将门诊药品发放从医院药房转移到西班牙社区药房：患者出行中的碳足迹减缓

《Sustainable Chemistry and Pharmacy》：Shifting outpatient medicines dispensing from hospital-based to community pharmacies in Spain: Carbon footprint mitigation in patient mobility

　　

引言：患者出行约占医疗保健碳足迹（carbon footprint）的5%。本研究比较了传统基于医院的门诊药品发放（conventional hospital-based outpatient medication dispensing model）与整合社区药房（community pharmacies）作为就近收集点的混合模式（hybrid model）在交通相关碳足迹方面的差异。方法：这项回顾性队列研究（retrospective cohort study）分析了2023年4月来自西班牙巴塞罗那德尔马医院（Hospital del Mar）的6158名接受门诊医院药品（outpatient hospital medications, OHM）患者的出行数据。在传统模式下，所有患者均前往医院药房。在混合模式下，58.4%的患者仍留在医院药房模式，而41.6%的患者被重新分配到社区药房。碳足迹（t CO₂e/年）采用生命周期评估（life cycle assessment, LCA）方法，结合特定区域的排放因子（emission factors），在三种出行情景下进行估算。结果：传统模式每年产生96.93 t CO₂e（每位患者中位数为5.05 kg CO₂e/年 [四分位距IQR, 2.63-8.48]），其中63.75%的总排放量来自10%的患者。混合模式将总排放量降至52.02 t CO₂e/年（减少46.33%），包括上游物流（upstream logistics）的3.61 t CO₂e/年。与基线相比，重新分配到社区药房的患者碳足迹减少了97.20%（P < .001）。这些结果在所有出行情景中均一致，总体减少幅度在44%至47%之间。敏感性分析（Sensitivity analyses）估计，在完全重新分配到社区药房的情况下，系统范围减少96.54%；在电动汽车（electric vehicle）送货上门的情况下，减少29.93%。结论：将门诊药品发放分散到社区药房可显著减少患者出行的环境影响，这是一种有助于实现医疗保健供应脱碳（decarbonization of healthcare delivery）的高效策略。

**论文解读：门诊药品发放从医院向社区药房转移的碳足迹减缓效果——基于西班牙的实证研究**

**研究背景与问题**

气候变化是21世纪人类健康面临的最大威胁。世界卫生组织（WHO）估计，与气候相关的营养不良、疟疾、腹泻和热应激每年将导致额外25万人死亡。医疗保健部门在全球温室气体（greenhouse gas, GHG）排放中占比4.6%，若将其视为一个国家，则将是第五大排放国。尽管供应链是医疗排放的主要驱动因素，但患者出行约占英国国家医疗服务体系（NHS）排放的5%。为减少患者和工作人员出行产生的GHG排放，全球建议包括设置自行车停车位和电动汽车（electric vehicle, EV）充电站、鼓励拼车以及推广公共交通。然而，现有研究对门诊药品发放（outpatient hospital medications, OHM）模式的环境影响量化不足。在西班牙，传统OHM模式受法律限制仅能在医院药房内发放；但COVID-19疫情期间，一些医院采用了结合医院远程药房（telepharmacy）与基于社区药房（community pharmacies, CP）就近发放的混合模式。鉴于出行距离缩短带来的可及性改善，自2020年启动以来，该分散化策略得以维持。因此，本研究旨在比较两种OHM发放模式的环境影响：传统模式（患者从医院药房HP1领取OHM）与混合模式（部分患者转至CP，其余患者继续在医院药房HP2领取），以量化减排潜力。

**研究内容与结论**

研究人员开展了一项回顾性队列研究，分析2023年4月西班牙巴塞罗那德尔马医院（Hospital del Mar）药房部门6158名连续接受OHM治疗至少6个月的患者数据。在传统模式下，所有患者前往医院药房；在混合模式下，2563名（41.6%）符合条件的患者被重新分配到社区药房（CP子队列），其余3595名（58.4%）继续在医院药房（HP2子队列）领取。采用生命周期评估（life cycle assessment, LCA）原则，功能单位为向全部6158名患者提供一年OHM，系统边界包括患者出行排放（从住所到发放点往返）以及混合模式的上游物流排放（四家供应商使用压缩天然气（compressed natural gas, CNG）面包车从医院收集药物并运至物流中心，每年共832次往返）。患者出行距离和交通方式通过电子健康记录获取地址，结合Google Maps API和2023年工作日出行调查（Barcelona地区区域性代表性调查）确定。排放因子来自加泰罗尼亚气候变化办公室（OCCC）和西班牙气候变化办公室（MITECO），基于IPCC GWP100表征因子。构建了三种出行情景（基础情景、乐观情景和最差情景）进行稳健性分析，并进行了三项敏感性分析。

研究得出以下结论：传统模式每年产生96.93 t CO₂e（中位数5.05 kg CO₂e/患者/年），其中10%的患者贡献了63.75%的排放。混合模式将总排放降至52.02 t CO₂e/年（减少46.33%），包括物流的3.61 t CO₂e/年。CP子队列患者碳足迹相比基线减少97.20%（P < .001），出行距离减少88.67%。在所有出行情景下，混合模式均实现44%以上的减排。敏感性分析显示，若完全实施CP发放，系统范围减排可达96.54%；若采用电动汽车送货上门，则减排29.93%。该研究还发现，混合模式中HP2子队列和物流占碳足迹的97.32%，而CP子队列仅占2.68%，表明分散化发放几乎消除了患者出行排放负担。论文发表在《Sustainable Chemistry and Pharmacy》。

**主要关键的技术方法**

本研究采用的主要关键技术方法包括：①回顾性队列研究设计，样本来源于西班牙巴塞罗那德尔马医院的6158名OHM患者（2023年4月数据）；②生命周期评估（LCA）框架，依据ISO 14067标准，功能单位定义为一年内全部患者的OHM发放；③空间分析与出行建模，通过Google Maps API获取患者住所与发放点距离及步行/公共交通/私家车时间，并结合2023年工作日出行调查（Barcelona地区区域性调查）获取各县级交通方式分担率；④碳足迹估算，采用加泰罗尼亚和西班牙气候变化办公室提供的排放因子（kg CO₂e/km），构建加权排放因子矩阵；⑤情景分析与敏感性分析，设定基础、乐观（步行≤1.2 km）和最差（100%汽油车）三种出行情景，并进行全队列外推、三个月发放频率调整及电动汽车送货上门模拟。

**研究结果**

**3.1 研究人群基线特征**：通过分析6158名患者的人口统计和出行数据（平均年龄53.4岁，61.3%为男性，最常用药物为抗逆转录病毒药37.0%和免疫抑制剂22.9%），发现传统模式下患者每年累计出行867,983 km（中位数66.00 km/患者/年），而混合模式中CP子队列患者出行仅51,163 km/年（中位数10 km/患者/年），出行负担降低88.67%。91.4%的CP患者距离社区药房小于2 km，81.7%步行时间小于15分钟。

**3.2 两种模式下的OHM发放碳足迹**：通过生命周期评估和排放因子计算，传统模式年排放96.93 t CO₂e，混合模式降至52.02 t CO₂e（减排46.33%）。其中HP2子队列贡献47.02 t CO₂e（占混合模式90.39%），CP子队列仅1.40 t CO₂e（占2.68%），物流贡献3.61 t CO₂e（占6.93%）。

**3.3 CP子队列的距离和碳足迹节省**：通过对比CP子队列在传统模式下假设的排放与实际排放，发现CP子队列节省了400,585 km/年出行距离，碳排放减少97.20%（P < .001）。距离节省与碳节省呈正相关，但远程患者因可选用低排放公共交通而方差扩大。

**3.4 出行情景分析**：通过三种情景（基础、乐观、最差）评估，混合模式在所有情景下均实现减排：乐观情景下51.43 t CO₂e vs 传统96.62 t CO₂e；最差情景下91.94 t CO₂e vs 传统164.05 t CO₂e，减排幅度均超过44%。

**3.5 敏感性分析**：通过三种敏感性分析（全队列外推、三个月发放频率、电动汽车送货上门），发现若全队列实施CP发放，理论减排96.54%；三个月发放频率下混合模式减排49.95%；电动汽车送货上门可减排29.93%，但应用于CP子队列时排放反而高于患者自行前往CP，因短距离多采用主动出行。

**讨论与结论**

讨论部分指出，本研究在三种出行情景下均证实混合模式能显著减少交通相关碳排放，支持将环境标准纳入加泰罗尼亚和西班牙的CP发放模型推广。与现有有限研究相比，本研究首次基于区域级出行调查数据构建了多模式排放因子，并考虑了物流环节。该分散化模型不仅减少出行排放，还带来社会效益（如避免劳动力损失）和公共卫生协同效益（促进主动出行、减少空气污染暴露）。在西班牙，接受OHM的患者超过100万，且年增长约18.37%，该模型提供了适应气候变化和保证护理连续性的韧性机制。研究局限性包括：出行数据基于区域调查而非个体追踪，假设所有患者每年6次往返，且结果可能不适用于非西班牙国家。

研究结论部分翻译如下：将门诊药品发放分散到社区药房可显著减少患者出行的环境影响。这些环境效益在所有建模情景中均一致，表明社区药房网络是一种有助于实现医疗保健供应脱碳的高效策略。这些发现还支持建立将环境标准和影响评估纳入常规临床实践的药品护理和OHM发放流程。