《Women and Birth》：Women’s perineal outcomes in births attended by registered and student midwives across stages of the 30-birth training requirement: An Australian cohort study
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会阴创伤，包括产科肛门括约肌损伤（obstetric anal sphincter injury, OASI），是阴道分娩的重要不良结局。尽管会阴护理技能是在助产学临床实习期间获得的，但关于学生参与或前注册（preregistration）实践经验阶段是否会影
会阴创伤，包括产科肛门括约肌损伤（obstetric anal sphincter injury, OASI），是阴道分娩的重要不良结局。尽管会阴护理技能是在助产学临床实习期间获得的，但关于学生参与或前注册（preregistration）实践经验阶段是否会影响会阴结局的证据仍然有限。
目的
检验在由受监督的学生助产士被记录为主要接生者（primary accoucheur）的自发性阴道分娩中，会阴结局是否与由注册助产士接生的分娩存在差异；并评估OASI风险是否随学生前注册经验阶段而变化。
方法
本回顾性队列研究纳入澳大利亚新南威尔士州3家公立医院2018—2024年间足月、单胎、头位的自发性阴道分娩。队列A包括所有符合条件且由注册助产士或学生助产士接生的分娩（n＝34,235）。队列B包括30例学生参与接生分娩记录可被完整确定的研究生阶段学生助产士相关分娩（n＝3930），并按≤10例、11–20例和21–30例分组。采用稳健方差估计的修正Poisson回归（modified Poisson regression）估计OASI的风险比（risk ratio, RR）。
结果
在队列A中，学生助产士参与与OASI无独立相关性（调整后风险比aRR 1.07，95%置信区间（confidence interval, CI）0.93–1.22）。在队列B中，经验分组在总体调整模型中与OASI风险无显著相关性。然而，与≤10例分娩组相比，21–30例分娩组显示出更高的调整后OASI风险（aRR 1.61，95% CI 1.02–2.55），而11–20例分娩组未观察到差异。
结论
学生助产士参与与OASI风险无相关性。最高经验组中观察到的轻度风险增加值得进一步研究。与累积分娩暴露相比，会阴结局更多受到母体因素和产时因素的影响。
该文发表于《Women and Birth》。研究聚焦阴道分娩中会阴结局，尤其是产科肛门括约肌损伤（obstetric anal sphincter injury, OASI）这一临床上较为严重的不良结局。会阴创伤是阴道分娩后的常见并发症，可由轻度裂伤延伸至三度、四度会阴裂伤，并可能造成长期会阴疼痛、性交痛、肛门失禁及心理困扰。既往研究已较清楚地表明，会阴结局受到产妇经产史、胎儿体重、母体年龄、产时处理方式等多因素共同影响，但不同医院、不同临床人员之间仍存在差异，提示除病例构成之外，照护实施方式本身也可能影响结局。助产士在分娩过程中承担会阴保护、支持沟通与产时决策等核心职责，因此其经验、技巧与临床判断可能与会阴损伤发生有关。
然而，助产士能力并非在进入临床时即完全具备，而是在前注册培训阶段通过持续、受监督的临床暴露逐步形成。澳大利亚助产教育要求学生在注册前至少以主要接生者身份参与30例分娩，但这一“30例分娩”门槛更多是教育与行业共识下的训练里程碑，而非经临床结局验证的胜任力阈值。既往关于学生参与分娩照护安全性的研究，多关注母婴总体结局，较少专门分析会阴创伤，尤其缺乏对学生在不同训练阶段是否影响OASI风险的分层研究。基于这一证据空白，研究人员开展本研究，以真实世界临床监督环境中的大样本资料，比较学生助产士与注册助产士接生时的会阴结局，并进一步考察学生在完成30例分娩要求过程中的不同阶段，OASI风险是否变化。
研究人员采用回顾性队列设计，基于澳大利亚新南威尔士州一个大型都市卫生区内3家公立医院2018年1月1日至2024年12月31日的电子产科信息系统（eMaternity）常规数据，纳入足月、单胎、头位、自发性阴道分娩病例。队列A用于比较学生助产士与注册助产士作为主要接生者时的会阴结局差异；队列B为队列A的子集，仅纳入研究生阶段前注册学生助产士且其连续30例学生参与接生分娩均可完整识别者，并按≤10例、11–20例、21–30例分层。主要统计方法为采用稳健标准误的修正Poisson回归，以估计OASI风险比（RR），并分步校正母体、新生儿、产时及服务层面混杂因素；同时进行敏感性分析以检验模型稳健性。
研究结果部分可概括如下。
Cohort A
研究共纳入34,235例足月、头位、单胎自发性阴道分娩，其中24,273例由注册助产士接生，9962例由学生助产士在注册助产士监督下接生。两组在多项人口学与临床变量上存在统计学差异，但若干核心基线特征差异幅度较小，例如经产次分布几乎一致，新生儿性别、出生体重分类及5分钟Apgar评分差异不明显。相比注册助产士组，学生助产士组中硬膜外镇痛、Syntocinon宫缩素输注、仰卧/半仰卧分娩体位以及主动屏气时间较长者比例更高，而水中分娩比例更低。这提示学生参与的病例在产时照护情境方面存在一定差异，因此需要进行多变量校正。
Perineal outcomes by accoucheur groups (Cohort A)
粗略分析显示，不同医院的OASI发生率存在差异，范围为1.7%至3.0%，且医院之间在病例构成与产时处理上亦不同，因此医院因素被纳入调整模型。学生助产士组与注册助产士组的粗OASI发生率相近，分别为2.9%与2.7%。尽管未经调整时总体会阴结局分布存在差异，但由于两组母体和产时特征不同，单纯粗率比较解释力有限。
Multivariable analysis: accoucheur group and perineal trauma (Cohort A)
在34,203例完整病例的多变量分析中，接生者类型与OASI、会阴切开（episiotomy）或完整会阴（intact perineum）均无独立相关性。未经调整时，完整会阴的发生概率在两组间存在轻微差别，但在校正母体、新生儿及进一步校正产时照护因素后，该差异消失。研究提示，真正与会阴结局独立相关的是若干已知临床因素：经产次影响最强，初产妇OASI和会阴切开风险最高；出生体重增加、母体年龄增大与OASI风险升高有关；出生国家/地区也与结局相关，东南亚及其他亚洲出生妇女风险高于澳大利亚出生妇女。产时因素中，硬膜外镇痛与较低OASI风险、较高会阴切开率相关；分娩体位与会阴切开有关，但在校正后与OASI无明确独立关联。整体上，会阴结局差异主要由母体、新生儿、产时及服务层面因素解释，而非由接生者是学生还是注册助产士所决定。
Cohort characteristics by experience group (Cohort B)
队列B共纳入3930例分娩，均由研究生阶段学生助产士接生，且其30例训练暴露可被完整追踪。各经验分组的大部分母体特征相似，但经产次分布存在差异，21–30例组中初产妇比例高于≤10例组。肩难产处理动作（shoulder manoeuvres）使用频率和产前就诊次数在组间亦有差异，但总体幅度有限，医院分布则相似。
Perineal outcomes across experience groups (Cohort B)
不同经验组之间会阴结局有一定波动，但未呈现随经验递增而稳定改善或恶化的线性模式。粗OASI发生率从≤10例组的2.1%升至21–30例组的3.5%；21–30例组一度裂伤比例较高，而11–20例组会阴切开比例最高。完整会阴、二度裂伤、会阴切开及其他创伤在各组间总体相对稳定。所有会阴结局总体分布的组间差异未达到统计学显著性。
Learning-curve analysis: adjusted risk of OASI (Cohort B)
以≤10例组为参照，修正Poisson回归显示，经验分类在总体模型中的关联未达统计学显著性（Type III Wald检验p＝0.08）。11–20例组与参照组相比OASI风险无显著差异；21–30例组则显示较高的调整后OASI风险（aRR 1.61，95% CI 1.02–2.55）。但研究人员明确指出，该结果应谨慎解释，因为总体检验不显著、事件数较少、置信区间仅边缘性排除1.0，且不存在各阶段风险逐级上升的一致梯度。因此，数据不足以支持“累积分娩次数增加会直接提高或降低OASI风险”的简单推论。进一步分析还显示，经产次、出生体重、母体年龄以及出生国家/地区与OASI持续独立相关，而BMI在调整后与OASI无关；硬膜外镇痛与较低调整后OASI风险相关，分娩体位和肩难产处理动作则未显示独立关联。换言之，在纳入混杂因素后，学生经验阶段本身并不是OASI风险的明确决定因素。
Sensitivity analyses
敏感性分析中，研究人员采用不同分娩体位分组方式、将出生体重按分类变量而非连续变量建模，以及限制于研究生学生助产士的模型，结果均与主分析一致，支持主要结论的稳健性。
讨论部分指出，本研究在大型公立产科队列中未发现学生助产士参与分娩或训练阶段与会阴损伤风险存在独立关联。会阴结局更主要受既有临床决定因素驱动，尤其是经产次、出生体重、母体年龄和出生国家/地区。对于21–30例组中观察到的OASI风险轻度上升，研究人员认为，可能与常规数据库无法捕捉的未测量因素有关，如病例复杂程度、监督方式、学生自主性或临床分配差异，也可能仅是小样本事件数下的偶然发现，因此不能据此推断因果关系。研究同时强调，以分娩次数衡量的“经验”本质上反映的是暴露量，而非技术熟练度、临床胜任力、自主程度或监督强度，故不应将训练数量门槛直接等同于安全能力阈值。
文章也总结了研究优势与局限。优势包括样本量大、可将接生者信息与详细会阴结局相链接，并聚焦OASI这一虽相对少见但临床意义重大的结局。局限则包括依赖常规收集数据，无法直接评估监督、自主性及具体会阴保护技术；OASI事件总数较少，限制了估计精度；队列B仅纳入研究生阶段学生助产士，可能不同于直入式培养路径；仅保留30例分娩均可完整识别者也可能引入选择偏倚；此外仍不能排除残余混杂，且对产时变量的调整可能部分覆盖经验影响结局的中间路径。
研究结论部分可译为：在这一大型回顾性队列中，在控制母体、产时及服务层面因素后，学生助产士参与自发性阴道分娩与包括OASI在内的会阴结局差异不存在独立相关性。学生经验分组与OASI风险之间也未观察到一致或具有统计学显著性的总体关联。在本研究场景下既有的监督与服务结构中，这些结果提示，学生参与产时照护在群体水平上并未与可测量的会阴损伤风险差异相关。然而，分娩次数仅能部分代表临床胜任力，因此，未发现关联并不意味着仅靠经验数量阈值即可保证安全。未来仍需纳入对监督、自主性及产时技术的直接测量，以更好理解会阴护理胜任力的发展过程，以及教育结构如何与临床结局发生相互作用。
