《Journal of Medical Virology》：Surveillance of CMV Terminase Gene Mutations in Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients Receiving Letermovir Prophylaxis
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来特莫韦（Letermovir, LMV）是一种巨细胞病毒（Cytomegalovirus, CMV）特异性末端酶抑制剂，被推荐用于CMV血清阳性异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplanta
来特莫韦（Letermovir, LMV）是一种巨细胞病毒（Cytomegalovirus, CMV）特异性末端酶抑制剂，被推荐用于CMV血清阳性异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, alloHSCT）受者的CMV感染预防。关于预防期间低水平CMV DNA血症与CMV末端酶复合体基因突变出现之间的关联尚不清楚。研究人员回顾性分析了巴黎圣路易斯医院的127例接受LMV预防治疗的alloHSCT受者（108例为初级预防，24例为次级预防，5例两者兼有）。研究人员每周进行CMV DNA血症监测，并对病毒载量≥3 log IU/mL的样本进行全基因组下一代测序（next-generation sequencing, NGS），以检测末端酶复合体基因的突变。在LMV预防期间，初级预防和次级预防患者中分别检测到31.5%和62.5%发生CMV DNA血症；然而，两组中病毒载量≥3 log IU/mL的比例均保持在较低水平（8.3%）。与预防前相比，预防期间末端酶复合体基因的多态性频率增加了2.5倍，而在停用预防药物后下降了3.0倍。研究人员发现两例患者确认存在LMV耐药，占所有患者的1.6%，占CMV DNA血症≥3 log IU/mL患者的18.2%。另有两名患者携带UL56和UL89耐药相关位点突变，使得病毒载量≥3 log IU/mL且显示已知耐药位点突变的患者总数达到36%。具有临床意义的CMV感染均通过抢先治疗成功控制。本研究证实了LMV预防的有效性，并证明LMV对末端酶复合体施加了选择性压力，当CMV DNA水平超过3 log IU/mL时会增加耐药风险，这强调了当CMV复制持续存在时及时考虑替代抗病毒治疗的重要性。
研究背景与开展原因
巨细胞病毒（CMV）感染是异基因造血干细胞移植（alloHSCT）后的主要并发症之一，可导致无症状病毒血症甚至致命的终末器官疾病，并引发免疫抑制或移植物抗宿主病等间接影响。来特莫韦（Letermovir, LMV）作为近年来开发的CMV特异性抗病毒药物，通过抑制CMV末端酶复合体发挥作用，已被证实能显著降低临床显著CMV感染的发生率，目前被广泛应用于CMV血清阳性alloHSCT受者的初级和次级预防。尽管LMV总体耐药率相对较低，但其耐药问题不容忽视，尤其是UL56基因C325位点的突变最为常见且影响显著。由于LMV的作用靶点位于CMV DNA复制之后，预防期间常可检测到低水平的CMV DNA血症，这种现象被称为“blips”（短暂波动）。目前，这种低水平的病毒再激活是否会在LMV的选择压力下筛选出特定的耐药突变，进而导致治疗失败，仍是亟待探究的科学问题。为此，研究人员开展了此项单中心回顾性研究，旨在探讨LMV预防期间检测到的CMV DNA是否与末端酶复合体基因突变的出现有关，并评估其与治疗失败的潜在关联。
主要关键技术方法
本研究为单中心回顾性观察研究，纳入2020年1月至2021年12月期间在法国巴黎圣路易斯医院血液科及青少年和青年血液科接受LMV初级和/或次级预防的所有CMV血清阳性alloHSCT受者。CMV病毒载量（VL）监测从移植日起每周进行1至2次，直至第100天或死亡。研究人员采用全基因组下一代测序（NGS）技术对CMV载量≥3 log IU/mL的样本进行测序，以检测耐药突变。测序数据经过去除接头序列和低质量碱基、比对至CMV参考基因组（FJ616285.1）、去除重复序列及变异识别等生物信息学流程处理。数据分析中，使用Student t检验和卡方检验比较初级预防与次级预防组间的差异，连续变量以中位数[四分位距]表示。
研究结果
3.1 患者特征
研究共纳入127例患者，其中初级预防（PP）组108例，次级预防（SP）组24例（其中5例曾接受过初级预防）。两组患者在性别、中位年龄、供受体CMV血清学状态、LMV预防中位持续时间及移植相关基线特征上均无统计学显著差异，具有可比性。
3.2 初级或次级预防前、期间及之后的CMV复制情况
在LMV预防期间，SP组检出至少一次阳性CMV载量的比例显著高于PP组（62.5% vs. 31.5%），但两组中病毒载量≥3 log IU/mL的患者比例相同（均为8.3%）。预防期间两组的中位CMV载量也无显著差异。值得注意的是，在停药后的随访期间，PP组患者的CMV载量显著高于SP组。
3.3 发生CMV再激活患者的CMV感染演变与抗病毒治疗
在发生CMV再激活的患者中，对于病毒载量超过4 log IU/mL，或在≥3 log IU/mL水平上持续超过10天的患者，研究人员启动了抢先抗病毒治疗。在排除姑息治疗患者后，部分患者的病毒载量在继续使用LMV的情况下实现了自发性清除，其余患者通过缬更昔洛韦或膦甲酸钠等抢先治疗均成功清除了病毒。
3.4 CMV基因多态性与耐药突变
针对病毒载量≥3 log IU/mL的样本进行测序分析显示，LMV治疗期间，末端酶复合体基因（如UL56、UL89、UL104等）的多态性频率较治疗前显著增加（增幅达1.8至3.6倍），而在停药后则下降约2.9倍。研究确认了两例患者存在LMV耐药突变（占所有患者的1.6%，占高病毒载量患者的18.2%），且这些耐药突变均在UL56基因上被检出。此外，另有部分患者携带位于已知耐药相关位点的突变。停药后，已知的耐药突变及相关位点突变均消失，表明这些突变株在无药物选择压力下可能面临适应性代价。
讨论与结论总结
本研究通过纵向分析证实了LMV在真实世界临床实践中的有效性，虽然预防期间的CMV DNA检出率较高，但达到临床干预阈值（≥3 log IU/mL）的比例依然很低。研究最重要的发现是揭示了LMV对CMV末端酶复合体施加了显著的选择性压力，导致基因多态性增加。当病毒载量超过3 log IU/mL时，耐药风险显著上升。尽管确认的耐药发生率不高，但广泛的基因多样化及耐药相关位点的突变提示了持续病毒复制的潜在风险。停药后多态性的下降和耐药突变的消失，支持了这些变异在无药物环境下适应性受限的假设。综上所述，虽然LMV预防相关的确诊耐药较为罕见，但持续的低水平CMV复制可能预示着病毒的适应性进化。因此，定期监测病毒载量并在CMV复制增加时及时考虑替代抗病毒疗法至关重要。
