风险较低者可能成为候选；但未分化型早期胃癌因 LNM 风险及水平切缘阳性风险更高，故更适宜局限于分化型病变。十二指肠中，EFTR 可考虑用于复发性黏膜内癌或严重纤维化、难以经 EMR/ESD 治疗的病灶；但 T1b 十二指肠癌因 LNM 率较高，标准治疗仍为外科手术。结直肠中，无淋巴脉管侵犯的 T1b 癌 LNM 率相对较低，EFTR 对特定患者具有潜在价值，尤其在直肠，由于标准外科手术侵袭性高且可能需临时或永久造口，局部 EFTR 具有明显生活质量优势。此外，对于放化疗后残留病灶、阑尾开口处病灶或累及憩室的解剖复杂病灶，EFTR 亦具特殊意义。PAEM 或 EID 作为 ESD 的延伸，可在保留外纵肌的同时进行肌间层剥离，主要用于低位直肠病变，但其在深切缘评估和 T2 癌 R0 切除保证方面仍有限制。
3.6 Clinical Indications for EFTR in Epithelial Tumors From a Technical Perspective
技术层面上，EFTR 包括全层切除、止血、缺损关闭及标本取出四个关键步骤，不同解剖部位的技术难度差异极大。总体而言，胃是技术上最可行的部位，而食管因邻近支气管、大血管和神经而风险较高；十二指肠则因胰腺损伤及胆汁、胰液渗漏导致腹膜炎的风险而尤为困难；低位直肠因腹膜外解剖位置使腹膜炎与播散风险较低，加之腔道较宽，更利于缝合关闭。文章进一步细化了几项关键技术挑战。首先，全层切开后胃肠壁失去充气张力，可显著影响术野暴露并延长操作时间，牵引辅助全层切除如夹线牵引可改善切开线与分离层面的识别。其次，腹腔内术中及迟发性出血是关键安全问题，而现有内镜止血技术仍存在不足。再次，在缺损关闭方面，目前尚无公认标准方法，作者按装置类型概述了三类主要技术：其一为线夹缝合法，利用预装缝线夹提供定向牵引以利于缺损边缘对合，成本较低但高度依赖术者技术；其二为 OTSC 系统，可提供较可靠的翻转闭合和较高标准化程度，但对于大缺损常需多枚夹子并可能需额外加固；其三为专用针线缝合平台，如 OverStitch、Zeosuture M 与 SutuArt，可实现接近外科缝合的全层对合，但设备体积、操控性与成本限制了广泛推广。文章还指出，术后狭窄风险与标本经口或经肛取出能力共同限制了最大可切除病灶尺寸，其中狭窄风险可能是更主要限制因素。
3.7 Technical Challenges of Endoscopic Wound Closure for EFTR
本节聚焦 EFTR 后内镜创面关闭的原理与器官差异。全层关闭可分为层对层缝合、翻转缝合和外翻缝合三类。理论上层对层对合最有利于愈合，但内镜下实现难度较大；外翻缝合易导致渗漏，一般不推荐；因此在现阶段器械条件下，翻转关闭被认为是最现实且安全的策略。器官特异性方面，食管腔道狭窄，过度牵拉闭合易引发狭窄；胃腔较大、器械选择多，但胃壁活动度大且切开时易外翻，因此需要专门的翻转技巧；十二指肠空间狭小、角度锐利且持续暴露于胆汁和胰液，要求极高精度和牢固性；结肠尤其近端存在再次进镜困难，因此经活检孔道夹（through-the-scope clips，TTS clips）类技术更具实用性；直肠由于后腹膜固定，常需额外方法实现充分对合。作者进一步强调，非暴露式策略通过先内翻关闭再切除，可减少穿孔后肠壁塌陷和外翻问题，并显著降低穿孔相关风险，但其适用病灶大小仍受限制。
3.8 Voting on Future Clinical Applications of EFTR for Epithelial Neoplasms
在会议投票中，研究者基于肿瘤学风险与技术可行性对 EFTR 在不同器官上皮性肿瘤中的未来应用进行了判断。结果显示，直肠获得最高支持度，9/9 与会者一致支持；胃次之，8/9 支持；食管支持度中等；十二指肠支持度偏低；而结肠未获支持。该结果反映出直肠和胃目前被认为是 EFTR 应用于上皮性肿瘤最有潜力的部位。
4 Discussion
讨论部分总结认为，EFTR 作为一种先进切除技术，已在胃 SETs 中显示出良好的临床可行性，尤其适合作为非瘢痕化微创治疗策略。然而，要实现其标准化与普及，仍需进一步优化安全切除与可靠关闭，并在多学科框架下充分评估病灶与邻近解剖结构关系。对于上皮性肿瘤，EFTR 的价值在于为高龄、合并症较多或不宜接受标准外科手术的患者提供一种局部、低侵袭性的替代方案，但必须在微创获益与转移复发、腹膜播散风险之间进行严格权衡。文章还指出，与 EMR 和 ESD 不同，EFTR 必然超越肌层并造成胃肠壁全层缺损，因此术野暴露差、完整切除困难及稳固关闭要求高，均构成其推广障碍。非暴露式路径被认为是同时应对术野塌陷与播散风险的重要方向。文中还提及闭合式腹腔镜内镜联合手术（laparoscopic endoscopic cooperative surgery，LECS）及其相关非暴露技术可作为某些部位的替代选择。最终，作者认为直肠病变是 EFTR 最具前景的上皮性适应证之一，而胃部也具有较高潜力。总体结论为：EFTR 已可行于胃 SETs 治疗，而在上皮性肿瘤中的扩展应用仍有赖于未来的临床研究与技术创新。
