《World Neurosurgery: X》：Umbrella review of middle meningeal artery embolization and surgery outcomes in chronic subdural hematoma
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脑膜中动脉栓塞术(middle meningeal artery embolization, MMAE)已被研究作为慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma, cSDH)常规手术的微创替代或辅助手段。本伞形综述(umbrella re
脑膜中动脉栓塞术(middle meningeal artery embolization, MMAE)已被研究作为慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma, cSDH)常规手术的微创替代或辅助手段。本伞形综述(umbrella review)旨在综合并批判性评价已发表的比较栓塞术与手术的系统评价(systematic review)和荟萃分析(meta-analysis)，重点评估方法学质量(methodological quality)、结果一致性(consistency of findings)、原始研究重叠(overlap of primary studies)以及伞形水平GRADE(Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation)信息确定性判断(umbrella-level GRADE-informed certainty judgments)。按照PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses 2020)和Joanna Briggs Institute对伞形综述的指南，研究人员检索了PubMed、Scopus、Web of Science和Cochrane Database of Systematic Reviews中2015年1月1日至2025年7月15日期间发表的英文合格综述，并筛选了纳入综述的参考文献列表。方法学质量使用AMSTAR 2 (A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews 2)进行评估，应用伞形水平GRADE信息确定性判断，并采用校正覆盖面积法(corrected covered area method, CCA)量化原始研究重叠。共纳入23项系统评价，包含108篇独特的原始研究。总体而言，MMAE通常与比手术或常规管理更低的复发率和再手术率相关，但这些发现受到综述重叠、异质性(heterogeneity)、混合原始研究设计以及可变方法学质量的限制。各治疗策略的功能结局(functional outcome)和并发症发生率大致相似，而死亡率和住院时间的证据仍不太确定。最一致的综述级证据表明栓塞术与较低的复发率和再手术率相关。这些发现提示MMAE可能与特定终点的有利结局相关，但证据仍不足以确立其在临床领域的确定性优势。需要进一步的高质量前瞻性研究。
1. Introduction
慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma, cSDH)是最常见的神经外科疾病之一，尤其在老年人、合并症患者或抗凝药物使用者中高发。其发病率在全球范围内上升，原因是人口老龄化、抗血栓药物使用增加以及神经影像学可及性提高。该疾病常导致显著的神经功能损害、功能状态受损，若不治疗则可能致命。常规手术清除（如钻孔引流术、锥颅引流术或开颅术）仍是标准治疗，但复发率较高，再手术率也相当高，导致住院时间延长、医疗成本增加，并在虚弱或老年患者中增加围手术期风险。这些局限性促使研究人员探索替代或辅助治疗手段，以降低复发并减少手术并发症。脑膜中动脉栓塞术(middle meningeal artery embolization, MMAE)已成为一种有前景的微创选择，通过靶向血肿膜的血管供应，旨在中断膜新生血管形成、渗出和血肿复发的病理循环。最初作为手术辅助手段，MMAE越来越多地被用作主要干预措施，早期研究提示其可能与降低复发率和再手术率相关，并在不适合手术的患者中具有潜在作用。近年来，多项系统评价和荟萃分析比较了MMAE与传统手术，通常报告有利结果，但这些综述在预定结局、方法学质量、范围、患者选择标准和结局定义上差异显著，导致结论异质性。此外，综述间原始研究重叠可能引入冗余和偏倚。
2. Objectives
本伞形综述旨在系统评价并综合现有系统评价和荟萃分析中比较MMAE与手术干预治疗cSDH的证据。评估纳入综述的方法学质量，以诠释综述级证据，并识别需要进一步研究的领域。
3. Methods
3.1. Protocol and registration
本伞形综述按照PRISMA 2020和Joanna Briggs Institute的综述指南进行。方案前瞻性注册于PROSPERO (CRD420251043137)作为系统评价记录。在综述实施过程中，初步范围界定显示可用证据以重叠的系统评价和荟萃分析为主，因此项目变更为综述级证据的伞形综述。注册后修订包括使用伞形水平GRADE信息确定性判断、仅限英文综述、搜索日期限制为2015年1月1日至2025年7月15日、更窄的最终搜索策略和补充识别方法，以及综合比预指定更广泛的临床相关结局。
3.2. Eligibility criteria
本伞形综述仅纳入英文全文、同行评审的系统评价和荟萃分析，涉及人类参与者。目标人群为诊断为cSDH的成年患者，不论病因（创伤性、自发性或医源性）。干预措施为MMAE，无论是作为主要治疗还是手术清除的辅助手段。对照包括传统手术（如钻孔引流术或开颅术）以及保守治疗（如适用）。由于结局报告因综述而异，最终综合保留了所有合格综述报告的临床相关比较结局。
3.3. Search strategy
最终文献检索在PubMed、Scopus、Web of Science和Cochrane Database of Systematic Reviews中进行，限于2015年1月1日至2025年7月15日发表的英文系统评价和荟萃分析。此外，筛选了纳入综述的参考文献列表。原始PROSPERO记录中描述的灰色文献和会议论文搜索未进行；补充识别仅限于逆向参考文献列表筛选，未进行前向引文追踪。
3.4. Study selection and data extraction process
研究筛选和数据提取由两名独立评审员分两阶段进行。通过Covidence初筛标题和摘要，分歧通过讨论或第三方解决。数据提取限于综述级特征、纳入标准、原始研究计数、结局定义、荟萃分析合并估计值，以及与偏倚风险、伞形水平GRADE信息确定性判断和重叠相关的方法。每篇纳入综述由两名评审员独立使用AMSTAR 2检查表进行评估，分歧通过讨论或咨询第三方解决。由于本伞形综述综合综述级证据而非直接重新评估原始研究，未进行正式的新GRADE评估，而是通过考虑纳入综述的方法学质量、结果一致性、估计精度、原始研究重叠和结局定义报告局限性，应用伞形水平GRADE信息确定性判断。
3.5. Data synthesis strategy
鉴于纳入综述在人群、干预、对照、结局定义和分析方法上的异质性，主要综合采用叙述性、基于结局的方法。对每个结局，优先考虑方法学最稳健且最新的系统评价，结合AMSTAR 2置信度、报告异质性、原始研究重叠和伞形水平GRADE确定性判断进行诠释。未生成新的合并效应估计值；仅使用森林图显示从纳入综述中提取的选择性综述级比较效应估计值和95%置信区间，作为描述性支持。
4. Results
4.1. General findings
纳入23项综述，其中大多数包含定量荟萃分析，少数仅提供描述性综合。综述特征和AMSTAR 2评估总结于表1。大多数综述为定量，Gillespie等人(2025)的综述因纳入随机对照试验并报告GRADE和偏倚风险评估而值得注意。在23项综述中，共识别出108篇独特原始研究。校正覆盖面积(corrected covered area, CCA)为8.5%，表明中度重叠。重叠在早期广泛综述中最大，而一些较新综述贡献了更独特的证据基础。
4.2. Findings-per-outcome
结局特异性综述级发现包括效应估计值、一致性/异质性信息和伞形水平GRADE确定性判断，总结于表2。选择性的比较综述级估计值描述性显示于图3。
4.3. Neurologic deterioration
神经功能恶化在各综述中报告不一致，结局定义不完全统一。一项综述报告MMAE风险较低，而另一项发现无明确差异。由于方向不一致且不精确，整体证据应谨慎诠释，伞形水平GRADE确定性判断为有限，无法做出确定性比较结论。
4.4. Morbidity
发病率定义各综述间差异较大，包括操作相关和医学并发症。一项综述报告MMAE与对照之间无明确差异(RR 0.76, 95% CI 0.23至2.57)，但估计不精确且基于有限数据。其他综述仅提供描述性总结。整体上，发病率证据因定义不一致、不精确和比较数据有限而仍不确定。
4.5. Length of stay (LoS)
住院时间在多项综述中有报告，但发现不一致。一些综述提示栓塞术住院时间略短，而其他则提示更长或无明确差异。解释受限于实质性异质性、护理路径差异和有限的伞形水平GRADE确定性判断，因此无法得出关于住院时间的明确结论。
4.6. Hematoma size decrease
血肿体积减小使用异质性指标评估，包括百分比减少、体积变化和厚度变化。尽管几项综述报告了MMAE后的数值改善，但各指标不可直接比较，且伞形水平GRADE确定性判断差异较大。由于结局定义和报告指标差异显著，这些发现以叙述性方式综合，未做出明确比较结论。
4.7. Radiological resolution
放射学消退在多项综述中有报告，但定义从完全清除到接近完全消退不等。报告率差异较大，且进行荟萃分析的综述中异质性显著。一些比较估计值有利于MMAE，但伞形水平GRADE确定性判断因定义不一致、异质性和不完整的偏倚评估而受限。总体而言，放射学结局可能提示MMAE的潜在获益，但证据不足以做出明确结论。
4.8. Surgical rescue
手术挽救（定义为初始MMAE后需再次手术清除）在有限数量的综述中报告。一些荟萃分析提示MMAE组挽救手术更少，但各综述报告不完整，且贡献综述的伞形水平GRADE确定性判断从有限到中等。这些发现提示性而非确定性。
4.9. Functional outcomes: 90-day mRS ≤2, mRS ≤3, and disability
功能结局在多项综述中报告，最常见为90天mRS阈值。比较估计值普遍接近零，未显示MMAE与对照策略之间功能独立的明确差异。更广泛残疾结局的证据有限且不精确。总体而言，当前综述级证据未显示治疗策略间功能结局的明确差异，尽管伞形水平GRADE确定性判断因终点而异。
4.10. Mortality
死亡率发现在一些综述中方向性有利于MMAE，但大多数估计值不精确且事件数有限。各综述中，死亡率未显示出足够一致或精确的优势以支持确定性比较结论。总体伞形水平GRADE确定性判断仍有限，主要由于不精确和低事件数。
4.11. Technical success
MMAE的技术成功率普遍报告较高。然而，报告标准、分母和评估方法不完全一致，一些综述缺乏正式偏倚评估。因此，技术可行性总体有利，但伞形水平GRADE确定性判断因报告质量可变而仍有限。
4.12. Complications
各综述中，栓塞术和对照治疗的并发症发生率普遍较低。大多数综述未显示明确的组间差异，但并发症定义和确定方法各异。综合来看，证据提示安全性大致相当，但伞形水平GRADE确定性判断因结局定义和综述质量而异。
4.13. Recurrence, progression, and reoperation
复发率和再手术率是各综述中最一致报告的结局。大多数荟萃分析报告MMAE与比手术或常规管理更低的复发率和再手术率相关，且方向性比其他结局更一致。然而，这些关联应谨慎解释，因为证据来自重叠的综述、混合原始研究设计、可变的对照定义以及不同方法学质量的综述。相比之下，疾病进展的证据仍稀疏且不精确，无法进行明确比较结论。
5. Discussion
5.1. Overall findings
本伞形综述通过总结23项系统评价和荟萃分析的多项临床结局，并纳入AMSTAR 2评估、伞形水平GRADE确定性判断和重叠评估，扩展了先前二次综合的范围。对于死亡率和并发症，现有综述级证据表明MMAE的安全性大致与常规管理相当，但任何比较优势仍不确定。放射学和功能结局在本综述中比先前伞形综合处理得更广泛，但结论仍受限于定义异质性、报告可变性和原始研究重叠。与Jagtiani等人(2024)不同，本综述发现复发率和再手术率的综述级关联方向更一致，但应谨慎解释。总体而言，综述级证据提示MMAE与较低的复发率和再手术率相关，而并发症发现与常规手术大致相当。对于死亡率、功能结局、放射学结局、发病率和住院时间，结论受限于异质性、重叠、可变结局定义、不精确性以及非随机原始证据的主导地位。
5.2. Strengths
本伞形综述的关键优势在于其扩展的证据范围，纳入23项系统评价和荟萃分析，评估了更广泛的临床结局，包括功能、放射学、围手术期和安全领域。还纳入了AMSTAR 2评估、原始研究重叠评估和伞形水平GRADE确定性判断，以诠释综述级证据的可靠性和一致性。这些特征提供了更精细的二次证据综合，但结论仍受限于原始研究重叠、异质性、不精确性和方法学局限性。
5.3. Limitations
两个综述共同的局限性包括：高原始研究重叠导致某些数据集影响膨胀；随访时间短和长期终点报告不足（尤其是疾病进展）；发病率报告不一致；常规手术研究常遗漏某些并发症，而MMAE研究更窄地关注栓塞特异性风险；“常规管理”的操作定义差异；选择偏倚（因回顾性研究为主）；影像学方案和放射学结局定义差异；随访时间短；操作者经验、栓塞剂选择、血管解剖和操作技术报告不一致。此外，缺乏个体患者数据阻止了亚组分析。最终综述与原始注册方案存在多处差异，包括方法变更、搜索策略调整和结局扩展，这些已在PROSPERO中记录。
6. Conclusion
本伞形综述提供了比较MMAE与手术或常规治疗cSDH的综述级证据的广泛综合。最一致的发现是栓塞术与较低的复发率和再手术率相关。对于功能结局、死亡率、并发症、疾病进展、发病率和住院时间，证据因异质性、综述重叠、报告不一致、不精确性和混合研究设计而仍不确定。MMAE可能为特定患者提供微创选择，但当前综述级证据未确立其在临床相关结局上的确定性优势。需要进一步的高质量前瞻性研究，采用标准化结局定义和更长随访。
